公立醫(yī)院人事制度的模式選擇與改革

□ 李建忠

公立醫(yī)院人事制度改革是公立醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)體系改革的重要組成部分。這一改革不僅是針對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題進(jìn)行局部或微觀層面的政治回應(yīng)，更重要的是應(yīng)致力于價(jià)值導(dǎo)向的重新定位和整體制度模式的重新選擇，其制度設(shè)計(jì)必須基于公立醫(yī)院的法律和社會(huì)屬性，并符合改革的總體戰(zhàn)略和公共衛(wèi)生服務(wù)需要。

一、公立醫(yī)院特征及其對(duì)人事管理的要求

符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事制度需要研究和分析公立醫(yī)院本身的性質(zhì)、特點(diǎn)及其對(duì)人事管理的要求。

（一）公立醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般特征

公立醫(yī)院首先是“醫(yī)院”，是提供醫(yī)療、健康服務(wù)的社會(huì)組織，具有醫(yī)院組織的基本特征。世界衛(wèi)生組織指出，醫(yī)院是為人們提供完善的健康服務(wù)，包括醫(yī)療和預(yù)防兩個(gè)方面的服務(wù)型組織。管理學(xué)家彼得·德魯克說(shuō)：“醫(yī)院也許是現(xiàn)代知識(shí)組織中最復(fù)雜的。”

有觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)代化的醫(yī)院體現(xiàn)了資本密集、勞動(dòng)密集、知識(shí)密集、技術(shù)密集的特征。這些特征與醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)生職業(yè)特征具有內(nèi)在一致性，并對(duì)微觀人事管理產(chǎn)生影響。

同時(shí)，醫(yī)院作為社會(huì)組織，承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)職能，具有一般社會(huì)組織所具有經(jīng)濟(jì)性或生產(chǎn)性特征。改革開(kāi)放以來(lái)，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性或生產(chǎn)性特征的重新認(rèn)識(shí)極大地影響了公立醫(yī)院的改革進(jìn)程，也影響了公立醫(yī)院人事制度改革的方向。有觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院與其他事業(yè)單位的最大區(qū)別是，公立醫(yī)院更像企業(yè)，在人事管理上應(yīng)放松政府對(duì)公立醫(yī)院的外部管制，并促進(jìn)其形成內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制。

（二）公立醫(yī)院的特殊屬性

公立醫(yī)院具有一般醫(yī)院組織的基本特征，也有與其他醫(yī)院不同的特殊屬性。這種特殊性來(lái)自公立醫(yī)院的舉辦主體的性質(zhì)、醫(yī)院自身的資產(chǎn)屬性和功能屬性等，從根本上看，主要表現(xiàn)在公共性和公益性兩個(gè)方面。

1.公共性

公共性源于公立醫(yī)院的公立公有性質(zhì)。公立醫(yī)院是國(guó)家或其授權(quán)的組織利用國(guó)有資產(chǎn)舉辦的，具有公立公有的性質(zhì)。公立醫(yī)院資產(chǎn)為全民所有或由國(guó)家代表全民所有，屬于公法主體，這是公立醫(yī)院與民辦醫(yī)院的根本區(qū)別，也是國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行授權(quán)、監(jiān)管或直接管理的基本前提。以美國(guó)紐約市立醫(yī)院為例，《紐約市衛(wèi)生和醫(yī)院公司（法人）法》規(guī)定，該市立醫(yī)院屬于“市政機(jī)構(gòu)”（municipality）、“政治分支”（a political subdivision）和“行政組織”（an administrative body or agency），從職能上說(shuō)，則是一個(gè)公共福利公司（或法人，a public benefit corporation）。公共性要求公立醫(yī)院必須對(duì)國(guó)家和社會(huì)公眾負(fù)責(zé)，并接受嚴(yán)格的監(jiān)管。

2.公益性

公益性是指公立醫(yī)院應(yīng)以服務(wù)社會(huì)公共利益為根本宗旨和首要行為準(zhǔn)則。公共利益即人民群眾的整體性、根本性利益，是不同社會(huì)群體、不同組織的共同利益和需求。公益性是和自利性相對(duì)應(yīng)的，是非自利性的。在理論和法律意義上，公益性或非自利性的核心標(biāo)準(zhǔn)是非營(yíng)利性，公立醫(yī)院不能以營(yíng)利為目的，不以經(jīng)濟(jì)利益或收入為組織目標(biāo)。公益性要求公立醫(yī)院的管理應(yīng)符合公益優(yōu)先的原則，其經(jīng)營(yíng)、服務(wù)收入應(yīng)用于公共醫(yī)療福利。如《紐約市衛(wèi)生和醫(yī)院公司（法人）法》規(guī)定，其市立醫(yī)院是公共福利機(jī)構(gòu)（a public benefit corporation），是非營(yíng)利醫(yī)院（Non-profit hospital），由法律授權(quán)而提供健康和醫(yī)療服務(wù)，在非營(yíng)利的基礎(chǔ)上專門為慈善目的而開(kāi)展活動(dòng)，其任何凈收益或活動(dòng)都不得用于為私人股東或個(gè)人牟利。

特別需要注意的是，公立醫(yī)院的公益性并非指一般醫(yī)療服務(wù)救死扶傷的性質(zhì)或其特殊的社會(huì)功能，也不是指公立醫(yī)院承擔(dān)了某些政府賦予或委托的公共衛(wèi)生服務(wù)事項(xiàng)。一個(gè)私立的營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)也從事救死扶傷服務(wù)，也符合公共利益，但這是所有正當(dāng)社會(huì)服務(wù)都具有的特點(diǎn)，如生產(chǎn)衣服，可滿足社會(huì)需求，符合公共利益，但不意味著其具有公益性；公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，作為政府委托或購(gòu)買服務(wù)，也可以交給其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)，因此，不能成為公立醫(yī)院公益性的標(biāo)志。

公立醫(yī)院的公益性根本上源于其自身的公立公有屬性或公共性，即國(guó)家設(shè)置公立公有機(jī)構(gòu)的目的就在于服務(wù)公共利益，也只有服務(wù)公共利益而非與民爭(zhēng)利，這種國(guó)家行為才是正當(dāng)?shù)摹?/p>

公立醫(yī)院作為醫(yī)院組織具有組織的經(jīng)營(yíng)管理屬性，其醫(yī)療服務(wù)提供的具體方式與私立醫(yī)院并無(wú)本質(zhì)不同，這種服務(wù)也可以通過(guò)市場(chǎng)化、營(yíng)利化、企業(yè)化方式提供。公立醫(yī)院可以像私立醫(yī)院那樣企業(yè)化運(yùn)營(yíng)，但企業(yè)化運(yùn)營(yíng)就會(huì)使公立醫(yī)院偏離公共性、公益性要求，在法律上、道義上使公立醫(yī)院失去了存在的價(jià)值和意義。

