心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合外眥瞼板條懸吊術(shù)治療重度麻痹性瞼外翻

王洪濤　楊倩倩　劉德成

[摘要]目的：探討心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合外眥瞼板條懸吊術(shù)治療重度麻痹性瞼外翻的臨床效果。方法：選擇2011年6月-2016年6月于本院接受治療的重度麻痹性下瞼外翻患者14例（14眼）為研究對(duì)象，將心臟滌綸補(bǔ)片置于下瞼板和下眶緣之間，并將外側(cè)下瞼板固定于外眶緣內(nèi)上方的骨膜上，觀察術(shù)后眼部外觀形態(tài)及功能恢復(fù)、并發(fā)癥等情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，14例重度麻痹性瞼外翻患者均完全矯正，無(wú)植入物移位、脫出等不良反應(yīng)，患者對(duì)術(shù)后較滿意。結(jié)論：采用心臟滌綸補(bǔ)片下瞼植入聯(lián)合外眥瞼板條懸吊術(shù)治療重度麻痹性下瞼外翻，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，易于掌握，效果確切，為麻痹性下瞼外翻矯正提供了新途徑。

[關(guān)鍵詞]重度麻痹性瞼外翻；心臟滌綸補(bǔ)片；外眥瞼板條懸吊術(shù)；眼瞼閉合不全；暴露性角膜炎

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0077-02

麻痹性瞼外翻是由于面神經(jīng)麻痹，眼輪匝肌收縮功能喪失，加之下瞼重量作用使之下墜而產(chǎn)生的眼部疾患。由于下瞼緣下垂，瞼外翻，眼瞼閉合不全，特別是重度者，對(duì)眼球保護(hù)作用失去，不僅出現(xiàn)溢淚，更重要的是會(huì)出現(xiàn)角膜炎或角膜潰瘍。目前最重要的治療手段是增加下瞼橫向張力，抬高下瞼位置，使之達(dá)到下瞼功能性解剖復(fù)位。筆者科室自2011年6月2016年6月，對(duì)14例（14眼）重度麻痹性瞼外翻患者，采用心臟滌綸補(bǔ)片聯(lián)合外眥瞼板懸吊術(shù)進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例共14例（14眼），年齡31～73歲，平均57.65歲；男9例，女5例；左眼8例，右眼6例；均為面神經(jīng)麻痹所導(dǎo)致的重度瞼外翻，其中自發(fā)性面癱6例，聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后4例，面部外傷4例；所有患者均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及中醫(yī)治療無(wú)效者，發(fā)病時(shí)間6個(gè)月～6年，平均47個(gè)月，下瞼外翻病程2～18個(gè)月；入院眼部檢查均為單眼重度下瞼外翻，伴中、重度眼瞼閉合不全及不同程度的下瞼退縮，并發(fā)暴露性角膜炎，術(shù)前用妥布霉素滴眼液及重組牛堿性成纖細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠治療角膜炎。

1.2材料：心臟滌綸補(bǔ)片由北京佰仁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，其形狀依據(jù)下瞼的形狀而修剪的，分為左眼型和右眼型，規(guī)格為27mm×6mm，采用雙層滅菌包裝及100%的乙烯氧化氣體滅菌，術(shù)前30min用妥布霉素及地塞米松生理鹽水浸泡。

1.3手術(shù)方法：①用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合（含1：1000鹽酸腎上腺素）行下瞼局部浸潤(rùn)麻醉；②沿下瞼緣下3.0mm切開(kāi)皮膚，切至內(nèi)外眥部；③沿眼輪匝肌分離皮膚約2.5mm，切開(kāi)眼輪匝肌，向下分離至下眶緣；④將心臟滌綸補(bǔ)片置于下瞼板與下眶緣之間，用6-0可吸收縫線分別吻合固定植片與瞼板及眶骨3～4針；⑤將瞼板條固定外眶緣內(nèi)上方骨膜，使下瞼緣高度位于角膜下緣上2mm：⑥用6-0可吸收縫線縫合眼輪匝肌及皮膚切口，涂紅霉素眼膏與重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，單眼加壓包扎48h；⑦術(shù)后抗炎治療，換藥后繼續(xù)用妥布霉素滴眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠治療角膜炎，1周后拆除皮膚縫線。

