重癥肝病患者病原菌感染分布及耐藥性分析

陳茜，廖完敏，龔鳳云，徐敏，熊薇，賴(lài)曉全

感染是終末期肝病常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致急慢性肝衰竭的重要原因[1]，同時(shí)也是肝硬化失代償期患者死亡的重要原因[2-5]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約有20億乙型肝炎患者，其中超過(guò)3.5億患者伴發(fā)病原菌感染[6-9]。有25%～30%的住院肝硬化患者在入院時(shí)或住院期間發(fā)生感染[10-11]。近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者感染的病原菌發(fā)生了明顯改變，多重耐藥菌在歐洲、美國(guó)、韓國(guó)等均有出現(xiàn)，傳統(tǒng)的三代頭孢類(lèi)抗生素針對(duì)社區(qū)感染治療仍然有效，但對(duì)醫(yī)院感染的失敗率明顯增加[12]。盡管在發(fā)病機(jī)制、預(yù)防和管理等方面均取得了進(jìn)展，但細(xì)菌感染仍然是重癥肝病患者入院和死亡的重要原因。由于重癥肝病患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，且免疫力低下，極易發(fā)生醫(yī)院感染，導(dǎo)致病情惡化甚至發(fā)生肝衰竭，及時(shí)有效治療感染對(duì)肝病患者意義重大。本研究回顧性分析2014年8月－2016年11月我院感染科病房收治的重癥肝病患者的臨床資料、微生物培養(yǎng)結(jié)果等，并對(duì)其病原菌分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年8月－2016年11月我院感染科病房收治的73例重癥肝病患者，男48例，女25例，平均年齡52.5(23～84)歲，平均病程3.5(1～11)年；重型肝炎10例，肝炎12例，肝硬化36例，肝癌4例，肝硬化合并肝癌11例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院感染病例的診斷；②診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除心功能不全及肝、腎功能障礙者。

1.3 方法 取患者各類(lèi)臨床標(biāo)本，按常規(guī)方法分離培養(yǎng)細(xì)菌。菌種鑒定采用VITEK微生物全自動(dòng)分析儀。藥物敏感試驗(yàn)培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基，抗菌藥物紙片為Oxoid公司產(chǎn)品。血液標(biāo)本采用700603型全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(BD公司)進(jìn)行培養(yǎng)。采用CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法(Kirby-Bauer)進(jìn)行抗菌藥物檢測(cè)。按照CLSI 2012年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。質(zhì)控菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 25923，大腸埃希菌ATCC 25922、35218，肺炎克雷伯桿菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853和白色念珠菌ATCC90028。

2 結(jié) 果

2.1 感染情況 73例重癥肝病患者中，自發(fā)性腹膜炎患者33例，占45.2%(33/73)，醫(yī)院感染17例，占23.3%(17/73)，以下依次為肺部感染、敗血癥及泌尿系感染。腹水中檢出細(xì)菌總數(shù)13株，主要是多重耐藥的革蘭陽(yáng)性(G+)球菌，占53.8%(7/13)；引流液主要為腹腔引流液，所分離出的病原菌以多重耐藥的革蘭陰性(G–)桿菌為主(鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌居多)，占60.0%(9/15)。3例死亡，6例未愈，64例好轉(zhuǎn)。

2.2 病原菌分布 73例重癥肝病患者共分離出104株病原菌，其中多重耐藥菌78株(75.0%)。104株病原菌中革蘭陽(yáng)性球菌28株(26.9%)，以腸球菌(13株)、金黃色葡萄球菌(11株)為主；革蘭陰性桿菌58株(55.8)%，以大腸埃希菌(23株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(12株)及肺炎克雷伯桿菌(10株)為主；真菌18株(17.3%)。具體情況如表1所示。

2.3 標(biāo)本來(lái)源分布 標(biāo)本來(lái)源如圖1所示。前6位分別為痰液(20.2%，21/104)、引流液(14.4%，15/104)、血液(13.5%，14/104)、腹水(12.5%，13/104)、尿液(11.5%，12/104)、膽汁(10.6%，11/104)。

表1 分離的104株病原菌的分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and constituent ratio of 104 strains of pathogenic bacteria

圖1 標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比Fig.1 Distribution and constituent ratio of samples

2.4 臨床主要分離菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性

2.4.1 G+菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcus aureus，MRSA)主要來(lái)源為痰和腹腔引流液標(biāo)本，檢出率為39.3%。MRSA株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率均為100%，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素比較敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。其中1株MRSA對(duì)替加環(huán)素耐藥(表2)。

表2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較Tab.2 Drug resistance rate of the main gram-positive bacteria to common antibacterial drugs

2.4.2 G–菌 G–桿菌中大腸埃希菌及肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林、氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率較高，對(duì)替加環(huán)素、阿米卡星、亞胺培南及美羅培南的敏感性較高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用測(cè)試藥物的耐藥率均在90.0%以上，對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率為100%。對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥G–菌20株，包括12株鮑曼不動(dòng)桿菌、4株肺炎克雷伯桿菌、2株銅綠假單胞菌、1株假單胞菌屬、1株不動(dòng)桿菌。有4株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素耐藥。有4株對(duì)亞胺培南和美洛培南耐藥的肺炎克雷伯菌(表3)。