（三）公立醫(yī)院特性對(duì)人事管理的要求

與醫(yī)師職業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)的行業(yè)特點(diǎn)對(duì)醫(yī)院人事管理的微觀影響不同，醫(yī)院的公立性決定了醫(yī)院人事關(guān)系的特殊性，決定了公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員身份和角色的特殊性，也決定了公立醫(yī)院人事管理的基本制度和適用法規(guī)不同于私立醫(yī)院（包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院）。公共機(jī)構(gòu)人事關(guān)系所要求的公共利益優(yōu)先的原則，也對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬等具體制度產(chǎn)生了影響，在多數(shù)國(guó)家，公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工資少于私立醫(yī)院。

1.公立醫(yī)院人事管理法律適用的特殊性

與其他公共機(jī)構(gòu)一樣，公立醫(yī)院人事管理一般適用公職人員管理的法律，而不是直接適用勞動(dòng)法規(guī)。

2.公立醫(yī)院一般適用國(guó)家統(tǒng)一的基本人事制度

公立醫(yī)院人事管理的各項(xiàng)制度一般都由國(guó)家進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，如招聘、聘用、崗位、晉升、工資、福利、考核、培訓(xùn)、獎(jiǎng)懲、紀(jì)律等都有明確的規(guī)范。

3.公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員具有特殊的權(quán)利義務(wù)

從各國(guó)公立醫(yī)院人事管理實(shí)踐看，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員一般應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的基本義務(wù)，應(yīng)承諾將公共利益作為職業(yè)的首要目標(biāo)，其薪酬權(quán)如薪資談判權(quán)等一般受公法的限制，并需接受行政和社會(huì)的監(jiān)督。同時(shí)，他們與其他公職人員一樣享有較充分的職業(yè)保障和較好的福利保障。

4.公立醫(yī)院人事關(guān)系的復(fù)雜性

公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員之間的法律關(guān)系不僅具有一般勞動(dòng)關(guān)系的特征，還具有更加復(fù)雜的委托代理關(guān)系的性質(zhì)。公立醫(yī)院作為用人主體其用人權(quán)實(shí)際來(lái)自國(guó)家授權(quán)或委托，從根本上是代表公眾或國(guó)家行使用人權(quán)，其工作人員則是通過(guò)醫(yī)院接受公眾或國(guó)家委托提供公共服務(wù)的工作人員。因此，公立醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系又是公共服務(wù)委托代理關(guān)系的一部分，是一種公共服務(wù)關(guān)系。

這種復(fù)雜的委托代理關(guān)系，使公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員更容易陷入內(nèi)部人控制和代理人道德風(fēng)險(xiǎn)之中。一個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象是，盡管公立和私立醫(yī)院都可能存在開(kāi)大處方、高收費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，但收受紅包和醫(yī)藥回扣在公立醫(yī)院更容易發(fā)生。

在私立醫(yī)院，普通醫(yī)務(wù)人員直接接觸醫(yī)藥代表，會(huì)直接損害投資者利益，要求漲薪則直接影響投資者的利潤(rùn)率，因此會(huì)受到院方和投資人的直接控制。醫(yī)院投資者雖然希望降低醫(yī)藥價(jià)格，但不會(huì)收受回扣，而會(huì)直接要求降低價(jià)格和成本。

同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管比私立醫(yī)院更加復(fù)雜。私立醫(yī)院違規(guī)違法，政府可直接吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照，而公立醫(yī)院發(fā)生類似問(wèn)題一般僅僅是直接責(zé)任人受到處理，因涉公共資產(chǎn)一般不會(huì)受到取締。私立醫(yī)院還更直接地受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的制約，其醫(yī)療違規(guī)等行為被發(fā)現(xiàn)后會(huì)直接導(dǎo)致其失去消費(fèi)者的信任，并最終影響其生存；公立醫(yī)院作為公共機(jī)構(gòu)，即使出現(xiàn)問(wèn)題，由于其公共背景或政府品牌效應(yīng)，仍然可能獲得消費(fèi)者的信賴，繼續(xù)按常規(guī)運(yùn)營(yíng)。

這意味著公眾和政府對(duì)公立醫(yī)院管理者和其他醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督難度更大，發(fā)生代理人道德風(fēng)險(xiǎn)的概率更高。

二、公立醫(yī)院人事管理的模式比較

公立醫(yī)院人事制度改革未來(lái)模式的選擇取決于國(guó)家公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)和公立醫(yī)院未來(lái)的改革導(dǎo)向，同時(shí)，也會(huì)對(duì)公立醫(yī)院改革的總體改革產(chǎn)生直接的影響。隨著國(guó)家關(guān)于公立醫(yī)院改革方向和定位的調(diào)整，公立醫(yī)院人事制度改革的目標(biāo)和內(nèi)容實(shí)際已經(jīng)到了重新思考、總體設(shè)計(jì)的新的發(fā)展階段。當(dāng)前，理論和實(shí)踐領(lǐng)域?qū)⑨t(yī)院人事制度改革的模式的認(rèn)識(shí)可簡(jiǎn)要?dú)w為三種：企業(yè)化模式、公益化模式和二者的折衷模式。

（一）企業(yè)化模式

20世紀(jì)80年代以來(lái)的公立醫(yī)院及其人事制度的改革，總體導(dǎo)向或趨向是企業(yè)化,即將公立醫(yī)院視為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，擴(kuò)大其在用人方面的自主權(quán)，推行靈活的聘用制度，將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)收入和個(gè)人或科室經(jīng)濟(jì)收益掛鉤。但受事業(yè)單位總體制度（或體制）和公立醫(yī)院內(nèi)在的公立屬性的制約，公立醫(yī)院在人事管理等方面的企業(yè)化過(guò)程并未完成。因此，在新醫(yī)改所提出的人事制度改革試點(diǎn)政策中，與企業(yè)化有關(guān)的政策措施，仍然占有主導(dǎo)地位，如放松或取消編制管理、自主分配、實(shí)行院長(zhǎng)年薪制、提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資等。其動(dòng)力主要來(lái)自公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益訴求。

企業(yè)化模式的核心是授權(quán)和搞活，授權(quán)公立醫(yī)院全面自主決定人員招聘、崗位設(shè)置、職稱晉升、考核獎(jiǎng)懲、薪酬分配等管理事務(wù)。實(shí)際可參考1992年7月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《全民所有制工業(yè)企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制條例》，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行人事管理授權(quán)。

1.機(jī)構(gòu)、編制、崗位設(shè)置管理權(quán)

公立醫(yī)院可根據(jù)精簡(jiǎn)效能原則，自主設(shè)置內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)；自主決定崗位設(shè)置，自主確定崗位和人員總量和結(jié)構(gòu)比例。政府對(duì)醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助與醫(yī)院編制和實(shí)有人員脫鉤，由醫(yī)院統(tǒng)籌使用。

2.人員招聘和聘用管理權(quán)

