鹽酸納布啡注射液對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性分析

茍 濤，李培嫦（黔東南州人民醫(yī)院麻醉科，貴州凱里556000）

近年來，隨著“二孩”政策全面開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量呈逐年增加趨勢(shì)，并導(dǎo)致了較高的剖宮產(chǎn)率[1]。目前，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率以高達(dá)50%，部分地區(qū)甚至已達(dá)到70%以上[2]，其中瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的剖宮產(chǎn)手術(shù)相比正常產(chǎn)于難度較大，同時(shí)也給臨床麻醉帶來了一定的難度，術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥。而隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也逐漸增多。目前，臨床上主要是采用微量泵持續(xù)輸注一定劑量的混合鎮(zhèn)痛藥物以達(dá)到剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的[3]。其中廣泛應(yīng)用的藥物包括舒芬太尼、芬太尼以及曲馬多等，但效果并不十分理想，且可能會(huì)對(duì)新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定程度的損害。本文研究鹽酸納布啡注射液用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性，為產(chǎn)婦提供有效、安全的鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年2月本院收治的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，接受剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）單胎妊娠；（3）孕周在37～41周；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胎盤早剝、糖尿病及先兆子癇等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；（2）胎兒嚴(yán)重畸形；（3）有椎管內(nèi)阻滯麻醉禁忌證或阿片類藥物濫用史者；（4）胎兒體重預(yù)計(jì)低于2 kg或高于4 kg；（5）合并肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組46例。其中觀察組年齡21～39歲，平均（30.5±3.2）歲；身高 149～172 cm，平均（160.3±4.3）cm；體重 56～89 kg，平均（75.6±8.5）kg；孕周 37～41 周，平均（38.4±0.6）周；手術(shù)時(shí)間 22～45 min，平均（32.0±9.1）min。對(duì)照組年齡 22～39 歲，平均（31.1±3.5）歲；身高152～172 cm，平均（161.5±4.5）cm；體重 58～88 kg，平均（76.2±8.3）kg；孕周 37～41 周，平均（38.2±0.7）周；手術(shù)時(shí)間 24～47 min，平均（31.7±8.8）min。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有產(chǎn)婦均對(duì)本研究知情并簽署了同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 46 46 t P--年齡（歲）30.5±3.2 31.1±3.5 0.858 0.393身高（cm）160.3±4.3 161.5±4.5 0.981 0.329體重（kg）75.6±8.5 76.2±8.3 0.343 0.733孕周（周）38.4±0.6 38.2±0.7 1.471 0.145手術(shù)時(shí)間（min）32.0±9.1 31.7±8.8 0.161 0.873

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)照組給予以舒芬太尼為主的自控鎮(zhèn)痛法，具體方法如下：舒芬太尼3.5 μg/（kg·h）+氟比洛芬酯100 mg+昂丹司瓊8 mg。加入濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋到100 mL，手術(shù)結(jié)束前30 min予以0.2%羅哌卡因5 mL硬膜外注射后接PCA，維持劑量2 mL/h。觀察組產(chǎn)婦則采用鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130127，生產(chǎn)批號(hào)：1151001）作為產(chǎn)后自控鎮(zhèn)痛維持藥物，其中鹽酸納布啡使用劑量為30 μg/（kg·h）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時(shí)間段疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），生產(chǎn)前后不同時(shí)間段的血清白細(xì)胞介素17（IL?17）水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS總分0～10分，得分越高表示產(chǎn)婦疼痛越劇烈[5]。血清IL?17水平檢測(cè)方式如下：分別于產(chǎn)婦生產(chǎn)前后采集清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作[6]。其中不良反應(yīng)主要包括惡心、皮膚瘙癢及嘔吐等[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間段VAS比較 觀察組產(chǎn)后2 d、產(chǎn)后3 d的VAS均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間段VAS比較（±s，分）

