不同劑量布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值

劉曉慶 黎天才 李志剛 陳麗青 譚軍源

因剖宮產(chǎn)手術(shù)切口較大，術(shù)后易出現(xiàn)強烈疼痛，不僅會對產(chǎn)婦情緒造成影響，還會對產(chǎn)婦循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)的生理功能造成影響[1-2]。因此，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后及時給予有效鎮(zhèn)痛，對減輕傷害性刺激以及促進(jìn)其術(shù)后機體恢復(fù)均可起到重要作用。布托啡諾的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用較好，已應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中[3]。但目前對剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用布托啡諾鎮(zhèn)痛的劑量目前尚無統(tǒng)一定論。本研究就不同劑量布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年2月至2017年4月于廣東省英德市人民醫(yī)院麻醉科接受剖宮產(chǎn)的足月孕婦120例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為4組。A組 30例，年齡 22～36歲，平均（29.3±2.4）歲，體重61～83 kg，平均（72±4）kg；B組30例，年齡23～35歲，平均（29.3±2.4）歲，體重60～84 kg，平均（72±4）kg；C組30例，年齡22～35歲，平均（29.4±2.4）歲，體重60～85 kg，平均（72±4）kg；D組30例，年齡24～36歲，平均（29.2±2.5）歲，體重 61～82 kg，平均（72±4）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；單胎；無妊娠合并癥；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ或Ⅱ級；并簽署了麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；椎管內(nèi)麻醉禁忌證；頭盆不稱。4組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法各組孕婦入手術(shù)室后均密切監(jiān)測其心電圖、血壓、脈搏及動脈血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道，輸注500 ml乳酸林格氏液。給予患者腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，穿刺點為L3-4或L2-3。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，將0.5%羅哌卡因2.4～3.0 ml注入蛛網(wǎng)膜下腔，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，對麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，將平面維持為T6-8水平，必要時給予適量2%利多卡因。術(shù)中不再給予孕婦其他麻醉鎮(zhèn)痛藥物，縫合時將硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵相連。

鎮(zhèn)痛藥配方：A組產(chǎn)婦給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171）1.0 μg/ml；B組產(chǎn)婦給予布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143106）5.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml；C組產(chǎn)婦給予布托啡諾6.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml；D組產(chǎn)婦給予布托啡諾7.0 mg+舒芬太尼1.0 μg/ml，均添加羅哌卡因100 mg，再加入0.9%氯化鈉注射液將鎮(zhèn)痛藥液總量配置至100 ml。各組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間均為50 h。

1.3 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估各組鎮(zhèn)痛泵開啟后4 h、12 h、24 h后宮縮痛和切口疼痛程度，總分為10分，≥7分：疼痛強烈，產(chǎn)婦難以忍受；4～6分：疼痛產(chǎn)婦尚能忍受，但對睡眠造成影響；＜3分：疼痛較輕，患者能忍受。②參考Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[5]評估各組鎮(zhèn)痛泵開啟后24 h后鎮(zhèn)靜情況，總分為6分，煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；能聽從指令、嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為4分；呼吸反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，喚不醒為6分。鎮(zhèn)靜滿意為2～3分；鎮(zhèn)靜過度為4～6分。③參考《現(xiàn)代麻醉學(xué)》中關(guān)于舒適度評分（BCS）[6]評估各組鎮(zhèn)痛泵開啟后24 h后總體滿意度，總分為 5分，分值越高則產(chǎn)婦滿意度越低。④記錄 4組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用±s表示，組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用q檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口疼痛比較4組產(chǎn)婦術(shù)后各時點切口疼痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組產(chǎn)婦不同時點切口疼痛VAS評分比較(分,±s)

表1 4組產(chǎn)婦不同時點切口疼痛VAS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A組 30 2.7±0.6 2.6±0.4 1.4±0.9 B 組 30 2.6±0.7 2.5±0.6 1.4±0.9 C 組 30 2.7±0.7 2.5±0.7 1.4±0.9 D組 30 2.7±0.7 2.5±0.6 1.4±1.0

2.2 宮縮疼痛比較術(shù)后各時點宮縮疼痛VAS評分B組、C組、D組均小于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 4組產(chǎn)婦不同時點宮縮疼痛VAS評分比較(分,±s)

表2 4組產(chǎn)婦不同時點宮縮疼痛VAS評分比較(分,±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組 30 6.1±0.8 4.8±0.7 3.15±0.64 B 組 30 4.3±0.6a 3.9±0.6a 2.55±0.43a C 組 30 4.1±0.5a 3.4±0.4a 1.41±0.24ab D 組 30 3.8±0.4a 2.3±0.6abc 0.65±0.11abc

2.3 滿意度BCS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較B組術(shù)后BCS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分＜C組＜D組＜A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 各組BCS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分,±s)

表3 各組BCS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分,±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05；與C組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) BCS Ramsay鎮(zhèn)靜A組 30 3.68±0.22 4.75±0.18 B組 30 1.32±0.52a 1.64±0.31a C組 30 2.93±0.60ab 2.43±0.22ab D組 30 3.35±0.34abc 3.15±0.24abc

2.4 不良反應(yīng)比較治療期間，A組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%；B組出現(xiàn) 2例嘔吐、1例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（3/30）；C組出現(xiàn)1例嘔吐，3例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（4/30）；D組出現(xiàn)2例嘔吐、2例尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（4/30）；4組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

疼痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其主要包括宮縮痛（子宮收縮而來的內(nèi)臟痛）以及手術(shù)切口所致的軀體疼痛。疼痛峰值一般于術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生，會對產(chǎn)婦睡眠以及乳汁分泌造成直接影響，極不利于其術(shù)后恢復(fù)[7]。有效地控制剖宮產(chǎn)術(shù)后軀體疼痛和宮縮痛，可促使產(chǎn)婦盡早下床活動，縮短預(yù)后恢復(fù)時間。硬膜外麻醉后使用鎮(zhèn)痛藥物具有鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、起效快等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床中。μ受體激動藥是臨床使用較多的鎮(zhèn)痛藥物，其能調(diào)節(jié)機體疼痛程度，但存在較多不良反應(yīng)。

布托啡諾為人工合成的混合性阿片受體激動藥，屬脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥物，半衰期為3 h，能選擇性激動κ受體。κ受體分布于腦干、大腦以及脊髓，激動 κ受體能起到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與單純的 μ受體激動藥嗎啡相比，布托啡諾發(fā)生呼吸抑制的危險性較低，有相似的作用時間，鎮(zhèn)痛效價是其5倍[8]。相關(guān)研究顯示，布托啡諾具有與芬太尼、哌替啶以及嗎啡相似的治療效果，但與其相比呼吸抑制、惡心嘔吐、成癮性、瘙癢、依賴性等發(fā)生率較低[9]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)后各時點切口疼痛程度相似；術(shù)后各時點宮縮疼痛程度B組、C組、D組小于A組；B組術(shù)后滿意度、Ramsay鎮(zhèn)靜評分＜C組＜D組＜A組。說明對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦實施5.0 mg布托啡諾聯(lián)合1.0 μg/ml舒芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛能有效減輕其術(shù)后疼痛程度，鎮(zhèn)靜效果較好，縮短預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程，產(chǎn)婦滿意度較高。治療期間，4組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示以布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼行硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加毒副反應(yīng)，安全性較高。本研究中 4組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)皮膚瘙癢現(xiàn)象，分析原因可能與布托啡諾能激動 κ受體以及抑制μ受體有關(guān)。

綜上所述，將5.0 mg布托啡諾聯(lián)合1.0 μg/ml舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果最佳，且安全性較高。

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