公立醫(yī)院根據(jù)自身人才需求，依法自主進(jìn)行人員招聘，自主決定人員招聘計(jì)劃、招聘人數(shù)和招聘方式；醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》，與醫(yī)務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同，進(jìn)行聘用管理。

3.職務(wù)晉升或職稱晉升權(quán)

醫(yī)院自主確定崗位或職務(wù)晉升條件和標(biāo)準(zhǔn)，自主決定晉升方式和崗位任期等有權(quán)根據(jù)實(shí)際需要，設(shè)置在院內(nèi)有效的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定評(píng)定的具有專業(yè)技術(shù)職稱的人員，其職務(wù)和待遇由醫(yī)院自主決定。

4.薪酬分配權(quán)

醫(yī)院自主決定工資制度、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度和分配辦法，自主決定薪酬分配的標(biāo)準(zhǔn)和水平。但為防止國(guó)有資產(chǎn)流失，國(guó)家可對(duì)醫(yī)院的工資總額進(jìn)行一定的限制。

5.考核獎(jiǎng)懲權(quán)

醫(yī)院有權(quán)自主決定績(jī)效管理辦法、人員考核的標(biāo)準(zhǔn)和考核方式；有權(quán)自主行使獎(jiǎng)懲管理權(quán)。

企業(yè)化模式有助于提高公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)規(guī)模、數(shù)量的提高，并帶動(dòng)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員收入。

但企業(yè)化模式可能強(qiáng)化醫(yī)院的營(yíng)利性和逐利性，在醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱情況下，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，并繼續(xù)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。但國(guó)家可通過(guò)完善法律、加強(qiáng)監(jiān)督等方式對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員行為進(jìn)行監(jiān)管。

（二）公益化模式

所謂公益模式是指符合公立醫(yī)院公共性和公益性要求人事制度模式。這種模式不同于現(xiàn)行的事業(yè)單位模式。

所謂符合公益性要求，是指符合非營(yíng)利性要求，在人事管理過(guò)程中至少要慎用經(jīng)濟(jì)刺激；公共性則要求人事管理符合公共價(jià)值準(zhǔn)則和規(guī)范，包括國(guó)家的公共服務(wù)目的、制度規(guī)范和全面監(jiān)督。

各國(guó)公立醫(yī)院人事制度的特征是：公立醫(yī)院在統(tǒng)一的制度規(guī)范的基礎(chǔ)上授權(quán)進(jìn)行具體的自主管理。統(tǒng)一的制度是指不同公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院與其他公共機(jī)構(gòu)實(shí)行基本一致的人事制度，但按照公共部門職位（崗位）分類管理的原則，對(duì)公立醫(yī)院某些特殊的崗位，應(yīng)實(shí)行特殊的管理方式。

1.嚴(yán)格的預(yù)算編制管理

對(duì)公立醫(yī)院的規(guī)模和人員總量需要進(jìn)行必要的預(yù)算控制或直接的編制控制，是各國(guó)公立醫(yī)院管理的首要原則和基礎(chǔ)。

公立醫(yī)院承擔(dān)公共服務(wù)，應(yīng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要、政府公共服務(wù)的能力和財(cái)政能力相適應(yīng)，需要合理地規(guī)劃和布局，不能任意或放任發(fā)展。

保持適度的發(fā)展規(guī)模，也是打破公立醫(yī)院壟斷，保障私立醫(yī)院獲得市場(chǎng)空間的需要。取消公立醫(yī)院編制管理，與促進(jìn)公立醫(yī)院合理布局的目標(biāo)之間存在邏輯沖突，也不利于分診醫(yī)療制度等的改革和實(shí)施。

2.統(tǒng)一的招聘規(guī)則

公益化的公立醫(yī)院的人員招聘應(yīng)遵守公共機(jī)構(gòu)招聘的公開(kāi)、公平性準(zhǔn)則，實(shí)行與其他機(jī)構(gòu)一致的招聘制度和招聘方式，并保持與同類公立醫(yī)院、同類公共醫(yī)療崗位統(tǒng)一的人才評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.嚴(yán)格的崗位設(shè)置

與編制管理原則一致，醫(yī)院崗位類別和等級(jí)結(jié)構(gòu)受到預(yù)算約束。醫(yī)師崗位實(shí)行特殊的崗位管理辦法，可不設(shè)等級(jí)。其他醫(yī)技、醫(yī)護(hù)、管理、服務(wù)崗位實(shí)行統(tǒng)一的崗位等級(jí)制度。

4.統(tǒng)一的考核程序和考核標(biāo)準(zhǔn)

政府依法規(guī)范公立醫(yī)院的考核程序、方式、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果等級(jí)?？己艘阅芰υu(píng)價(jià)和行為評(píng)價(jià)為重點(diǎn)，一般不實(shí)行工作量化標(biāo)準(zhǔn)。

5.統(tǒng)一的工資福利制度和標(biāo)準(zhǔn)

公立醫(yī)院實(shí)行國(guó)家統(tǒng)一的工資福利制度，同類醫(yī)院和崗位實(shí)行基本一致的工資福利標(biāo)準(zhǔn)，工資福利待遇僅反映地區(qū)差別和崗位差別，對(duì)醫(yī)師崗位實(shí)行固定化的高薪酬制度。同一崗位，同等待遇，待遇公平性高于競(jìng)爭(zhēng)性，內(nèi)在激勵(lì)優(yōu)于外在激勵(lì)，工資與績(jī)效考核不直接掛鉤。公立醫(yī)院工資水平低于私立醫(yī)院，福利保障高于私立醫(yī)院。

6.統(tǒng)一的行為規(guī)范和獎(jiǎng)懲制度

對(duì)不同醫(yī)務(wù)崗位分類制定行為規(guī)范，按照規(guī)定程序進(jìn)行監(jiān)督、調(diào)查、獎(jiǎng)懲，實(shí)行統(tǒng)一的爭(zhēng)議處理制度。

7.醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院之間流動(dòng)便利

由于同類醫(yī)院、同類崗位管理規(guī)則和待遇基本一致，便于醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院之間流動(dòng)、調(diào)動(dòng)，便于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

8.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的選任制

公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)公益化，必須對(duì)公共服務(wù)的直接服務(wù)對(duì)象負(fù)責(zé)，一般應(yīng)采取直接或間接的選任制。直接選任制就是由服務(wù)對(duì)象和醫(yī)院職工選舉產(chǎn)生醫(yī)院管理者，使管理人員對(duì)公眾負(fù)責(zé)。間接選任是指通過(guò)選舉產(chǎn)生的任命機(jī)構(gòu)或政府領(lǐng)導(dǎo)人委任醫(yī)院管理者，間接對(duì)公眾負(fù)責(zé)。

公益化的公立醫(yī)院人事制度更強(qiáng)調(diào)制度的規(guī)范性、公平性、公開(kāi)性，人事制度建立在醫(yī)務(wù)人員從事公共服務(wù)的志愿性而非經(jīng)濟(jì)刺激的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作而非個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)，以保持公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