表2 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間段VAS比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 產(chǎn)后2 d 6.1±0.4 7.9±0.6 16.930 0.000 46 46 t P--產(chǎn)后3 d 2.0±0.3 2.4±0.5 4.653 0.000產(chǎn)后1 d 8.1±0.8 8.2±0.7 0.638 0.525

2.2 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)前后不同時(shí)間段血清IL?17水平比較 觀察組產(chǎn)后1 d、產(chǎn)后2 d及產(chǎn)后3 d的血清IL?17水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)前后不同時(shí)間段血清IL?17水平比較（±s，ng/mL）

表3 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)前后不同時(shí)間段血清IL?17水平比較（±s，ng/mL）

注：-表示無此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 46 46 t P產(chǎn)后3 d 18.2±2.5 25.7±4.9 9.247 0.000--產(chǎn)前12.5±8.6 12.7±8.3 0.113 0.910產(chǎn)后1 d 23.4±7.1 38.2±8.4 9.126 0.000產(chǎn)后2 d 30.1±5.3 40.2±7.7 4.995 0.000

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的子宮收縮及下腹部切口疼痛較初產(chǎn)婦更加顯著，鎮(zhèn)痛難度較大，易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮[7]，從而使得乳汁分娩大量減少等多種并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)以及生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響。因此，對(duì)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。既往，臨床上多采用阿片類受體激動(dòng)劑與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合，其鎮(zhèn)痛作用明顯且持久[8]。然而，阿片類受體激動(dòng)劑與非甾體類抗炎藥物具有較強(qiáng)的脂溶性，如在硬膜外腔長(zhǎng)時(shí)間給藥，可導(dǎo)致藥物潛在儲(chǔ)存于乳腺脂肪組織中[9]，從而對(duì)新生兒造成不利影響，與此同時(shí)，舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生嘔吐等一系列不良反應(yīng)[10]，需要聯(lián)合昂丹司瓊應(yīng)用，在一定程度上增加了產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而鹽酸納布啡注射液屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解多種疾病導(dǎo)致的中、重度疼痛，且相對(duì)于嗎啡具有更高的安全性。目前，臨床上關(guān)于鹽酸納布啡注射液應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究并不多見[11]。

本文觀察組產(chǎn)后2 d、產(chǎn)后3 d的VAS均顯著低于對(duì)照組，說明鹽酸納布啡注射液應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著。其中主要原因在于：鹽酸納布啡屬于激動(dòng)拮抗型嗎啡類藥物[12]，其具有極強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性，同時(shí)可有效維持產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制作用不明顯，且鎮(zhèn)痛效果是噴他佐辛的數(shù)倍，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛中效果明顯。另有報(bào)道，鹽酸納布啡的排除相半衰期為2.3 h，血清清除率為1.6 L，且其代謝物仍有一定的鎮(zhèn)痛作用[13]。因此，其應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，效果明顯。此外，IL?17是近年來所發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞因子，而IL?17A是最典型的IL?17家族成員之一[14]，其主要由Th17細(xì)胞分泌而來，可有效上調(diào)IL?6、IL?8及前列腺素E2等細(xì)胞因子的表達(dá)水平，而前列腺素E2屬于機(jī)體內(nèi)的致痛成分之一。外周血IL?17在多種炎性疼痛及神經(jīng)痛中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后1 d、產(chǎn)后2 d及產(chǎn)后3 d的血清IL?17水平均顯著低于對(duì)照組，這提示了鹽酸納布啡注射液應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要機(jī)制可能與降低IL?17水平有關(guān)；另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率[6.52%（3/46）]顯著低于對(duì)照組[23.91%（11/46）]，這說明了鹽酸納布啡注射液應(yīng)用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。鹽酸納布啡注射液應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦乳汁中的藥物含量較低，有效避免了藥物對(duì)新生兒造成的不利影響[15]，有利于改善新生兒的喂養(yǎng)，為其生長(zhǎng)發(fā)育創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，鹽酸納布啡注射液用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果顯著，可降低產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較好，其主要作用機(jī)制可能與顯著降低血清止痛因子IL?17有關(guān)。

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