慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素調(diào)查與分析

劉盛屹（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇213000）

慢性硬膜下血腫（CSDH）是指顱內(nèi)出血后血液積聚于硬腦膜下腔，是神經(jīng)外科較為常見的一種疾病，以頭痛、顱內(nèi)壓增高為其特征表現(xiàn)，通常還會伴思維能力下降、記憶力減退和意識障礙等[1]。其在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率有不斷增高的趨勢，發(fā)病年齡分布范圍較廣，但愈來愈有低齡化現(xiàn)象，40～50歲的中年人群發(fā)病率較10年前大幅增加[2]。現(xiàn)階段，創(chuàng)傷較小且易于操作的鉆孔閉式引流術(shù)仍然是CSDH的首選治療方式，但相關(guān)的研究表明，目前CSDH在術(shù)后的臨床復(fù)發(fā)率達(dá)到了3.7%～38.0%[3?4]。在本次臨床調(diào)查中，通過對 180 例經(jīng)本院神經(jīng)外科鉆孔閉式引流術(shù)治療的CSDH患者的觀察和統(tǒng)計，旨在對影響其術(shù)后復(fù)發(fā)的諸多因素進(jìn)行統(tǒng)計和歸納，也對今后的臨床工作有一定的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本次所選取病例均來自于2010年11月至2015年11月在常州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科就診，且經(jīng)閉式鉆孔引流術(shù)治療的CSDH患者共180例。根據(jù)1年內(nèi)隨訪時的術(shù)后恢復(fù)情況分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組22例，其中男14例，女8例，平均年齡（53.22±2.51）歲；未復(fù)發(fā)組158例，其中男87例，女71例，平均年齡（56.03±3.51）歲。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《神經(jīng)外科學(xué)》[1]關(guān)于CSDH的定義描述，即顱內(nèi)出血后血液積聚于硬腦膜下腔、并在傷后或出血3周以上出現(xiàn)相關(guān)癥狀者。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述關(guān)于CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）在本院經(jīng)過鉆孔閉式引流術(shù)治療者；（3）知情同意，能在規(guī)定時間內(nèi)至本院定期隨訪，配合本次臨床調(diào)查者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有其他嚴(yán)重臟器病變者；（2）有嚴(yán)重藥物過敏史者；（3）不能配合觀察在此過程中自動脫落者；（4）有相關(guān)精神疾病或正在服用抗焦慮、抗抑郁藥物者。

1.2 方法 對180例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，觀察性別、年齡、創(chuàng)傷史、凝血功能、病程、血腫性質(zhì)、麻醉方式和顱內(nèi)積氣情況對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病史回顧 （1）有嚴(yán)重創(chuàng)傷史者134例，其中復(fù)發(fā)組18例，未復(fù)發(fā)組116例；（2）有凝血功能障礙者78例，其中復(fù)發(fā)組15例，未復(fù)發(fā)組63例；（3）病程在1個月及以上者113例，其中復(fù)發(fā)組15例，未復(fù)發(fā)組98例；（4）CT顯示低密度者共計118例，其中復(fù)發(fā)組10例，未復(fù)發(fā)組108例；（5）血腫位于單側(cè)者138例，其中復(fù)發(fā)組13例，未復(fù)發(fā)組125例；（6）中線移位大于5 mm者34例，其中復(fù)發(fā)組8例，未復(fù)發(fā)26例；（7）采用全身麻醉者128例，其中復(fù)發(fā)組15例，未復(fù)發(fā)組113例；（8）術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)積氣者23例，其中復(fù)發(fā)組3例，未復(fù)發(fā)組20例。

2.2 影響CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 CSDH鉆孔閉式引流術(shù)后復(fù)發(fā)人數(shù)為22例，復(fù)發(fā)率為12.22%。在隨訪中，對可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)率的11項指標(biāo)進(jìn)行觀察和統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能障礙、非低密度血腫、血腫位于雙側(cè)和中線移位大于5 mm時，會導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)率增高（P＜0.05）；而患者的性別、年齡、是否受過創(chuàng)傷、病程長短、麻醉方式和顱內(nèi)積氣情況則對術(shù)后的復(fù)發(fā)率并無明顯影響（P＞0.05）。見表1。

表1 影響慢性硬膜安逸下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

3 討 論

在近幾年，CSDH的臨床診斷和治療日趨規(guī)范，臨床療效也十分穩(wěn)定，但是其術(shù)后的復(fù)發(fā)率問題卻也讓很多患者深受其苦，因此在科研和臨床上，對其的相關(guān)研究也一直沒有停下腳步。

對于影響其復(fù)發(fā)率相關(guān)因素的研究目前也在逐漸展開，但尚未形成共識。本次調(diào)查選取了180例符合條件的患者，隨訪1年后的復(fù)發(fā)率為12.22%，控制在一個較低的水平上。而通過本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)了一些可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高的因素。

凝血功能對于術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響較大，相關(guān)的研究表明，存在于已經(jīng)形成的血腫包膜上的竇狀毛細(xì)血管會分泌大量的纖維蛋白溶酶原激活因子，并通過對嗜酸性粒細(xì)胞的作用使其直接轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，過度的纖溶反應(yīng)會導(dǎo)致出血的情況進(jìn)一步加重，并且不斷地有血漿滲出從而導(dǎo)致術(shù)后的復(fù)發(fā)率增高[5?6]。也有一些研究顯示[7]，血腫的密度對于術(shù)后的復(fù)發(fā)率也有較大影響，相關(guān)的研究表明，如果將血腫的密度依次分為低密度、等密度、高密度和混在密度，通過術(shù)后的隨訪觀察，其復(fù)發(fā)率分別為0、2.3%、17.2%和6.5%，其中高密度血腫患者的復(fù)發(fā)率最高，而低密度的患者則鮮有復(fù)發(fā)。血腫部位對于術(shù)后復(fù)發(fā)率也有一定的影響[8]，當(dāng)血腫位于雙側(cè)時，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于單側(cè)血腫時，這在本次的實驗中也得到了進(jìn)一步的驗證。最后，本次調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)的移位對于CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)也有一定的影響，在過往的試驗中也證實中線移位是影響術(shù)后復(fù)發(fā)率的獨立危險因素，移位大于5mm的CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于移位小于5mm的患者[9]。

在過往的一些臨床調(diào)查中，也有一些研究顯示諸如性別、年齡、手術(shù)方式等也對CSDH的復(fù)發(fā)率有較大影響。研究顯示，女性患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率比男性較低，這可能與女性內(nèi)源性雌激素對血管內(nèi)皮的保護(hù)作用有關(guān)，研究證實雌激素可以直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，維持其功能的穩(wěn)定，并且可以抑制平滑肌細(xì)胞的移行[10]。而老年患者可能在復(fù)發(fā)率上也高于年輕患者[11]，這可能與老年人血管硬化程度比較嚴(yán)重，在遇到外力時，顱內(nèi)的血管更容易撕裂出血有關(guān)；但也可能與老年患者的凝血功能障礙有關(guān)。在手術(shù)方式的選擇上，采用在神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下實行孔鉆顱引流術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低[12]，這可能與采用內(nèi)窺鏡時手術(shù)的視野更加開闊，能更加徹底地清除血腫和血腫腔內(nèi)的纖維蛋白降解產(chǎn)物有關(guān)。以上一些因素在本次調(diào)查中并未得到體現(xiàn)，可能與樣本量較小有關(guān)，在今后的臨床中針對CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)因素的影響研究還會進(jìn)一步展開，不斷規(guī)范診療方式，采用個體化、綜合化的治療方案，以期能帶來更好的臨床療效。

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