（三）折衷模式

20世紀(jì)80年代以來(lái)的公立醫(yī)院人事制度總體體現(xiàn)了企業(yè)化的改革導(dǎo)向，但這一進(jìn)程并未完成，因此，現(xiàn)行的事業(yè)單位人事管理模式是一種混合的、折衷式、過(guò)渡性的管理模式。

其表現(xiàn)是既強(qiáng)調(diào)落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)好搞活機(jī)制，但又在編制、崗位管理等方面受到管制和制約；既強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)刺激，又在工資總量、工資制度、工資水平上受到行政限制；既強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)院和工作人員之間平等的聘用關(guān)系，又通過(guò)行政手段直接干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)和職業(yè)發(fā)展。

這種模式總體上賦予了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員以較高的行為自由度，形成了促進(jìn)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張和醫(yī)務(wù)人員奮發(fā)進(jìn)取的特殊的、以個(gè)體利益為核心的動(dòng)力機(jī)制。由此形成的醫(yī)院之間和醫(yī)務(wù)人員之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，但也產(chǎn)生較大的負(fù)面影響和消極后果。

1.加劇了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的逐利化傾向

以搞活用人機(jī)制、促進(jìn)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)、側(cè)重經(jīng)濟(jì)刺激為主導(dǎo)的人事制度改革，在很大程度上加劇了公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的逐利化傾向，導(dǎo)致公立醫(yī)院背離公益性。

2.誘發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員尋租行為

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)屬于正當(dāng)?shù)慕?jīng)營(yíng)行為和職業(yè)行為，沒(méi)有任何問(wèn)題。但與私立醫(yī)院受到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府管制的約束相比，公立醫(yī)院并非真正意義上的市場(chǎng)主體，由于產(chǎn)權(quán)責(zé)任不明晰、委托代理關(guān)系復(fù)雜、擁有特殊尋租地位和空間、行政監(jiān)管部門與公立醫(yī)院存在共同利益關(guān)系（無(wú)論是否政事分開(kāi)或管辦分開(kāi)）等原因，其逐利化傾向更容易導(dǎo)致公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生道德失范問(wèn)題。

醫(yī)院管理者由于處于公共代理地位并擁有法人管理權(quán)，本身就擁有巨大的尋租空間和機(jī)會(huì)，存在道德失范和腐敗風(fēng)險(xiǎn)，而作為上級(jí)委任的代理人，他們一方面缺乏必要的監(jiān)管權(quán)威，另一方面為獲得職工支持、共同受益或逃避責(zé)任，對(duì)所屬醫(yī)務(wù)人員的道德失范行為往往會(huì)采取包庇或放任的態(tài)度；聘用合同制的實(shí)施使醫(yī)務(wù)人員將自己等同于普通從業(yè)人員，在缺乏嚴(yán)格約束、面臨大量尋租機(jī)會(huì)的情況下，有可能利用公職身份從事尋租腐敗，不僅會(huì)導(dǎo)致其忽略崗位的公共性和公共責(zé)任與義務(wù)，而且使其道德水準(zhǔn)低于醫(yī)療職業(yè)本應(yīng)具有的職業(yè)道德要求。在逐利化過(guò)程中，公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不僅可能侵害國(guó)家利益和公眾利益，而且也會(huì)損害公立醫(yī)院自身的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益、根本利益，導(dǎo)致醫(yī)患沖突和公共服務(wù)關(guān)系緊張。

3.導(dǎo)致較大程度的管理失范

在向企業(yè)化過(guò)渡過(guò)程中，政府對(duì)公立醫(yī)院人事行為的管制呈減少、弱化趨勢(shì)，導(dǎo)致管理失范。如盡管存在編制和崗位控制，但公立醫(yī)院編外人員規(guī)模龐大，管理的規(guī)范性、公平性不足；盡管存在工資總量調(diào)控、實(shí)行統(tǒng)一工資制度和基本工資標(biāo)準(zhǔn)，但制度外收入和隱性收入普遍存在；盡管實(shí)行了貌似科學(xué)的量化考核和評(píng)價(jià)，但統(tǒng)一化、形式化的行政評(píng)價(jià)，易于脫離醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作業(yè)績(jī)和德能表現(xiàn)，不同地區(qū)公立醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間管理的規(guī)則、方式存在較大差異，管理失范問(wèn)題嚴(yán)重。

公立醫(yī)院人事管理企業(yè)化模式難以到位根本上是受公立醫(yī)院自身的公共屬性和特殊人事關(guān)系的客觀限制造成的，是行業(yè)主管部門、公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大自主性的“理性沖動(dòng)”或利益訴求與其他改革主體由于改革理念不同、利益出發(fā)點(diǎn)不一致等混合作用的結(jié)果。未來(lái)公立醫(yī)院的人事制度改革應(yīng)盡量避免當(dāng)前改革的模糊或折衷狀態(tài)而采取明確、整體而系統(tǒng)的改革戰(zhàn)略，以減少其負(fù)面影響。

三、公立醫(yī)院人事制度改革模式選擇的戰(zhàn)略依據(jù)

公立醫(yī)院人事制度改革模式的選擇至少應(yīng)依據(jù)以下戰(zhàn)略要素：一是公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)和戰(zhàn)略，二是公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)，三是公立醫(yī)院管理和發(fā)展的現(xiàn)狀或?qū)嵺`，四是公立醫(yī)院改革過(guò)程中相關(guān)利益者的利益權(quán)衡。

（一）公立醫(yī)院改革總體戰(zhàn)略對(duì)人事制度的要求

人事管理的根本目的在于為組織的戰(zhàn)略服務(wù)，人事制度改革的目標(biāo)也必須服務(wù)于公立醫(yī)院改革的戰(zhàn)略目標(biāo)。建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度，需要符合公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)，更要符合公立醫(yī)院改革的總體要求。

調(diào)研表明，在公立醫(yī)院改革總體戰(zhàn)略目標(biāo)的選擇上，目前主要存在公益化、市場(chǎng)化、折衷論三種觀點(diǎn)。公益化觀點(diǎn)從政府辦醫(yī)的根本目的出發(fā)，認(rèn)為公立醫(yī)院改革必須回歸公益屬性，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制；市場(chǎng)化觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院改革應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，推進(jìn)公立醫(yī)院改制，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，并將公益化與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求對(duì)立起來(lái)，認(rèn)為公益化不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求；折衷論認(rèn)為，20世紀(jì)80年代以來(lái)公立醫(yī)院改革基本是成功的，帶來(lái)了公立醫(yī)院規(guī)模發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高，現(xiàn)在的改革不是模式的重新調(diào)整，不是改弦易轍，而應(yīng)是在原有基礎(chǔ)上的改進(jìn)和完善，因此，不要空談公益化，也不要空談市場(chǎng)化，有什么問(wèn)題就改什么問(wèn)題。

