窄帶光電子喉鏡下咽喉部疾病聲嘶患者診治研究進(jìn)展

邵強(qiáng)

【摘要】目的 通過收集相關(guān)電子內(nèi)鏡技術(shù)的文獻(xiàn)資料，說明電子喉鏡技術(shù)在喉咽部白光和窄帶成像（Narrow Band Imaging NBI）聯(lián)合放大內(nèi)鏡下顯示在咽喉部疾病聲嘶病變患者診治中研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 通過廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料對(duì)喉咽部病變病人進(jìn)行NBI模式聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查，進(jìn)一步了解和總結(jié)整理電子喉鏡NBI模式技術(shù)下咽喉部疾病聲嘶患者的診治特點(diǎn)。結(jié)果 NBI內(nèi)鏡通過識(shí)別黏膜表面微細(xì)血管的形態(tài)變化提高內(nèi)鏡在咽喉部疾病聲嘶病變患者早期診斷中的作用，有利于咽喉部聲嘶患者（尤其NBI模式下可疑癌變）的早期診斷和治療。結(jié)論 電子喉鏡NBI模式技術(shù)下的臨床應(yīng)用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對(duì)咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防，即“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及預(yù)后”有其特殊臨床應(yīng)用價(jià)值及意義。

【關(guān)鍵詞】窄帶成像；聲嘶良性病變；內(nèi)鏡檢查；早期診斷

【中圖分類號(hào)】R76 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.25..03

聲音嘶啞是簡(jiǎn)稱聲嘶，是喉部（特別是聲帶）病變的主要癥狀，多由喉部病變所致，也可因全身性疾病所引起，是指發(fā)音時(shí)失去了正常音感狀態(tài)，而出現(xiàn)的人為感官下的異常聽覺效果。聲嘶是耳鼻咽喉科最常見的臨床癥狀，其致病因素可由喉內(nèi)或喉外病變引發(fā)。

聲嘶的喉內(nèi)病因常見于聲帶炎癥（如急、慢性喉炎）、喉的特異性炎癥（如結(jié)核等）、喉外傷、喉的增生性病變（如聲帶息肉、小結(jié)、囊腫及喉室囊腫和喉的良、惡性腫瘤病變）、聲帶神經(jīng)性麻痹等。喉外病變常見于：甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷、縱隔、肺部腫瘤手術(shù)后并發(fā)癥；顱腦血管及腫瘤性相關(guān)疾病、外傷及手術(shù)后腦部后遺癥等，上述疾病均可引起并導(dǎo)致中聲帶運(yùn)動(dòng)和功能的異常而出現(xiàn)聲音的嘶啞或失聲。全身病變所致的原因如內(nèi)分泌功能障礙、激素過量；精神性因素如癔病，也可引起聲音嘶啞或失聲。

伴隨人們現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式的發(fā)展，生活環(huán)境和工作壓力的日益增加，咽喉部疾病的發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)。與之伴隨電子及科學(xué)技術(shù)的不斷更新?lián)Q代，新的內(nèi)鏡技術(shù)不斷應(yīng)運(yùn)而生，并將其實(shí)用性及可操作性變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，并廣泛的被臨床耳鼻咽喉科醫(yī)生所采用，給與本科相關(guān)的聲帶病變的診斷和治療帶來了新的應(yīng)用前景[1]，電子喉鏡應(yīng)運(yùn)而生，日加成熟。

電子喉鏡的產(chǎn)生和演變是科研及臨床醫(yī)生智慧的體現(xiàn)，它是在集臨床診療操作中第一代硬管鏡及二代光導(dǎo)纖維喉鏡逐步改善更新、換代后的第三代纖內(nèi)鏡，此項(xiàng)診治技術(shù)在功能性或器質(zhì)性病變的耳鼻咽喉相關(guān)疾病的診治過程中的應(yīng)用很廣泛[2]。該檢查項(xiàng)目是臨床耳鼻咽喉科醫(yī)生對(duì)相關(guān)解剖性疾病所借助的一種新型的的診治工具，它可對(duì)需臨床診療中患者的鼻腔、鼻咽部、喉部及外耳道等進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和影像監(jiān)測(cè)，該技術(shù)的工作原理是采用先進(jìn)的信息處理技術(shù)并借助高亮度的光導(dǎo)鏡，通過視頻系統(tǒng)將采集到的信息轉(zhuǎn)入計(jì)算機(jī)，通過電腦數(shù)據(jù)處理可以將每次患者檢查的疾病相關(guān)情況備份存檔，計(jì)算機(jī)可以對(duì)正常及異常圖像進(jìn)行分析處理、保存，因此電子喉鏡下正常解剖及異常病變結(jié)構(gòu)顯示十分清晰，定位十分準(zhǔn)確，有利于臨床病情變化的觀察和臨床資料的積累[3]。在耳鼻咽喉常見及多發(fā)疾病尤其是聲嘶患者的診治中有其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