1.4療效評(píng)價(jià)：根據(jù)手術(shù)目的是否達(dá)到雙眼外觀形態(tài)和功能恢復(fù)，有無(wú)并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合判定。①治愈：功能及外形完全恢復(fù)，眼瞼閉合不全<1mm，無(wú)瞼內(nèi)翻和睜眼困難等并發(fā)癥，溢淚癥狀消失，角膜病變愈合；②顯效：功能及外形基本恢復(fù)，眼瞼閉合不全≤2mm，下方鞏膜暴露，但角膜無(wú)暴露，無(wú)下瞼內(nèi)翻和睜眼困難等并發(fā)癥，溢淚癥狀及角膜病變明顯好轉(zhuǎn)；③改善：功能和外形稍有改善，眼瞼閉合不全>2mm，可伴有輕度的下瞼外翻，下方鞏膜暴露，角膜病變有改善，無(wú)睜眼困難等并發(fā)癥；④失敗：功能及外形均無(wú)改善，仍有明顯的下瞼外翻及眼瞼閉合不全，角膜病變無(wú)改善甚至惡化。

2結(jié)果

14例（14眼）重度麻痹性下瞼外翻的患者。治愈9例（9眼），眼瞼閉合不全≤1mm，顯效5例（5眼），眼瞼閉合不全1.5～2mm；瞼緣生理性弧度基本正常；經(jīng)過(guò)藥物治療角膜炎癥狀畏光、流淚、疼痛、異物感消失；角膜潰瘍治愈后，角膜云翳或斑翳形成；經(jīng)過(guò)6～12個(gè)月隨訪觀察，下瞼麻痹性瞼外翻無(wú)復(fù)發(fā)，切口愈合良好，植入物無(wú)排異，移位或脫位等。

3討論

眼瞼呈簾狀結(jié)構(gòu)，分為上瞼、下瞼，上瞼較下瞼寬大。眼瞼能遮蓋眼眶出口，覆蓋眼球前部，其主要功能是保護(hù)眼球。眼瞼皮膚薄而富于彈性，以適應(yīng)眼瞼運(yùn)動(dòng)的需要。眼輪匝肌和上瞼提肌的協(xié)調(diào)配合，使眼瞼與眼球表面緊密貼合，但又啟閉自如。眼瞼反射性的閉合作用，可以使眼球避免強(qiáng)光刺激和異物侵害。眼瞼經(jīng)常性瞬目運(yùn)動(dòng)，可及時(shí)去除眼球表面的塵埃或微生物，將淚液均勻地分布于角膜表面，形成淚膜，防止角膜干燥。瞼緣前端有睫毛，可以除卻灰塵及減弱強(qiáng)烈光線的刺激。當(dāng)重度麻痹性下瞼外翻時(shí)，可導(dǎo)致中、重度眼瞼閉合不全，瞼緣及瞼板組織增生，不僅影響患者容貌，而且會(huì)導(dǎo)致暴露性角膜炎等嚴(yán)重影響視功能的疾病。

矯正重度麻痹瞼外翻的目的是矯正眼瞼位置和保護(hù)角膜，傳統(tǒng)術(shù)式是瞼緣融合術(shù)、眥部成形術(shù)、組織懸吊術(shù)、條帶兜帶術(shù)等，均能造成面部畸形及視功能障礙，且下瞼外翻的矯正易復(fù)發(fā)。故手術(shù)目的不僅要保持眼瞼的完整性及其與眼球的正常關(guān)系，同時(shí)要維持眼瞼的正常功能。采用將Medpor下瞼插片置于下瞼板下緣與下眶緣之間矯正重度麻痹性瞼外翻取得了滿意的效果，但造價(jià)成本高患者不易接受。雖然提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)、面中部提升術(shù)、顳肌轉(zhuǎn)位術(shù)、神經(jīng)肌肉移植術(shù)等手術(shù)效果得到了認(rèn)可，但其具有術(shù)式復(fù)雜，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷，且僅針對(duì)輕度瞼外翻有效，對(duì)嚴(yán)重的下瞼外翻，尤其面部肌肉硬化、下墜患者療效欠佳。也有單純將人工材料、自體軟骨、硬腭軟骨骨膜等植入下瞼，通過(guò)增強(qiáng)下瞼的支撐來(lái)矯正下瞼外翻，均未能達(dá)到理想的效果。