事實(shí)上，關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體戰(zhàn)略目標(biāo)，2009年“新醫(yī)改”以來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院已經(jīng)提出了明確的要求，即堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，解決公立醫(yī)院的逐利化問(wèn)題。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以患者為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為；2014年3月，衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》提出，要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，在縣級(jí)公立醫(yī)院建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，加快推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，確立了公立醫(yī)院“公益化”改革的明確的導(dǎo)向和目標(biāo)。

公立醫(yī)院改革的公益化目標(biāo)符合在新的歷史階段保障和改善民生的基本要求，是政府辦醫(yī)根本需要，是公眾和患者的迫切期盼，也是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下公立醫(yī)院發(fā)展的必由之路。公立醫(yī)院的公益化不僅與醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化并不沖突，還是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的前提和必要條件，公立醫(yī)院只有回歸公益，才能為真正意義上的醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化提供空間和基礎(chǔ)。

堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，是對(duì)公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì)，意味著對(duì)20世紀(jì)80年代以來(lái)公立醫(yī)院改革的企業(yè)化、市場(chǎng)化模式的反思和調(diào)整，是公立醫(yī)院管理模式的深刻轉(zhuǎn)型。公立醫(yī)院改革的模式轉(zhuǎn)換必將影響對(duì)公立醫(yī)院改革問(wèn)題的判斷和對(duì)解決方法的選擇。對(duì)于同樣的改革問(wèn)題，堅(jiān)持公益原則和實(shí)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)也將存在不同的認(rèn)知和解決方法。因此，回避改革的總體戰(zhàn)略，認(rèn)為公立醫(yī)院的改革只需針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行完善的觀點(diǎn)是片面的甚至是有害的，其出發(fā)點(diǎn)也是值得懷疑的。

公立醫(yī)院改革的模式轉(zhuǎn)型要求建立與之相適應(yīng)的人事制度，人事制度的各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)與公益性要求相一致，并符合公共人事管理法制化、規(guī)范化、公開(kāi)化、科學(xué)化的要求。

（二）公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)與人事制度模式選擇

對(duì)當(dāng)前關(guān)于建立符合行業(yè)特點(diǎn)公立醫(yī)院人事薪酬制度研究的有關(guān)文獻(xiàn)分析表明，這些研究主要強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)與醫(yī)務(wù)人員高薪酬回報(bào)的相關(guān)性，突出了提高醫(yī)院薪酬待遇和保障義務(wù)人員權(quán)利的必要性。但相關(guān)研究卻忽略了公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中的特殊性，忽略了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的道德和義務(wù)要求。這種單一的價(jià)值導(dǎo)向不利于從公立醫(yī)院的公益性、公共性出發(fā)構(gòu)建符合公立醫(yī)院改革總體戰(zhàn)略要求的人事制度。

國(guó)外公立醫(yī)院人事薪酬制度的比較研究表明，盡管醫(yī)療行業(yè)具有高技術(shù)、高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高責(zé)任的特點(diǎn)，公立醫(yī)院專業(yè)人員薪酬相對(duì)高于一般行政職位的公職人員，但與私立醫(yī)院相比仍存在較大差距。同時(shí)，公立醫(yī)院工作人員有著更加嚴(yán)格的紀(jì)律和行為規(guī)范，承擔(dān)著明確的公共責(zé)任和義務(wù)。

（三）公立醫(yī)院現(xiàn)狀與人事制度模式選擇

公立醫(yī)院管理和運(yùn)行現(xiàn)狀是人事制度改革的出發(fā)點(diǎn)，是人事管理模式選擇的重要依據(jù)。公立醫(yī)院管理和運(yùn)行現(xiàn)狀包括醫(yī)院功能和業(yè)務(wù)、醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理、醫(yī)院資產(chǎn)和設(shè)施、醫(yī)院人力資源和技術(shù)能力、公眾醫(yī)療和健康服務(wù)需求等因素，對(duì)人事制度的設(shè)計(jì)都具有重要影響。

1.醫(yī)院功能和業(yè)務(wù)

我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療和健康服務(wù)方面發(fā)揮著全面的職責(zé)和使命，業(yè)務(wù)范圍覆蓋從醫(yī)療、衛(wèi)生到健康服務(wù)的全部領(lǐng)域，既包括政府必須承擔(dān)的基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，也包括普通醫(yī)療服務(wù)、特需或高端醫(yī)療服務(wù)等，其職能超出了現(xiàn)階段政府公共醫(yī)療服務(wù)所應(yīng)承受的限度和范圍。公立醫(yī)院的公益化改革可能涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍的調(diào)整，導(dǎo)致部分優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的流失和損失。

2.醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理

公立醫(yī)院作為財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位，通過(guò)服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助以及利潤(rùn)盈余維持運(yùn)營(yíng)，這使公立醫(yī)院成為特殊的市場(chǎng)主體，并采取了企業(yè)化的運(yùn)營(yíng)方式。無(wú)論是通過(guò)藥品加成還是改收醫(yī)事或藥事服務(wù)費(fèi)；無(wú)論是患者付費(fèi)還是醫(yī)保付費(fèi)；無(wú)論是醫(yī)院直接經(jīng)營(yíng)還是集中由統(tǒng)一的辦醫(yī)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)；無(wú)論是實(shí)行政府限價(jià)還是市場(chǎng)定價(jià)，都只是改變醫(yī)院收入的項(xiàng)目、來(lái)源和利潤(rùn)率，而不能改變其企業(yè)化運(yùn)營(yíng)的實(shí)質(zhì)。在不改變醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)方式和利潤(rùn)分配方式的情況下，單純?cè)黾迂?cái)政投入，并不能使醫(yī)院消除其逐利性。

3.醫(yī)院資產(chǎn)和設(shè)施

公立醫(yī)院占我國(guó)醫(yī)院總量的58%，床位數(shù)占86%，在我國(guó)醫(yī)療體系中占有主導(dǎo)地位。公立醫(yī)院擁有雄厚的資產(chǎn)和優(yōu)質(zhì)的實(shí)施設(shè)備，其中，相當(dāng)部分的資產(chǎn)并非來(lái)自財(cái)政的直接投入，而是來(lái)自貸款或其他融資方式。這是公立醫(yī)院謀求更大自主權(quán)的原因之一，也是公益化改革可能存在的財(cái)政負(fù)擔(dān)和財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)的重要來(lái)源。

4.醫(yī)院人力資源和技術(shù)能力

公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全國(guó)的比例達(dá)到87%，擁有規(guī)模較大、素質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平都具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。如果公益化帶來(lái)普通和高端醫(yī)療服務(wù)的收縮，則公立醫(yī)院面臨優(yōu)質(zhì)人力資源和技術(shù)的流失問(wèn)題。

