某醫(yī)院條件致病菌的分布及耐藥性分析

鄭若玲，賓羽琳△，吳燕琴，林東峰，林建峰，蔡麗麗（.韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東韶關(guān)5000；.普寧市人民醫(yī)院檢驗科，廣東揭陽55300）

條件致病菌是存在于人體的正常菌群，也廣泛分布于環(huán)境及物體表面，通常情況下不致病，當(dāng)其聚集部位發(fā)生改變、機(jī)體免疫力下降或菌群失調(diào)時則易引起感染[1?2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床抗菌藥物及各種免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，再加上各種侵襲性操作的大量開展，條件致病菌已成為臨床引起感染的主要病原菌，且其耐藥譜也在不斷發(fā)生變化[1?2]。分析普寧市人民醫(yī)院2014—2016年常見條件致病菌的菌株變遷情況及耐藥性趨勢，為臨床預(yù)防感染及指導(dǎo)用藥提供建設(shè)性幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采集2016年1—12月普寧市人民醫(yī)院臨床感染性標(biāo)本，包括痰液、尿液、糞便、分泌物、膿液、前列腺液、全血、胸腹水、腦脊液等。

1.1.2 試劑與儀器 培養(yǎng)基主要有哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、SS瓊脂培養(yǎng)基及巧克力瓊脂培養(yǎng)基。采用Walk Away?96 plus全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及配套試劑，所有試劑在有效期內(nèi)使用。

1.2 方法 按照中華人民共和國衛(wèi)生部臨床檢驗中心頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)，采用Walk Away?96 plus全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。同時回顧性調(diào)查2014年和2015年條件致病菌感染的檢測數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel2010及SPSS17.0軟件對3年的結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常見條件致病菌在不同年份的檢出情況 普寧市人民醫(yī)院2014—2016年共分離條件致病菌6 856株，3年間條件致病菌總數(shù)構(gòu)成比逐年上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=61.836，P=0.000）。其中革蘭陰性桿菌 5 033株，占73.41%，以大腸桿菌為主；革蘭陽性球菌1 823株，占26.59%，以溶血性葡萄球菌為主。其中鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、溶血性葡萄球菌、糞腸球菌、其他革蘭陽性球菌、總革蘭陰性桿菌、總革蘭陽性球菌在3年間的構(gòu)成比變化比較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1、圖 1。

表1 常見條件致病菌在不同年份的檢出情況[n（%）]

2.2 不同標(biāo)本類型的檢出情況 6 856株菌中，來源于內(nèi)科標(biāo)本的有2 913株，占42.49%；其次分別是外科1 886株，占 27.51%；重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）1 061株，占15.48%；兒科389株，占5.67%。標(biāo)本類型以痰液中檢出最多，共3 325株，占48.50%；其次是尿液1 802株，占26.28%；分泌物906株，占13.21%。其中尿液、前列腺液、其他體液在3年間的構(gòu)成比變化比較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

圖1 5種條件致病菌在3年間的構(gòu)成比變化

表2 不同標(biāo)本類型的檢出情況[n（%）]

2.3 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 3年間，革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率不斷發(fā)生變化，但對青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類抗菌藥的耐藥率較高，其中對氨芐青霉素的耐藥率高達(dá)90%以上，而對亞胺培南的耐藥率最低，對ERT、美洛培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也較低。其中，氨芐青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美洛培南、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素這幾種抗菌藥物在3年間的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 3年間，革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率不斷發(fā)生變化，但對青霉素類、頭孢菌素類、其他β?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類抗菌藥物保持較高的耐藥率，均高達(dá)50%以上；對利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星保持較低的耐藥率，均在20%以下；對達(dá)托霉素的耐藥率最低，為0。其中，青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉素、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、氨芐青霉素/舒巴坦、莫西沙星、辛內(nèi)吉這幾種抗菌藥物在3年間的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

