老年人認知功能障礙與缺血性腦白質(zhì)病變的相關(guān)性研究

張艷華，李許濤（.漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南46000；.漯河市中醫(yī)院腦病科，河南46000）

缺血性腦白質(zhì)病變多發(fā)生于大腦皮層下或腦室旁白質(zhì)區(qū)，表現(xiàn)為點片狀或彌漫性互相融合的病灶，邊緣模糊，多兩側(cè)對稱，CT為低密度影，MRI為T1加權(quán)呈現(xiàn)低信號，而T2加權(quán)呈現(xiàn)高信號。認知功能障礙（CD）泛指各類病因所致認知功能的損害，包括輕度認知功能障礙（MCI）及癡呆[1]。缺血性腦白質(zhì)病變的病因、發(fā)病機制及其與認知功能的關(guān)系是目前研究的熱點。有研究認為，腦白質(zhì)病變與認知功能關(guān)系密切[2]，而關(guān)于不同部位不同程度，缺血性腦白質(zhì)病變與認知功能損害的關(guān)系目前研究較少，結(jié)論尚未統(tǒng)一。因此，作者對老年人缺血性腦白質(zhì)病變的相關(guān)危險因素及其與CD的關(guān)系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 連續(xù)選取漯河市中心醫(yī)院2014年7月至2015年8月門診及住院的符合缺血性腦白質(zhì)病變影像學診斷標準的患者46例和對照老年人37例。

1.1.2 納入標準 （1）年齡大于或等于65歲，愿意接受神經(jīng)心理檢查；（2）符合ERKINJUNTTI等[3]提出的缺血性腦白質(zhì)病變影像學診斷標準或無卒中、無缺血性腦白質(zhì)病變者；（3）未服用影響認知功能的藥物；（4）無影響神經(jīng)心理檢查的疾病，包括聽力、視力嚴重障礙；（5）Cornell抑郁量表（CSDD）評分小于 8分。缺血性腦白質(zhì)病變影像學診斷標準為：（1）腦室周圍和深部白質(zhì)廣泛高信號；廣泛的帽狀高信號（沿腦室大于10 mm）或不規(guī)則帶狀高信號（寬度大于10 mm，邊界不規(guī)則，向深部白質(zhì)擴展），和（或）彌漫融合高信號（＞25 mm，形狀不規(guī)則），或廣泛的白質(zhì)改變（彌漫性高信號無局灶性病變）和深部灰質(zhì)腔隙梗死。（2）深部灰質(zhì)多發(fā)腔隙（＞5個）且伴至少中度白質(zhì)病變；廣泛的帽狀、不規(guī)則帶狀、彌漫融合的高信號，或廣泛的白質(zhì)改變。（3）排除皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)?皮質(zhì)下非腔隙性梗死和分水嶺梗死、出血、腦積水和其他原因造成的白質(zhì)病變（如多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、放射性腦病等）。

1.2 方法

1.2.1 登記受檢者的年齡、性別、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病病史、糖尿病病史，統(tǒng)計分析其與腦白質(zhì)病變的相關(guān)性。

1.2.2 將受檢者分成腦白質(zhì)病變組（n=46）和非腦白質(zhì)病變組（n=37），比較兩組患者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分的差異。MMSE評分：由受過統(tǒng)一訓練的專業(yè)心理測評人員對患者進行評分，并在10 min之內(nèi)完成，由心理測評人員對患者面對面的直接詢問，以患者本人訴說為主，家屬可在旁邊補充回答。

1.2.3 將腦白質(zhì)病變者按腦白質(zhì)病變部位分為皮層下組、室旁組和混合組，比較不同部位腦白質(zhì)病變與MMSE評分的相關(guān)性。

1.2.4 參照WAHLUND等[4]的標準，根據(jù)年齡相關(guān)白質(zhì)改變評分量表，將大腦左右半球分為額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)和基底核共10個區(qū)域，根據(jù)白質(zhì)病變程度不同，每個區(qū)域按照0～3分的4級標準分別給出評分，總分0～30分，分析不同程度腦白質(zhì)病變與MMSE評分相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 16.0軟件進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；不同程度腦白質(zhì)病變與MMSE評分相關(guān)性采用回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 受檢者的一般資料比較 腦白質(zhì)病變組與非腦白質(zhì)病變組年齡、教育程度、性別構(gòu)成、糖尿病、高脂血癥、冠心病和初始神經(jīng)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腦白質(zhì)病變組16例高血壓者，非腦白質(zhì)病變組5例高血壓者。腦白質(zhì)病變組高血壓發(fā)生率較非腦白質(zhì)病變組高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。受檢者的一般資料見表1。

表1 受檢者的一般資料比較

2.2 不同組MMSE評分比較 腦白質(zhì)病變組MMSE評分較非腦白質(zhì)病變組得分低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。皮質(zhì)下組患者MMSE評分較室旁組低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.039）。見表 2。

表2 不同組MMSE評分比較（±s，分）

表2 不同組MMSE評分比較（±s，分）

注：與非腦白質(zhì)病變組比較，aP＜0.05；與皮質(zhì)下組比較，bP＜0.05

組別非腦白質(zhì)病變組腦白質(zhì)病變組皮質(zhì)下組室旁組混合組MMSE評分26.3±0.8 28.0±1.2a 24.5±5.0 27.5±2.6b 27.1±5.3

2.3 腦白質(zhì)病變評分和MMSE評分結(jié)果 缺血性腦白質(zhì)病變評分與MMSE評分呈線性相關(guān)（Y=28.437-0.859X，Y為腦白質(zhì)病變體積，X為MMSE評分）。見圖1。