5.公眾醫(yī)療和健康服務(wù)需求

公立醫(yī)院診療人次數(shù)超過(guò)90%，是滿足公眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要力量。盡管公立醫(yī)院擁有資產(chǎn)和人才優(yōu)勢(shì)，但與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才和資源仍相對(duì)不足，難以滿足日益增長(zhǎng)的公眾醫(yī)療和健康服務(wù)需求。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的一種普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，在分級(jí)診療制度和體系尚未建立的情況下，如果通過(guò)嚴(yán)格的預(yù)算確定和控制醫(yī)療服務(wù)量，不僅僅帶來(lái)醫(yī)院收益的減少，更會(huì)直接限制公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)潛力的發(fā)揮，加劇醫(yī)療和健康服務(wù)需求難以全面滿足的問(wèn)題，因此，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極提供服務(wù)的績(jī)效體系仍然是必要的。

公立醫(yī)院管理和運(yùn)行現(xiàn)狀特別是公益化改革帶來(lái)的人、財(cái)、物、技術(shù)資源的重新配置，對(duì)人事制度改革的策略、近期和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)等都將產(chǎn)生重要影響。

（四）利益權(quán)衡與人事制度模式選擇

公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)公眾、衛(wèi)生和醫(yī)院主管部門等多方面的利益，利益關(guān)系的調(diào)整影響人事制度的選擇和決策。

在當(dāng)前公益化導(dǎo)向的改革中，公共利益無(wú)疑起到了關(guān)鍵的主導(dǎo)作用，但作為直接利益相關(guān)方的醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員在具體政策形成中仍發(fā)揮著重要的影響力。公益化的共識(shí)尚未在醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員中普遍形成，外力推動(dòng)的公益改革對(duì)他們的積極性可能帶來(lái)負(fù)面影響，并影響改革的進(jìn)程和結(jié)果。

盡管與醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員利益相比，公共利益具有絕對(duì)的優(yōu)先性，但在改革中保持、維護(hù)和滿足醫(yī)護(hù)人員的利益訴求，是順利推進(jìn)改革的基礎(chǔ)，并關(guān)系改革成敗。人事制度設(shè)計(jì)直接關(guān)系醫(yī)務(wù)人員的切身利益，對(duì)推進(jìn)形成醫(yī)務(wù)人員內(nèi)在的改革動(dòng)力至關(guān)重要。

四、公立醫(yī)院人事制度改革的目標(biāo)和思路建議

建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事制度改革目標(biāo)，既需要從公立醫(yī)院現(xiàn)狀出發(fā)針對(duì)實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行改革，又要著眼于政府公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略進(jìn)行總體設(shè)計(jì)；既需要根據(jù)實(shí)際確立近期目標(biāo)，又要根據(jù)改革的歷史進(jìn)程，確定中期和長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)；既需要針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，又要遵循公共服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的普遍規(guī)律和規(guī)則；既要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的切身利益，又要切實(shí)保障患者利益和公共利益；既需要根據(jù)公立醫(yī)院的一般特性進(jìn)行全面設(shè)計(jì)，又需根據(jù)不同層級(jí)、類別、區(qū)域、功能的醫(yī)院的特點(diǎn)有所區(qū)分，分類推進(jìn)。

（一）改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)

公立醫(yī)院改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的確定不應(yīng)憑空妄想，而應(yīng)基于國(guó)內(nèi)外公立醫(yī)院管理的實(shí)踐及其共性規(guī)律，堅(jiān)持公益化的改革模式。這一目標(biāo)并非毫無(wú)瑕疵、面面俱到的完美范式，但必須符合公立醫(yī)院本身必須具有的公共性和公益性，并體現(xiàn)醫(yī)療職業(yè)的特點(diǎn)。公立醫(yī)院改革必然存在多樣化的目標(biāo)追求和不同目標(biāo)之間的價(jià)值沖突，但人們必須在不同的價(jià)值目標(biāo)之間進(jìn)行選擇并確定其優(yōu)先順序。公益性、公共性優(yōu)先于醫(yī)院的自利性，公共利益、患者利益優(yōu)先于醫(yī)院內(nèi)部的集體利益和個(gè)體利益。

從各國(guó)公立醫(yī)院人事管理的實(shí)踐看，公立醫(yī)院無(wú)論是提供普遍的、全民性的醫(yī)療服務(wù)，還是只針對(duì)弱勢(shì)群體和特殊人群提供有限的救助服務(wù)；無(wú)論是患者付費(fèi)還是免費(fèi)醫(yī)療，都將公立醫(yī)院定位為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，其工作人員屬于公共雇員或政府雇員，不僅要遵守醫(yī)療職業(yè)的一般職業(yè)道德規(guī)范，還需要遵守適用于公職人員的更加嚴(yán)格的道德準(zhǔn)則。其人事管理制度受到公職人員法律制度的規(guī)范，人員編制、招聘方式、崗位設(shè)置、晉升、工資福利、績(jī)效考核、紀(jì)律懲戒，均受到統(tǒng)一的公共機(jī)構(gòu)法規(guī)、制度的制約。在人事制度方面，公立醫(yī)院的自主權(quán)限小于服務(wù)管理的權(quán)限。其管理的基本特征是法制化、規(guī)范化，而非靈活性,并保持授權(quán)和監(jiān)督平衡。

1.以公共性為基礎(chǔ)

公立醫(yī)院由政府舉辦或以國(guó)有資產(chǎn)開(kāi)辦，其職能應(yīng)限于受政府委托從事醫(yī)療和健康公共服務(wù)。公立醫(yī)院人事制度應(yīng)遵守公共服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的基本價(jià)值導(dǎo)向和管理規(guī)則。其工作人員無(wú)論采取何種聘用形式，都屬于公共服務(wù)人員，應(yīng)遵守公共服務(wù)的基本紀(jì)律規(guī)范。

在我國(guó)，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，盡管實(shí)行與機(jī)關(guān)公務(wù)員不同的管理制度，但需遵守《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等紀(jì)律規(guī)范。公立醫(yī)院人事管理總體仍應(yīng)以事業(yè)單位人事政策法規(guī)體系為基礎(chǔ)，遵循事業(yè)單位人員招聘、聘用、崗位管理、薪酬管理、績(jī)效管理、福利制度等基本制度。

2.以公益性為準(zhǔn)則

公立醫(yī)院受公眾和政府委托從事醫(yī)療和健康公共服務(wù)，應(yīng)以公益性作為人事管理的基本準(zhǔn)則，將提供公平、均等的公共醫(yī)療服務(wù)作為經(jīng)營(yíng)管理的核心目標(biāo)。其工作人員應(yīng)明確將志愿為公眾服務(wù)作為職業(yè)追求，其績(jī)效、薪酬、激勵(lì)等措施應(yīng)按照公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的薪酬確定原則，符合公益性要求。

3.體現(xiàn)職業(yè)特點(diǎn)