電子喉鏡尤其是其內(nèi)含的NBI模式下，目前采用了先進(jìn)的光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換技術(shù)，能在臨床檢查操作中提供給患者及檢查醫(yī)師清晰圖片，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無需對(duì)焦，NBI模式切換靈活、微小病變結(jié)構(gòu)顯示更易觀察等特點(diǎn)。纖維喉鏡本身纖小、操作輕便、靈活，具有人性化的設(shè)計(jì)，可以其最微小距離的接近咽喉腔病變部位，對(duì)咽喉部、呼吸道微小的結(jié)構(gòu)及功能性病變定位準(zhǔn)確，活檢可行性大幅度提高，實(shí)現(xiàn)臨床耳鼻喉科醫(yī)師的快速診療、減少誤診率。無論檢查或者治療，都會(huì)給患者帶來無刺激、反應(yīng)輕、無痛苦的感覺。根據(jù)纖維喉鏡自身鏡體纖小、操作輕便、靈活，人性化的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，其涉及的診療操作范圍包括鼻部腔隙性結(jié)構(gòu)（鼻腔、鼻咽部）、口部腔隙性結(jié)構(gòu)（口咽部、下咽部、喉部）等，特殊狀況下細(xì)支氣管鏡的診治范圍甚至可達(dá)氣管及主、支段支氣管等部位，充分觀察治療病變部位，實(shí)現(xiàn)診治一體化，充分詳盡的為鏡像直觀、可視模式下咽喉部腫物異常范圍的確定提供分界依據(jù)。

纖維喉鏡借助NBI鏡檢模式下功能可對(duì)門、急診患者出現(xiàn)早期臨床征象的常見及多發(fā)病變（如喉部腫物、炎癥、異物）等做出快速、明確診斷。由于電子喉鏡能在臨床檢查操作中提供給患者及檢查醫(yī)師清晰圖片，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無需對(duì)焦，微小病變結(jié)構(gòu)顯示更易觀察，加之鏡體纖小、操作輕便、靈活，具有人性化等的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，從而使其更具臨床實(shí)用性，更容易被絕大多數(shù)患者接受和認(rèn)可，同時(shí)也有其一定局限性，避免不了一些檢查中患者麻醉劑過敏等不良事件的發(fā)生的可能性。能夠?qū)ρ屎聿考膊?，尤其是聲帶良惡性病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療提供可靠依據(jù)。

根據(jù)聲帶病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)及病理學(xué)類型，聲帶病變大體可以分為如下幾類：聲帶良性病變、癌前病變、喉癌。

聲帶良性病變常見：聲帶息肉、小結(jié)、任克氏水腫及聲帶囊腫等。聲帶息肉，即臨床醫(yī)師定性的喉息肉是臨床耳鼻喉咽科頭頸外科中的常見病、多發(fā)病。有關(guān)文章及學(xué)者研究此疾病致病因素多與長(zhǎng)期不正確、過度用聲等主要因素有關(guān)，部分統(tǒng)計(jì)調(diào)查分析顯示還與疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素如吸煙等關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)上呼吸道感染、接觸刺激性致病因子、內(nèi)分泌功能奈亂以及近年來逐漸受到重視的喉咽反流等也可導(dǎo)致聲帶息肉[4]。其主要臨床癥狀及體征為典型的不同程度的聲嘶、發(fā)聲易疲勞、咽部異物感，輕者間歇性嗓音改變，嚴(yán)重者持續(xù)性聲嘶，甚至失聲[5]。