圖1 腦白質(zhì)病變評分和MMSE評分散點圖

3 討 論

CD的程度及發(fā)病率均逐年上升，嚴重威脅著患者的身體健康和生命質(zhì)量，給社會帶來沉重的負擔[5?6]，關(guān)于CD的治療，目前方法局限，效果欠佳，因此，CD早期診斷和預防成為近年來許多學者研究的熱點。有研究表明，缺血性腦白質(zhì)病變與認知功能損害密切相關(guān)[7?8]，甚至可能是導致患者CD的主要原因[9]。本研究顯示，缺血性腦白質(zhì)病變者MMSE評分較非缺血性腦白質(zhì)病變者低，表明缺血性腦白質(zhì)病變會導致患者的認知功能減退，與相關(guān)研究相符，更有學者認為缺血性腦白質(zhì)病變在臨床上是認知功能損害的一個早期標志[10?11]，本研究顯示如果能夠發(fā)現(xiàn)早期的缺血性腦白質(zhì)損害并加以干預，可以早期發(fā)現(xiàn)CD，甚至可以延緩癡呆的進展，這對于CD的預防和治療顯得尤為重要，從而減輕本人、家庭、社會的負擔。

目前，臨床上對腦白質(zhì)病變的治療，尚無確切有效的藥物阻止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)生，主要通過控制其危險因素，減緩病情進展，所以對不同部位白質(zhì)進行深入研究，尋找主要發(fā)病機制意義重大，可能會為發(fā)展臨床有效藥物提供確切的理論基礎，以期建立起對腦白質(zhì)病變的有效預防或治療。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同分級缺血性腦白質(zhì)病變對患者認知功能有很大的影響，患者的腦白質(zhì)病變程度越深，患者的認知功能障礙越嚴重[12]，與本研究相符；而且本研究顯示，缺血性腦白質(zhì)病變評分與MMSE評分呈線性相關(guān)，因此，對伴有缺血性腦白質(zhì)病變患者，要及早對其進行積極的干預和治療，盡量減輕其CD程度。

DE GROOT等[13]研究認為，缺血性腦白質(zhì)病變是健康人向MCI轉(zhuǎn)變的危險因素，進一步說明了腦白質(zhì)病變對CD的發(fā)展有促進作用。目前，對腦白質(zhì)病變導致認知功能損害的機制認識尚不充分，腦白質(zhì)病變導致認知功能損害的可能機制之一是皮層和皮層連接纖維或額葉?皮層下連接的破壞[14?15]；另一個可能是白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳導通路的影響（如膽堿能系統(tǒng)）[16]，而GREEN?BERG[17]將缺血性腦白質(zhì)病變歸因于腦的微血管病變。確切的發(fā)病機制有待進一步闡明，因而利用腦影像和神經(jīng)精神評估等現(xiàn)代研究技術(shù)與方法，更好地研究缺血性腦白質(zhì)病變與認知功能損害之間的關(guān)系是當前研究的重點，但這類研究數(shù)量較少，且結(jié)論尚未統(tǒng)一。其中 LADIS（leukoaraiosis and disability in the elderly）研究是目前影響最大的研究，該研究是連續(xù)隨訪認知功能與影像學研究，通過對639例老年人中的腦白質(zhì)病變者隨訪3年，用來評價腦白質(zhì)病變與臨床癥狀的關(guān)系，最后研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變與年齡相關(guān)，可引起注意力下降，執(zhí)行功能障礙，信息加工速度的降低，最終可引起癡呆的發(fā)生[18]。

在血管性癡呆的分型中皮質(zhì)下缺血性癡呆占60%左右，多為白質(zhì)病變比灰質(zhì)改變更明顯[19]。本研究顯示，認知能損害與缺血性腦白質(zhì)病變的部位有關(guān)，CD發(fā)生率腦白質(zhì)病變皮層下組較室旁組高，其發(fā)生機制可能是皮質(zhì)下的缺血性腦白質(zhì)干擾了調(diào)節(jié)認知功能的重要皮質(zhì)通路所致，如丘腦?皮質(zhì)及紋狀體?皮質(zhì)通路等。而TULLBERG等[20]認為，認知功能損害與白質(zhì)高信號部位無關(guān)，而與體積相關(guān)。本研究提示對于缺血性腦白質(zhì)病變皮質(zhì)下型預防和早期診斷的必要性，及早對其進行神經(jīng)精神的評估，為血管性癡呆的早期診斷和治療提供依據(jù)。

LAMMIE[21]認為，腦白質(zhì)病變發(fā)生的機制是血壓高導致的腦血管損害，并非動脈粥樣硬化發(fā)展所致，提示高血壓在腦白質(zhì)病變發(fā)生中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。本研究表明，老年人的高血壓與缺血性腦白質(zhì)病變關(guān)系密切，高血壓是缺血性腦白質(zhì)病變的危險因素。VER?HAAREN等[22]認為，老年人高血壓與缺血性腦白質(zhì)病變的進展也存在相關(guān)，尤其是與高收縮壓關(guān)系密切，表明高血壓在缺血性腦白質(zhì)病變的發(fā)展中同樣發(fā)揮重要作用。SHOICHIRO等[23]研究表明，規(guī)律地控制血壓在降低缺血性腦白質(zhì)病變的發(fā)生率尤為重要，進而降低認知功能損害和缺血性腦血管病的發(fā)生。

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