表4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

續(xù)表4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

3 討 論

普寧市人民醫(yī)院2014—2016年分離條件致病菌總數(shù)逐年增加，出現(xiàn)菌株變遷趨勢，種類也有逐漸擴(kuò)大的趨勢。革蘭陰性桿菌所占構(gòu)成比逐年下降，革蘭陽性球菌則相反，但3年間革蘭陰性桿菌所占構(gòu)成比均遠(yuǎn)大于革蘭陽性球菌，說明革蘭陰性桿菌在臨床條件致病菌感染中占據(jù)最大比重。3年間，大腸桿菌所占構(gòu)成比遠(yuǎn)大于凝固酶陰性葡萄球菌，其中溶血性葡萄球菌所占構(gòu)成比波動幅度大，且在2016年急速下降，而鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌所占年構(gòu)成比逐年減少，這與時步卿[2]、張青鋒等[3]、何建方等[4]、潘愷等[5]的報道不同。凝固酶陰性葡萄球菌通常定居于人體皮膚黏膜，機(jī)體免疫功能下降、介入性操作、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、留置針、呼吸器等生物醫(yī)學(xué)材料的使用增多使其感染逐年增加[6?7]。鮑曼不動桿菌與陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界及醫(yī)院環(huán)境中，當(dāng)機(jī)體在免疫功能低下、長期使用超光譜抗菌藥物和免疫抑制劑、創(chuàng)傷和侵入性醫(yī)療器械操作的情況下則易引起感染[3?4]。本研究與其他報道不同，可能與各地區(qū)的飲食、習(xí)俗、文化及醫(yī)院的用藥、菌群分布等差異有關(guān)。本研究提示，該醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的無菌意識較強(qiáng)，且在醫(yī)療器械的消毒滅菌、術(shù)中無菌操作、生物醫(yī)學(xué)材料滅菌、術(shù)后護(hù)理、醫(yī)院空氣紫外線處理及抗菌藥物使用等方面的實施強(qiáng)度逐年提高，有效降低了凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌感染的發(fā)生。

結(jié)果顯示，3年間，該醫(yī)院條件致病菌的標(biāo)本類型構(gòu)成比無大幅度波動，其感染仍以呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染為主，因此在標(biāo)本中痰液和尿液的檢出率最高，且尿液所占構(gòu)成比有上升趨勢，這與國內(nèi)相關(guān)報道相近[8]。該醫(yī)院3年間糞腸球菌和奇異變形桿菌所占年構(gòu)成比逐年增加，這與相關(guān)報道一致[9?10]，而糞腸球菌和奇異變形桿菌通常見于免疫力下降、泌尿系統(tǒng)感染及呼吸道感染等疾病患者[9?10]。由此可見，醫(yī)院應(yīng)加大對其呼吸機(jī)、泌尿道插管、留置胃管等器械的滅菌處理力度，加強(qiáng)對泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、免疫力低下、意識障礙、長期臥床患者的看護(hù)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對患者呼吸道的護(hù)理和防范，必要時可增加隔離措施，保護(hù)易感人群[11?12]。前列腺患者主要來源于老年男性，因其久坐、不運(yùn)動的生活習(xí)慣導(dǎo)致，其構(gòu)成比逐年下降，表明該地區(qū)醫(yī)學(xué)知識的普及面越來越廣。

3年間，條件致病菌對各抗菌藥的耐藥率不斷發(fā)生變化，出現(xiàn)變遷趨勢。針對常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，建議暫停對青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類及四環(huán)素類抗菌藥物的使用，合理且適量地讓患者使用亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、ERT及阿米卡星這5種抗菌藥物。針對常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，建議暫停對青霉素類、頭孢菌素類、其他β?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類這七大類抗菌藥物及辛內(nèi)吉、莫西沙星的使用，合理且適量地讓患者使用達(dá)托霉素、萬古霉素、利奈唑胺這3種抗菌藥物。

綜上所述，2010年CLSI腸桿菌科、葡萄球菌屬藥敏試驗和報告抗菌藥物建議分組中，B組、C組及聯(lián)合用藥比A組抗菌藥更適合本院用于治療常見條件致病菌的感染。本研究結(jié)果提示，臨床上應(yīng)對效果相似的抗菌藥物有計劃地輪替使用，在一定程度上降低條件致病菌對已產(chǎn)生耐藥性抗菌藥物的耐藥性[13]。

醫(yī)院及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院條件致病菌的監(jiān)測，檢驗及藥學(xué)人員應(yīng)及時對條件致病菌的菌株及其耐藥情況的變遷作出匯報，臨床醫(yī)師應(yīng)切實掌握聯(lián)合使用抗菌藥物的原則，依據(jù)病原學(xué)及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，縮減用藥時間及種類，提高患者自身免疫力。同時，醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作觀念，避免交叉感染，注意院內(nèi)通風(fēng)，減少院內(nèi)感染，降低條件致病菌感染的可能性。

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