臨床中喉癌前病變（precancerous laryngeal lesions）是指發(fā)生于喉上皮的一種增生性病變中的特殊類型，是指具有一定惡變率，且具有惡變潛能及傾向的咽喉部疾病。其主要見于喉角化癥（如喉黏膜白斑、上皮內(nèi)瘤變）、成人型慢性肥厚型喉炎等，其癌變率一般在3%～10%[6]左右。伴隨與日俱增的高癌變率，與之相對(duì)應(yīng)的癌前病變的研究逐漸成為臨床醫(yī)生及科研學(xué)者的熱門話題。研究表明：早期診斷并加之積極有效的干預(yù)治療是減緩乃至阻止其腫瘤惡變的主要手段。例如臨床常見的癌前期病變之一的聲帶白斑，其致病因素包括局部性慢性刺激所致聲帶黏膜上皮片狀角化增生的病變，其發(fā)病主要與吸煙與否、用聲是否得當(dāng)、慢性炎癥刺激及維生素A缺乏有關(guān)，故可對(duì)患者的生活習(xí)慣（如戒煙）、合適的發(fā)音學(xué)練習(xí)、補(bǔ)充外源性維生素等前期措施給予干預(yù)，做到疾病的二級(jí)預(yù)防，也許會(huì)有良好效果。endprint

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占頭頸部腫瘤的13.9%，占全身惡性腫瘤2.1%[7]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，即疾病二級(jí)預(yù)防中的“三早原則”對(duì)保留患者發(fā)音功能，改善術(shù)后生活質(zhì)量及根治性、有效性治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。早期喉癌常無明顯或典型臨床癥狀或體征，常不能引起患者本人及患病家屬的高度重視，根據(jù)臨床工作門診就診患者中，絕度部分因其疾病嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及發(fā)音嚴(yán)重受阻甚至出現(xiàn)失聲狀態(tài)后才就診，經(jīng)病理活檢或手術(shù)確診已是中、晚期，而此時(shí)手術(shù)及對(duì)癥治療不僅常會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，還對(duì)此疾病的治愈率、生存率產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

如何及早的發(fā)現(xiàn)和診斷上述疾病，曾長(zhǎng)期困擾著耳鼻喉科醫(yī)生，伴隨內(nèi)鏡成像技術(shù)的不斷發(fā)展，目前NBI模式下內(nèi)鏡成像檢查技術(shù)被大多數(shù)臨床操作者診療及學(xué)者公認(rèn)可，是目前治癌前病變及早期咽喉部惡性腫瘤的高效、簡(jiǎn)潔、無創(chuàng)的最佳方式。早期癌變及癌前期病變，傳統(tǒng)喉鏡普通白光模式下鏡檢存在微小病變不能及早發(fā)現(xiàn)等弊端，白光模式下往往不能更好、準(zhǔn)確定位，不能有效顯示粘膜表面細(xì)微形態(tài)及組織學(xué)變化，同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際操作，對(duì)于年資、經(jīng)驗(yàn)少的耳鼻喉科醫(yī)師來說，其疾病的臨床漏診率明顯提高，嚴(yán)重影響疾病病理確診率。

窄帶成像 （narrow band imaging，NBI）是近年發(fā)展起來的一種新的鏡檢模式下內(nèi)鏡成像技術(shù)，其主要臨床優(yōu)勢(shì)在于能更好地眼于病變黏膜表面及黏膜表面微血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)的觀察，從而能將傳統(tǒng)白光鏡檢下不能或疑似病灶加以確診，為實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)異常病灶、精確引導(dǎo)活檢，改善預(yù)后質(zhì)量、提高病理檢出率提供了一種新的途徑[8]。伴隨著NBI模式下內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改善和發(fā)展，NBI鏡檢技術(shù)已作為一種新型的高清成像鏡檢診療技術(shù)，并在多個(gè)需要內(nèi)鏡檢查的科室中開展，廣泛應(yīng)用于、服務(wù)于臨床，不僅優(yōu)化了疾病的診療流程，更加給予患者人性化、科技化享受，最重要的為臨床醫(yī)師的診療操作實(shí)現(xiàn)診治一體，使內(nèi)鏡的最大應(yīng)用價(jià)值得以體現(xiàn)，例如當(dāng)前臨床醫(yī)師應(yīng)用此技術(shù)觀察鼻咽部惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜早期癌、Barrett食管黏膜、消化道黏膜早期癌變、腸息肉等[9-12].

