經(jīng)皮微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折療效

趙 軍，蔣仁偉，劉 穎，唐 勇，毛 凱，吳春寶，曹林虎（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院骨一科400012）

胸腰椎爆裂骨折常由高能量暴力所致，骨折累及脊柱前、中柱甚至后柱，往往屬于不穩(wěn)定骨折，常需要手術(shù)干預(yù)，但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多、恢復(fù)慢。近年來(lái)，本科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘附加傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡16～65歲；（2）傷后 2 周內(nèi)；（3）Altas分型 A、B、C 型，ASIA損傷分級(jí)為D、E級(jí)；（4）單節(jié)段椎體骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者骨質(zhì)疏松小于或等于-2.5標(biāo)準(zhǔn)差（SD）；（2）患者椎體后壁骨折塊移位侵占椎管50%以上，脊髓受壓明顯；（3）患者伴精神疾病，不能遵從醫(yī)囑。

1.1.2 一般資料 選取2014年3月至2017年3月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，其中男43例，女20例；平均年齡（45.0±16.6）歲；受傷到手術(shù)時(shí)間 3～14 d，平均4.6 d。其中經(jīng)皮微創(chuàng)附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折（微創(chuàng)組）37例，男26例，女11例；Altas分型：A型21例，B型14例，C型2例；術(shù)前ASIA功能評(píng)定：D級(jí)4例，E級(jí)33例；T11 3例，T12 11例，L1 17例，L2 6例。開(kāi)放手術(shù)附加傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折（開(kāi)放組）26例，男17例，女9例；Altas分型：A型15例，B型9例，C型2例；術(shù)前ASIA功能評(píng)定：D級(jí)4例，E級(jí)22例；T11 2例，T12 9例，L1 12例，L2 3例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 開(kāi)放組采用威高UPASS胸腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)，微創(chuàng)組采用威高UPASS?Ⅱ胸腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2.1.1 開(kāi)放組 按照常規(guī)操作進(jìn)行暴露和置釘，螺釘置于傷椎及相鄰上下正常椎，采用上下正常椎撐開(kāi)復(fù)位，不植骨，術(shù)后常規(guī)放置橡膠引流管。

1.2.1.2 微創(chuàng)組 采用全身麻醉，顯效后取俯臥位，雙側(cè)肩前及髂嵴部位墊軟枕抬高，避免腹部受壓，通過(guò)縱向牽引及體位手法整復(fù)使骨折復(fù)位。用C型臂X射線(xiàn)機(jī)定位傷椎及上下相鄰椎椎弓根投影并做皮膚標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，于棘突中線(xiàn)旁開(kāi)3～4 cm作為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，在正位X射線(xiàn)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮將穿刺錐穿入椎弓根外緣（左側(cè)位于外緣的10點(diǎn)處，右側(cè)位于外緣的2點(diǎn)處），在側(cè)位X射線(xiàn)透視下確定和調(diào)整正確的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌?，用手力旋轉(zhuǎn)穿刺錐使其穿入椎弓根，穿刺方向水平位保持與終板平行、矢狀位外展約20°。進(jìn)入椎弓根后取出穿刺錐內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲相應(yīng)皮膚切開(kāi)約1.5 cm縱切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用3級(jí)空心套管逐級(jí)撐開(kāi)軟組織，移出前2級(jí)導(dǎo)管，保留最外層套管和導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下攻絲，攻絲完畢后延導(dǎo)絲擰入合適的長(zhǎng)尾椎弓根螺釘，皮膚外的3個(gè)螺釘尾端能自由移動(dòng)和處于同一高度，X射線(xiàn)確認(rèn)螺釘位置良好后，選取適當(dāng)長(zhǎng)度的連接棒，根據(jù)置釘段脊柱生理曲度預(yù)彎，在置棒器輔助下將連接棒依次穿過(guò)螺釘釘尾，依靠棒的曲度復(fù)位骨折，側(cè)位X射線(xiàn)下見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后鎖緊頂絲。生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后各給予兩組患者1次抗菌藥物治療，根據(jù)患者創(chuàng)口及引流的情況下地活動(dòng)，微創(chuàng)組術(shù)后3 d、開(kāi)放組在拔引流管后3 d在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、住院時(shí)間，術(shù)后疼痛程度。術(shù)后1周全部病例行X射線(xiàn)檢查，并與術(shù)前X線(xiàn)片對(duì)比觀測(cè)手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的變化差異，傷椎椎管侵占率。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較 微創(chuàng)組與開(kāi)放組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、術(shù)后手術(shù)傷口VAS評(píng)分等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口（cm）住院時(shí)間（d）VAS評(píng)分（術(shù)后1 d，分）VAS評(píng)分（術(shù)后7 d，分）微創(chuàng)組（n=37）80.54±36.40 111.89±81.33 9.41±0.69 16.56±2.39 2.19±0.69 1.14±0.62開(kāi)放組（n=26）123.46±16.86 423.07±77.14 11.91±1.01 19.04±1.85 3.50±0.80 1.54±0.57 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較 兩組患者術(shù)后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角的變化，傷椎椎管侵占率等與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后兩組患者上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者女，48歲，跌傷致L1椎體爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能評(píng)定E級(jí)，行微創(chuàng)手術(shù)，見(jiàn)圖1。

圖1 跌傷致L1椎體爆裂性骨折病例的術(shù)前及術(shù)后腰椎X線(xiàn)片和CT影像

表2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面Cobb角、傷椎椎管侵占率比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.3.2 病例2 患者男，55歲高處墜落致L1椎爆裂性骨折，Altas分型A型，ASIA功能評(píng)定D級(jí)，開(kāi)放手術(shù)，見(jiàn)圖2。