理想下瞼植入材料的性能要求：①良好的生物相容性：生物修復(fù)材料與修復(fù)組織的活體細(xì)胞及生物系統(tǒng)直接結(jié)合，因此要求材料對(duì)細(xì)胞和組織無(wú)刺激性，不引起機(jī)體的免疫反應(yīng)。材料一般采用化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無(wú)毒性的惰性物質(zhì)，無(wú)熱源反應(yīng)，無(wú)致癌及致畸形；②具有足夠生物力學(xué)強(qiáng)度和良好的生物機(jī)械性能：結(jié)構(gòu)組織薄且輕，必須有符合修復(fù)組織器官要求的生物力學(xué)強(qiáng)度、彈性、可塑性等力學(xué)性能；③良好的生物穩(wěn)定性：在組織內(nèi)長(zhǎng)期保持穩(wěn)定的結(jié)合狀態(tài)，不降解；④具有誘導(dǎo)在再生性：可通過(guò)自體或添加誘導(dǎo)因素，刺激和誘導(dǎo)組織生長(zhǎng)；⑤三維孔隙網(wǎng)架結(jié)構(gòu)：有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧的滲透交換，為新生血管及其他組織長(zhǎng)入提供通道；⑥材料來(lái)源廣泛：所選材料需有廣泛的來(lái)源，且價(jià)格低廉，同時(shí)具有可塑性、易加工性和可消毒性。本次研究選用心臟滌綸補(bǔ)片，其質(zhì)地薄，重量輕，且有較強(qiáng)的拉力和彈性，更重要的是與人體組織的相容性好，術(shù)后反應(yīng)輕，同時(shí)滌綸纖維之間存在微孔，便于結(jié)締組織和毛細(xì)血管浸入，可充分血管化。臨床眼科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用也證實(shí)了其優(yōu)越性。

本次手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)中保留下瞼縮肌，可防止心臟滌綸補(bǔ)片植入與結(jié)膜面接觸暴露；②將心臟滌綸補(bǔ)片置于瞼板下緣與下眶緣之間時(shí)，注意插片形狀與病人所需是否相符，不符時(shí)可進(jìn)行修剪；③在心臟滌綸補(bǔ)片植入縫合前一定要觀察下瞼位置，防止眼瞼過(guò)矯或矯正不足；④切口應(yīng)分層縫合，尤其應(yīng)將瞼板前輪匝肌縫合緊密，防止植入物與瞼緣部位的暴露；⑤重度麻痹性瞼外翻若結(jié)膜瘢痕重，血運(yùn)差時(shí)慎用，以防結(jié)膜破損而暴露植片；⑥術(shù)前采用妥布霉素地塞米松和生理鹽水浸泡心臟滌綸補(bǔ)片半小時(shí)使其硬度增加，才可隨意修剪；⑦瞼板條固定外眶緣內(nèi)上方骨膜時(shí)，調(diào)整下瞼緣高度至下瞼貼附眼球良好。

綜上，心臟滌綸補(bǔ)片植入下瞼與下眶緣之間，使其下瞼位置抬高，減少重力作用導(dǎo)致下瞼退縮，減少瞼裂垂直距離，外加瞼板條與外眥部眶骨懸吊術(shù)增加下瞼的橫向張力，從而達(dá)到矯正重度麻痹性瞼外翻的目的。此術(shù)式不僅使雙眼對(duì)稱(chēng)性良好，下瞼形狀穩(wěn)定，且創(chuàng)傷小、愈合快、易于患者接受、改善效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint