調脂治療在冠心病預防中的研究進展

蘇文堅

【摘要】在實際臨床工作中，大多數情況下都會將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱為冠心病，在該疾病的一級和二級預防過程中，科學合理的調脂干預，可以使心血管疾病的發(fā)病率和病死率水平明顯降低。使用他汀類藥物，使患者的低密度脂蛋白水平降低，仍然是目前臨床對該疾病實施防治的一個首要目標。二級預防者，即患有冠心病或冠心病等位癥的患者，通常情況下都會推薦通過有效方案使低密度脂蛋白水平降低，盡管其具體作用機理目前仍然處于討論階段。臨床對于冠心病進行初級預防，即具有明確的冠心病易患因素的患者，降低低密度脂蛋白水平同樣是非常必要的。本文主要從調脂治療的首要目標、他汀類藥物在二級預防中的作用、在一級預防中的作用、高?；颊呤褂盟☆愃幬锏膶嶋H效果、調脂治療次要指標等幾個方面入手，對調脂治療在冠心病預防中的研究進展情況實施綜述。

【關鍵詞】調脂；冠心??；預防；進展

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.16..02

在全球范圍內，目前心血管疾病依舊為公認的致死重要因素，血脂水平異常升高，從而造成動脈粥樣硬化狀態(tài)的產生，就會最終導致冠心病發(fā)病，使機體對血脂的代謝得到更好的改善，現(xiàn)階段已經成為臨床對心血管疾病實施一級和二級預防的一個非常重要的目標[1-3]。大量的臨床及相關領域所進行的試驗研究結果已經充分表明，對機體的血脂代謝功能紊亂現(xiàn)象進行及時的糾正，可以使動脈粥樣硬化病理學變化的進程明顯減緩，心血管事件的發(fā)生率、病死率顯著降低[4-6]。本文主要從調脂治療的首要目標、他汀類藥物在二級預防中的作用、在一級預防中的作用、高危患者使用他汀類藥物的實際效果、調脂治療次要指標等幾個方面入手，對調脂治療在冠心病預防中的研究進展情況實施綜述。

1 調脂治療的首要目標

在臨床上，降低低密度脂蛋白水平，仍然被認為是目前使心血管疾病危險性降低的首要目標。NCEP治療的基本目標中明確的指出，對于冠心病實施二級預防和一級預防的過程中，都應該通過有效的措施使低密度脂蛋白水平降低。NCEP治療指南中強調，改變患者的生活方式，治療依從性得到提高，可降低心血管疾病發(fā)生的危險性[7，8]。這里所說的改變生活方式，主要指的是對飲食進行調整，合理減肥、科學控制體重，適當的增加運動，保證戒煙限酒。在對血脂紊亂實施藥物干預時，以血脂水平異常類型為依據，飲食干預的方案也應具有相應差異[9]。為了降低低密度脂蛋白水平，在日常飲食中，飽和脂肪酸的攝入量應該盡可能的減少，使其實際的攝入量控制在總能量的7%以下，每天膽固醇的攝入量應該控制在200 mg以下[10]。

2 他汀類藥物在二級預防中的作用

近年來臨床及相關領域所進行的大量實驗研究結果證實，使用他汀類藥物對冠心病實施二級預防，可以使該疾病患者的臨床病死率降低，這些試驗對低密度脂蛋白的理想水平提供了合理性建議[11]。膽固醇水平的高低與心血管疾病的危險性呈明顯直線相關性，曾有研究也證實了越低越好的概括性結論[12]。近年來的研究，針對冠心病高?；颊摺⒐谛牟〉任话Y患者低密度脂蛋白理想水平給出了明確的建議，認為1.8 mmol/L以下屬于較為理想的水平[13]。

截止到目前為止相關領域關于他汀類藥物的臨床試驗為針對心臟保護作用方面的研究，試驗中證實，在二級預防中，積極采用他汀類藥物治療的效果顯著。該研究隨機給予研究對象辛伐他汀，每次40 mg，每天一次，或給予同等劑量標準的安慰劑。經過六年隨訪發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀治療組心血管事件發(fā)生率降低24%?；仡櫺詠喗M分析結果顯示，不管低密度脂蛋白基線水平如何，均存在相似下降率，甚至是在患者的基線水平在2.5 mmol/L以下時，對患者給予他汀類藥物治療，可顯著改善心血管疾病患者的預后效果。在心臟保護方面的研究顯示不管低密度脂蛋白的基線如何，存在冠心病史者，均需采用他汀類藥物實施系統(tǒng)治療[14]。

3 他汀類藥物在一級預防中的作用

在冠心病二級預防過程中，雖然他汀類藥物發(fā)揮了重要作用，在臨床上受到普遍認可，但是，在冠心病一級預防過程中，他汀類藥物的效果還不是十分清楚。NCEPATPⅢ指南中提出，針對存在冠心病高危因素者，需及時應用他汀類藥物展開相應干預[15]。2004年NCEP-ATPⅢ指南的規(guī)定是，對于存在2個或更多危險因素但未確診為冠心病的高危人群，其LDL的理想水平應該是2.5 mmol/L以下[16]。

一項關于使用他汀類藥物實施一級預防的相關研究中，與安慰劑組對比，男性患者每天使用40 mg的普伐他汀，能夠使心血管事件發(fā)生率降低30%以上。除此外，在普伐他汀組，患者病死率水平下降程度>20%。實驗組患者均合并高膽固醇血癥，總膽固醇水平>7 mmol/L以上，LDL水平達到5 mmol/L[17]。

4 高?；颊呤褂盟☆愃幬锏膶嶋H效果

近幾年關于冠心病一級和二級預防的研究中，采用他汀類藥物實施干預時，對高危人群也進行了特別關注。對糖尿病和代謝綜合征疾病的患者實施系統(tǒng)分析的結果表明，盡管其與健康人群的LDL水平相對較為接近，但發(fā)生心血管疾病的可能性卻明顯高出很多[18]。對高危人群實施冠心病一級預防，他汀類藥物所發(fā)揮的作用已經得到廣泛認可。在他汀類藥物冠心病二級預防能力試驗中，糖尿病人群的患病率較非糖尿病人群發(fā)生顯著升高[19]。心臟保護研究結果證實，合并糖尿病的冠心病患者，在采用他汀類藥物實施治療性干預后，患病的可能性在30%左右，而未合并糖尿病者則僅為25%[20]。

5 調脂治療次要指標

對于冠心病的高危人群應該盡可能通過有效的干預，保證LDL水平維持在正常水平，但是依舊存在心血管事件發(fā)生的危險性。LDL水平達標后，若是三酰甘油水平≥5.2 mmol/L，NCEP-ATPⅢ將非高密度脂蛋白作為了冠心病調脂治療的次要指標。引入非高密度脂蛋白這一次要指標的目的主要是能夠專門針對代謝綜合征、肥胖、糖尿病等問題患者，對病情實施預防[22]。endprint

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本文編輯：吳宏艷endprint