公立醫(yī)院所提供的公共醫(yī)療和健康服務(wù)具有鮮明的行業(yè)特點(diǎn)和職業(yè)特征，公立醫(yī)院人事制度在人員招聘、聘用、崗位管理、績(jī)效管理、薪酬福利等制度方面應(yīng)體現(xiàn)其職業(yè)特點(diǎn)。如在招聘方面需具備執(zhí)業(yè)資格，在聘用方面可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在醫(yī)師崗位設(shè)置上可不分等級(jí)，在績(jī)效方面采用減少量化評(píng)價(jià)，在薪酬方面可采用專家薪酬制等。

4.建立內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制

明確公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的志愿性要求，將志愿為公眾服務(wù)作為醫(yī)務(wù)人員聘用的首要條件，并實(shí)行志愿宣誓，簽訂志愿協(xié)議，改變以經(jīng)濟(jì)刺激、物質(zhì)激勵(lì)為主的激勵(lì)模式，形成醫(yī)務(wù)人員為公眾服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力機(jī)制。

5.實(shí)現(xiàn)授權(quán)與監(jiān)督的平衡

因醫(yī)療行業(yè)的特殊性以及公立醫(yī)院體系規(guī)模龐大，公立醫(yī)院可經(jīng)授權(quán)實(shí)行某些特殊的管理政策，如人員單獨(dú)統(tǒng)計(jì)并作為公職人員的特定類別，在統(tǒng)一的事業(yè)單位人事制度的基礎(chǔ)上，擬定公立醫(yī)院人事制度、規(guī)程等。但公立醫(yī)院的人事制度、用人行為應(yīng)受到政府和社會(huì)公眾的嚴(yán)格監(jiān)督。

以公共性為基礎(chǔ)、公益性為準(zhǔn)則、法制化、規(guī)范化的公立醫(yī)院人事制度的建立，需要以公立醫(yī)院改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為前提。如公立醫(yī)院職能應(yīng)集中于公共服務(wù)、公共財(cái)政對(duì)醫(yī)院實(shí)行全面保障、服務(wù)收益歸于財(cái)政、以分診醫(yī)療為基礎(chǔ)恒定醫(yī)院工作量等，需要通過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)期逐步實(shí)現(xiàn)。

（二）改革的近期目標(biāo)

公立醫(yī)院人事制度改革近期目標(biāo)的確定應(yīng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)相銜接，并逐步為長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供條件和可行的路徑，也應(yīng)以公益化和規(guī)范化為導(dǎo)向。但由于受當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)政保障方式和干部管理體制的制約，特別是在公立醫(yī)院當(dāng)前的企業(yè)化運(yùn)行機(jī)制尚未改變并不斷強(qiáng)化的條件下，公共性、公益性的人事制度尚難以在公立醫(yī)院全面實(shí)施，公立醫(yī)院人事制度改革的近期目標(biāo)應(yīng)以逐步推進(jìn)人事管理的規(guī)范化為核心，促進(jìn)人事管理與公立醫(yī)院改革的總體戰(zhàn)略相一致。

1.明確授權(quán)

公立醫(yī)院改革過(guò)程中，擴(kuò)大管理自主權(quán)始終是改革的重要政策導(dǎo)向，但公立醫(yī)院應(yīng)具有哪些管理自主權(quán)、授權(quán)的依據(jù)和戰(zhàn)略基礎(chǔ)是什么并不清晰。在企業(yè)化導(dǎo)向下，自主權(quán)實(shí)際包括投資、運(yùn)營(yíng)、用人、分配等各方面，但在公益化前提下，授權(quán)的范圍、程度、方式就可能完全不同。由于企業(yè)化仍然支配著公立醫(yī)院實(shí)際的改革進(jìn)程，在人事管理方面，去編制化、自主設(shè)崗、績(jī)效薪酬等擴(kuò)大人事自主權(quán)的政策仍在改革中占據(jù)著主導(dǎo)地位。但如果在這些方面完全放開(kāi)監(jiān)管，公立醫(yī)院逐利化問(wèn)題就會(huì)更加突出，公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整、分診醫(yī)療體系的構(gòu)建就會(huì)更加艱難。

在公益化導(dǎo)向下，明確公立醫(yī)院的管理自主權(quán)應(yīng)以職工、服務(wù)對(duì)象參與的治理機(jī)制為基礎(chǔ)，在法制規(guī)則的基礎(chǔ)上，由公立醫(yī)院履行法定的用人權(quán)，并受到政府和公眾的有效監(jiān)督，通過(guò)舉報(bào)、申訴、仲裁和訴訟機(jī)制解決糾紛、避免不公。授權(quán)不應(yīng)罔顧統(tǒng)一規(guī)則和法制監(jiān)管。

2.公開(kāi)招聘

人員招聘是公立醫(yī)院用人的第一道關(guān)口。無(wú)論是作為事業(yè)單位還是國(guó)有企業(yè)，無(wú)論是編制內(nèi)還是編制外人員招聘，公立醫(yī)院以公益化為導(dǎo)向的改革都要求實(shí)行以公開(kāi)為基礎(chǔ)的人員招聘。國(guó)有企業(yè)的已有經(jīng)驗(yàn)表明，放開(kāi)對(duì)公共機(jī)構(gòu)的招聘監(jiān)管和規(guī)制，用人腐敗必不可免。而世界各國(guó)公共機(jī)構(gòu)管理的實(shí)踐則表明，無(wú)論是實(shí)行聘用制還是勞動(dòng)合同制，無(wú)論是否實(shí)行統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，公共機(jī)構(gòu)人員出口問(wèn)題都是難以解決的，進(jìn)人易、退出難是公共機(jī)構(gòu)管理的普遍現(xiàn)象。因此，規(guī)范公立醫(yī)院人事管理，必須堅(jiān)持公開(kāi)招聘和利益沖突回避的原則，對(duì)所有人員和崗位都要依法依規(guī)招聘，堅(jiān)決查處以權(quán)謀私等違紀(jì)違法行為。

3.依法聘用

公立醫(yī)院人事制度改革應(yīng)將規(guī)范人員聘用作為重要的近期目標(biāo)，改變聘用方式混亂的狀況，應(yīng)將控制人才和勞務(wù)派遣比例、解決過(guò)多編外用工作為管理規(guī)范化的重要途徑。公立醫(yī)院無(wú)論是否企業(yè)化，都需要堅(jiān)持依法聘用，將公共利益與職工利益相結(jié)合，建立權(quán)責(zé)分明的人事聘用關(guān)系。

4.合理設(shè)崗

崗位設(shè)置既關(guān)系到公立醫(yī)院內(nèi)部管理，也關(guān)系到醫(yī)院布局和公共醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃實(shí)施。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，要構(gòu)建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級(jí)診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》也要求各省市要明確衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合服務(wù)人口與服務(wù)半徑、城鎮(zhèn)化發(fā)展水平和群眾醫(yī)療需求變化，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、人才隊(duì)伍規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。要把落實(shí)規(guī)劃情況作為醫(yī)院建設(shè)、財(cái)政投入、績(jī)效考核、醫(yī)保支付、人員配置、床位設(shè)置等的依據(jù)，增強(qiáng)規(guī)劃的約束力，定期向社會(huì)公示規(guī)劃執(zhí)行情況。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位。這些都要求對(duì)公立醫(yī)院的崗位設(shè)置要進(jìn)行必要的監(jiān)管，而不能在“去編制化”的導(dǎo)向下對(duì)公立醫(yī)院的崗位設(shè)置放任不管。