窄帶光成像（narrow-band imaging NBI）技術(shù)是基于在傳統(tǒng)內(nèi)鏡演變上，將普通白色光通過過濾從而成窄帶的藍(lán)、綠光，使其在黏膜表層的毛細(xì)血管及其他組織學(xué)形態(tài)顯示得更加清楚的濾鏡技術(shù)[12]。其發(fā)展歷史可追溯至上個(gè)世紀(jì)90年代，它是由日本國立癌中心醫(yī)院和OLYMPUS公司共同開發(fā)，研究于1999年，2001年首次在消化系統(tǒng)疾病的診斷中應(yīng)用，后來為我國學(xué)者所借鑒學(xué)習(xí)，并于2008年引入我國，逐漸更新、演變，逐漸形成現(xiàn)在臨床中醫(yī)師常用的針對(duì)消化、泌尿、呼吸、咽喉部的新型內(nèi)鏡檢查技術(shù)。1971年Folkman的研究表明，所有腫瘤的形成都會(huì)伴有血管增生，這決定了血管研究在腫瘤診斷方面的重要性，從而使NBI模式下的鏡檢技術(shù)對(duì)血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)觀察的優(yōu)越性發(fā)揮到極致。

電子喉鏡下的窄帶成像（narrow band imaging，NBI）其主要臨床優(yōu)勢(shì)在于能更好地眼于病變黏膜表面及黏膜表面微血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)的觀察，從而能將傳統(tǒng)白光鏡檢下不能或疑似病灶加以確診，為實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)異常病灶、精確引導(dǎo)活檢，改善預(yù)后質(zhì)量、為提高病理檢出率提供了一種新的途徑[13]。通過NBI模式成像技術(shù)下對(duì)聲嘶患者之咽喉部黏膜表面結(jié)構(gòu)、形態(tài)的觀察，使黏膜表面的微小病變得以顯示，使內(nèi)鏡的病變檢出率和內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率顯著提高[14]。NBI模式下操作的基本原理是通過光柵過濾，將普通白光內(nèi)鏡中紅、綠、藍(lán)3種光中波長(zhǎng)最長(zhǎng)的紅光去掉，只釋放出兩種波長(zhǎng)的光即其中的415am（藍(lán)光）和540rim（綠光）。此次濾過及變窄處理后的波長(zhǎng)，可將照射光穿透深度限定在一定組織表層，突顯黏膜表層細(xì)微細(xì)解剖、形態(tài)特點(diǎn)。從而使NBI模式下的鏡檢能夠清晰顯示出黏膜表層的微細(xì)血管結(jié)構(gòu)和形態(tài)[15]。鏡檢操作實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、無需對(duì)焦、NBI模式切換靈活、圖文并茂、操作輕便、靈活，無創(chuàng)、具有人性化的設(shè)計(jì)的診治一體。

NBI模式下于早期消化道惡性腫瘤的檢查中應(yīng)用廣泛，腫瘤的演變本身不開血管的滋潤，在組織學(xué)形態(tài)學(xué)上就表現(xiàn)出病變組織表面血管的延伸、擴(kuò)張、扭曲或新生等改變[16]。NBI的優(yōu)勢(shì)在于其特殊光柵濾光功能，使其不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行對(duì)比，提高組織表面細(xì)微構(gòu)造的對(duì)比度，使組織表層的微血管形態(tài)清晰顯示，NBI模式鏡檢技術(shù)的這一特色可以將血管不同染色的形態(tài)進(jìn)行區(qū)別[17]。顯示深綠色光染色的為正常黏膜下血管，棕褐色光染色的則是黏膜下層的次級(jí)血管，上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管拌（intraepithelial papillary capilary loop IPCI）在聲帶正常組織和聲帶良性增生性病變周圍豁膜血管在NBI內(nèi)鏡下可見明顯的界限[18]，利用NBI模式與放大內(nèi)鏡（magnification endoscopy ME）聯(lián)合可顯著增加微小病變的檢出率及診斷精準(zhǔn)，通過對(duì)豁膜表面微血管走行和形態(tài)等判斷病變性質(zhì)。上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管拌（ intraepithelial papillary capillary loop ，IPCL），其生長(zhǎng)及走形多樣化，集斜向、垂直等于一體，似樹枝、網(wǎng)狀交織，根據(jù)NBI模式結(jié)合放大模式下觀察IPCL形態(tài)，分型標(biāo)準(zhǔn)為5型：I型：短且細(xì)；II型：長(zhǎng)、粗且擴(kuò)張；III型：分布密集均勻但末梢分叉、擴(kuò)張；IV型：直徑不規(guī)則，形態(tài)交織、擴(kuò)張；V型：上述4種IPCL形態(tài)均出現(xiàn)，或出現(xiàn)形態(tài)不一，走行紊亂的新生腫瘤血管[18-20]。上述對(duì)喉部結(jié)構(gòu)在NBI模式下病變特點(diǎn)的描述，目前已經(jīng)成為內(nèi)鏡常規(guī)輔助檢查中發(fā)現(xiàn)早期癌變病變的一種有用工具。