圖2 高處墜落致L1椎體爆裂性骨折病例的術(shù)前及術(shù)后腰椎X線(xiàn)片和CT影像

3 討 論

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折椎管變形相對(duì)較輕，但脊柱的前中柱均受到破壞，常需通過(guò)椎弓根螺釘系統(tǒng)三柱固定，維持脊柱的即刻穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的高度，矯正畸形。同時(shí)通過(guò)椎弓根螺釘系統(tǒng)強(qiáng)大的軸向撐開(kāi)力，利用前后縱韌帶的擠壓牽張，可牽動(dòng)骨折塊復(fù)位，達(dá)到恢復(fù)椎體高度，擴(kuò)大椎管失狀徑，達(dá)到間接減壓的目的[1?2]。但由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)剝離面較大，對(duì)椎旁肌損傷大，后期椎旁肌萎縮，廣泛纖維化，患者出現(xiàn)腰背部肌無(wú)力，長(zhǎng)期慢性疼痛等并發(fā)癥[3?7]，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)在近年得到廣泛的重視，經(jīng)肌肉間隙通道進(jìn)入，無(wú)需對(duì)椎旁肌長(zhǎng)時(shí)間的牽拉和廣泛的剝離，后方肌肉韌帶復(fù)合體穩(wěn)定性不會(huì)遭到破壞，不會(huì)導(dǎo)致較大面積椎旁肌萎縮，術(shù)后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬等脊柱融合并發(fā)癥的發(fā)生率較低，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快[8?9]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折，無(wú)論手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、住院時(shí)間還是術(shù)后疼痛緩解程度上均顯著優(yōu)于開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)組（P＜0.05）。

由于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)顯露范圍有限，一般認(rèn)為經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘治療胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)適應(yīng)證為：胸腰椎爆裂性骨折后1周內(nèi)，Altas分型A、B型或C型；椎管內(nèi)占位不超過(guò)50%，椎管內(nèi)無(wú)骨折塊翻轉(zhuǎn)；無(wú)脊髓神經(jīng)損傷或伴輕微神經(jīng)感覺(jué)障礙，無(wú)重度骨質(zhì)疏松。Altas分型D型或E型骨折多伴骨折脫位，后柱結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，單純過(guò)伸復(fù)位常加重脊髓神經(jīng)損傷，不適宜采用經(jīng)皮椎弓根固定復(fù)位。同時(shí)作者還發(fā)現(xiàn)，由于經(jīng)皮椎弓根固定復(fù)位螺釘對(duì)椎體間縱向撐開(kāi)力有限，多依靠椎體后壁及后方椎間關(guān)節(jié)完整的支撐，利用螺釘尾端彎棒的杠桿力復(fù)位，對(duì)于椎體楔形壓縮性的Altas分型B型或C型骨折常容易復(fù)位，但對(duì)于垂直壓縮性Altas分型A型骨折復(fù)位效果常欠佳。

研究表明，傳統(tǒng)跨椎體四釘固定治療胸腰椎骨折，“懸掛效應(yīng)”使所有彎矩均由內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)負(fù)荷，易出現(xiàn)內(nèi)置物的松動(dòng)、斷裂及術(shù)后傷椎椎體高度矯正丟失等并發(fā)癥[10?12]，但是經(jīng)傷椎置釘，通過(guò)傷椎內(nèi)螺釘對(duì)周?chē)切×旱臄D壓，改善骨折椎體內(nèi)骨小梁斷裂所致空虛狀態(tài)，使無(wú)法承受垂直壓縮應(yīng)力的椎體轉(zhuǎn)變?yōu)榭沙袚?dān)垂直壓縮應(yīng)力或承擔(dān)部分垂直壓縮應(yīng)力的椎體，分擔(dān)釘棒系統(tǒng)或脊柱中后柱應(yīng)力，其上下位椎弓根螺釘所受彎矩較傳統(tǒng)跨傷椎固定降低30%～50%，30%～44%的彎矩通過(guò)脊柱自身傳遞[13]，降低了“懸掛效應(yīng)”，避免了應(yīng)力集中，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少再骨折、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮胸腰椎爆裂性骨折傷椎治療過(guò)程中應(yīng)注意：（1）常規(guī)行CT、MRI檢查，明確后縱韌帶、椎間盤(pán)有無(wú)損傷，骨折塊在椎管內(nèi)的占位情況。若出現(xiàn)后縱韌帶斷裂、椎間盤(pán)損傷或椎管內(nèi)有較大骨塊突入者不宜行經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。（2）做好術(shù)前設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量皮膚進(jìn)釘點(diǎn)距棘突中線(xiàn)的位置、內(nèi)傾角及椎弓根螺釘?shù)闹睆?、長(zhǎng)度，術(shù)中做到有的放矢，避免皮膚反復(fù)穿刺，避免螺釘過(guò)長(zhǎng)過(guò)短。（3）傷椎置釘時(shí)，不宜選擇過(guò)長(zhǎng)的螺釘，以免頂推前側(cè)骨塊，使其向腹側(cè)分離移位。（4）傷椎復(fù)位可通過(guò)體位復(fù)位，螺釘固定的三點(diǎn)復(fù)位，撐開(kāi)復(fù)位，必要時(shí)加用器械經(jīng)傷椎椎弓根反向撬撥協(xié)助復(fù)位，但術(shù)中應(yīng)避免脊柱的過(guò)撐，如骨折復(fù)位后椎體內(nèi)所留下的空腔較大，需用自體或異體骨填充，避免椎體復(fù)位形成的“空殼”造成遠(yuǎn)期椎體高度的丟失。

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