5.規(guī)范薪酬

建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院人事薪酬制度重點(diǎn)完善薪酬制度。完善的薪酬制度在維護(hù)公立醫(yī)院公益性、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、保障公共醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)等方面具有不可替代的重要作用，有助于規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化，改善醫(yī)患關(guān)系。薪酬制度改革首要地是要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的職業(yè)和專業(yè)特點(diǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇；要改變根據(jù)與本地公務(wù)員津貼補(bǔ)貼水平銜接確定醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平的做法，按照醫(yī)務(wù)人才市場(chǎng)薪酬調(diào)查和薪酬?duì)顩r確定醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資水平，并高于一般行政人員薪酬。

應(yīng)規(guī)范醫(yī)院分配秩序，將基本薪酬和固定薪酬作為醫(yī)務(wù)人員的主要收入來(lái)源，縮小同類崗位和同類同級(jí)醫(yī)院的薪酬差距，控制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員薪酬與醫(yī)務(wù)人員薪酬的比例，杜絕回扣、紅包等不正當(dāng)收入和灰色收入，以減少公立醫(yī)院間的逐利競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在公立醫(yī)院之間的流動(dòng)配置。

6.完善考評(píng)

考核和激勵(lì)導(dǎo)向是決定醫(yī)療行為的指揮棒。公立醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)從過(guò)于重視量化考評(píng)向提高服務(wù)對(duì)象尊嚴(yán)感和滿意度轉(zhuǎn)變，將以經(jīng)濟(jì)激勵(lì)為主的激勵(lì)方式轉(zhuǎn)向以公共服務(wù)的榮譽(yù)感為基礎(chǔ)的內(nèi)在激勵(lì)。應(yīng)合理確定醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)和崗位目標(biāo)，以崗位職責(zé)履行情況作為考評(píng)的基礎(chǔ)和依據(jù)，以醫(yī)療服務(wù)的本職業(yè)務(wù)為核心和關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考評(píng)，保持崗位工作數(shù)量和質(zhì)量的穩(wěn)定性，避免工作數(shù)量和質(zhì)量的過(guò)大差距和起伏。對(duì)積極性不高、不負(fù)責(zé)任、不能完成應(yīng)有工作的人員，應(yīng)通過(guò)教育培訓(xùn)、紀(jì)律懲戒、崗位調(diào)整和解除合同等方式進(jìn)行管理，而不應(yīng)僅僅通過(guò)拉大經(jīng)濟(jì)收入差距體現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

7.嚴(yán)格行為規(guī)范

缺乏嚴(yán)格的醫(yī)療行為規(guī)范是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。應(yīng)逐步明確公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)遵守一般醫(yī)務(wù)職業(yè)道德，還需遵守公職人員的紀(jì)律和行為準(zhǔn)則。應(yīng)從人員招聘開(kāi)始，將志愿服務(wù)公眾和患者作為公立醫(yī)院選人用人的首要條件，將廉潔服務(wù)、清廉從業(yè)作為醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)要求，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員行為的規(guī)范化、公益化。

8.強(qiáng)化監(jiān)督

應(yīng)逐步加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院及其工作人員的監(jiān)督，建立違紀(jì)、違規(guī)行為的及時(shí)有效的調(diào)查處理機(jī)制，將外部監(jiān)督和內(nèi)部自律相結(jié)合，建立政府、患者、公眾、志愿人士、媒體、職工、行業(yè)組織等不同主體與利害關(guān)系人共同參與的監(jiān)督體系，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)和管理的公開(kāi)，提高運(yùn)營(yíng)透明度。

（三）改革的基本思路和方式

公立醫(yī)院改革人事制度的思路必須與公立醫(yī)院總體改革的思路保持一致，并為總體改革服務(wù)。其基本思路應(yīng)為：人事制度改革應(yīng)堅(jiān)持為增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性、消除逐利性的改革目標(biāo)服務(wù)，促進(jìn)公立醫(yī)院更好、更全面地履行公共醫(yī)療服務(wù)職責(zé)。應(yīng)以建立體現(xiàn)公共性、公益性的人事制度為根本目標(biāo)，在清理、調(diào)整、規(guī)范的基礎(chǔ)上，分類推進(jìn)，分級(jí)實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院人事管理的法制化。

1.政策清理

由于公立醫(yī)院改革的復(fù)雜性和對(duì)改革認(rèn)知的多元化，導(dǎo)致國(guó)家有關(guān)部門、各省市以及公立醫(yī)院在人事管理方面采取了多樣化的對(duì)策措施，有的趨向于調(diào)控，有的更重授權(quán)；有的傾向公益化，有的偏向企業(yè)化；有的重在搞活，有的重在規(guī)范，不一而足。建立新的符合公立醫(yī)院特點(diǎn)的人事制度，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行管理政策和辦法進(jìn)行全面清理，按照公立醫(yī)院改革的總體目標(biāo)，對(duì)現(xiàn)行政策進(jìn)行分析研究，或廢或留，減少部門間、地區(qū)間以及公立醫(yī)院內(nèi)部改革的政策沖突，明確改革導(dǎo)向和目標(biāo)。

2.分類調(diào)整

應(yīng)根據(jù)不同類別、層級(jí)公立醫(yī)院的特點(diǎn)實(shí)行分類、分級(jí)管理?？筛鶕?jù)公立醫(yī)院總體布局規(guī)劃、醫(yī)院的公共服務(wù)職能、醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理狀況等，在人事管理方面實(shí)行分別授權(quán)。對(duì)少數(shù)具有市場(chǎng)影響力的、大型綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，可授權(quán)采取企業(yè)化管理模式，通過(guò)完善治理結(jié)構(gòu)，在保持國(guó)有資產(chǎn)保值增值的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)自主管理、自我發(fā)展；對(duì)承擔(dān)區(qū)域性公共服務(wù)職能的醫(yī)院，應(yīng)逐步按照公益二類的管理要求，對(duì)人事管理進(jìn)行適度調(diào)控和監(jiān)管。

3.全面規(guī)范

應(yīng)按照全面依法治國(guó)的要求，全面規(guī)范公立醫(yī)院人事管理，做到授權(quán)有據(jù)，依法管理。應(yīng)在實(shí)施《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》《事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行規(guī)定》的基礎(chǔ)上，逐步健全公立醫(yī)院人事管理的法規(guī)體系，完善包括人員預(yù)算或編制、崗位設(shè)置和管理、聘用合同管理、臨時(shí)用工管理、職稱管理、薪酬管理、績(jī)效管理、權(quán)益保障和人事?tīng)?zhēng)議處理等全面的管理制度。