電子喉鏡NBI模式技術(shù)下的臨床應(yīng)用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對(duì)咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防，即“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及預(yù)后”有其特殊臨床應(yīng)用價(jià)值及意義。通過將普通內(nèi)鏡鏡檢與NBI模式狀態(tài)下鏡檢，倪曉光等對(duì)臨床中高度懷疑有喉癌或癌前病變的患者122例進(jìn)行對(duì)比檢查，結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡通過對(duì)喉部黏膜表面的IPCL形態(tài)進(jìn)行分析和判斷，對(duì)喉部病變的正確診斷率達(dá)到90.6%，明顯高于普通白光內(nèi)鏡的正確診斷率（75.2%）。NBI內(nèi)鏡對(duì)喉癌診斷的敏感性和特異性分別為93.2%和90.8%，綜上鏡檢及研究結(jié)果充分顯示，NBI模式下的內(nèi)鏡敏感性較普通內(nèi)鏡明顯改善。一旦在各種診療后的病變局部出現(xiàn)棕色斑點(diǎn)，常提示病變殘留或復(fù)發(fā)。在術(shù)后及診療后隨訪中NBI模式下內(nèi)鏡鏡檢也具臨床意義。目前國內(nèi)外己有多家醫(yī)院報(bào)道并將NBI模式下內(nèi)鏡鏡檢用于喉癌的早期診斷與指導(dǎo)取鏡檢活檢行病理檢查等。endprint

NBI作為一種新型的內(nèi)鏡成像技術(shù)，在很多方面彌補(bǔ)了傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡的不足。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡一樣，對(duì)NBI模式下鏡檢影像的分析存在著一定的人為因素的干擾，不同的診治醫(yī)師生對(duì)于同一疾病可能會(huì)作出不同的截然相反的臨床判斷。長(zhǎng)期、規(guī)范性的操作練習(xí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富、積累仍然是不可或缺的，同時(shí)也是提高診療醫(yī)師相對(duì)于傳統(tǒng)內(nèi)鏡下鏡檢的診斷正確率。任何臨床診治工具都是在不斷更新、發(fā)展的，目前NBI模式下的鏡檢技術(shù)在各器官的內(nèi)鏡診治中，目前均尚缺乏統(tǒng)、明確的指南及標(biāo)準(zhǔn)，診治過程中的許多規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)還需進(jìn)一步探討。

電子喉鏡下的窄帶成像技術(shù)在咽喉部疾病尤其是聲嘶患者的診斷和預(yù)防中有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。其內(nèi)鏡下窄帶成像通過識(shí)別粘膜表面微細(xì)血管形態(tài)變化及聯(lián)合活體組織檢查之病理診斷技術(shù)，從而提高對(duì)喉癌--尤其是聲嘶患者聲帶病變?cè)\斷的敏感性和喉部診斷的正確率。進(jìn)而增強(qiáng)內(nèi)鏡--電子喉鏡在喉癌術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及術(shù)后隨訪中的作用。

電子喉鏡NBI模式鏡檢技術(shù)下的臨床應(yīng)用，有利于咽喉部聲嘶患者的早期診斷和治療，尤其是對(duì)咽喉部疾病之聲帶良惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防，即“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療及預(yù)后”有其臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

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本文編輯：吳宏艷endprint