3 討 論

重癥肝病患者胃腸道功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致吸收不良、內(nèi)分泌失調(diào)及貧血等，且通常伴有程度不同的肝腎綜合征和肝性腦病，自身免疫功能較低，一旦病原菌入侵，極易發(fā)生感染。細(xì)菌性感染是肝硬化失代償?shù)闹匾?，也是影響肝臟疾病預(yù)后的重要因素，無(wú)論肝臟疾病嚴(yán)重程度如何都會(huì)引起不良結(jié)局[13]。

本研究分離菌株的標(biāo)本來(lái)源中痰液居首位(占20.2%)，其次是引流液(占14.4%)和血液、腹水、膽汁、尿液等。引流液及腹水對(duì)診斷感染性疾病非常重要，特別是在感染科病房，可用于指導(dǎo)臨床用藥，從而改善患者預(yù)后。

本研究73例重癥肝病患者共分離出104株病原菌，其中多重耐藥菌78株(75.0%)，提示肝病患者極易發(fā)生病原菌感染，尤其是肝硬化患者，常發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，與Nousbaum[14]的報(bào)道一致，這可能與肝病患者體內(nèi)致病菌移位或產(chǎn)生毒性物質(zhì)，繼而引起腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致腸道致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸道相關(guān)淋巴組織免疫功能受損，腸系膜屏障功能降低有關(guān)[15-17]。本研究中自發(fā)性腹膜炎患者33例，占45.2%，腹水中檢出細(xì)菌13株，主要為多重耐藥的G+球菌，占53.8%(7/13)，與Fiore等[18]的研究一致。文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性腹膜炎在有腹水的慢性肝病患者中比較常見(jiàn)，有10%～30%的腹水患者可發(fā)展為自發(fā)性腹膜炎[19]。

近年來(lái)在歐洲G+菌感染率高達(dá)48%～62%，且導(dǎo)致自發(fā)性腹膜炎的微生物譜發(fā)生了明顯改變，多重耐藥菌比例占到22%～73%，使用第三代頭孢或阿莫西林/克拉維酸經(jīng)驗(yàn)性治療療效欠佳，不再被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。G+球菌和多重耐藥菌是引起自發(fā)性腹膜炎的常見(jiàn)病原體，院內(nèi)或非院內(nèi)自發(fā)性腹膜炎都應(yīng)引起高度重視，選擇抗生素時(shí)應(yīng)考慮全覆蓋，抗生素級(jí)別也應(yīng)有所提高[20-21]。近年來(lái)國(guó)外研究證實(shí)，對(duì)多重耐藥菌感染高危人群需要使用廣譜抗生素如碳青霉烯類(lèi)或替加環(huán)素，以及針對(duì)特定病原菌的藥物(糖肽類(lèi)、利奈唑胺、達(dá)托霉素、阿米卡星及多黏菌素)；對(duì)于肝硬化患者，建議早期降階梯治療，防止多重耐藥菌的傳播[22]。

對(duì)肝病患者如何有效進(jìn)行抗感染治療是醫(yī)務(wù)人員面臨的一大難題。重癥肝病患者發(fā)生感染時(shí)往往病情較重，需要及時(shí)準(zhǔn)確的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。由于多重耐藥的出現(xiàn)，目前β-內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物在院內(nèi)及醫(yī)療相關(guān)感染的治療中通常是無(wú)效的。本研究結(jié)果顯示，占全部菌株27.0%的G+菌(主要為腸球菌及金黃色葡萄球菌)對(duì)常用抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)也呈高度耐藥，針對(duì)G+菌的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧。G+菌引起的感染日趨增長(zhǎng)，本組資料顯示金黃色葡萄球菌引起的感染增多，成為較難控制的病原菌，這與大量頭孢菌素和三代頭孢的應(yīng)用有一定關(guān)系。近年來(lái)已有耐萬(wàn)古霉素MRSA的報(bào)道。在本研究中檢測(cè)到2株MRSA，其中1株合并替加環(huán)素耐藥，此例患者為女性肝硬化合并肝癌患者，伴有自發(fā)性腹膜炎及腹腔感染，由腹腔引流液檢出，考慮為萬(wàn)古霉素的廣泛應(yīng)用所致。因此，合理使用抗菌藥物對(duì)降低院內(nèi)感染至關(guān)重要。

表3 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較Tab.3 Drug resistance rate of the main gram-negative bacteria to common antibacterial drugs (%)

本研究73例患者中，肝硬化患者47例(64.4%)，引流液主要為腹腔引流液，分離出的病原菌以多重耐藥的G–桿菌為主(鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌居多)，占60.0%(9/15)。大腸埃希菌(占22.0%)對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、磺胺唑/甲氧芐啶、頭孢噻肟和哌拉西林、環(huán)丙沙星等抗菌藥物的耐藥率均＞60.0%。G–菌中分離數(shù)排2、3位的鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯桿菌對(duì)常用抗菌藥物也呈現(xiàn)出高度耐藥。因此，針對(duì)G–菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可采取降階梯方案，選用碳青霉烯類(lèi)、替加環(huán)素等藥物，待藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥。

本研究共分離出碳青霉烯耐藥G–菌20株，包括12株鮑曼不動(dòng)桿菌、4株肺炎克雷伯桿菌、2株銅綠假單胞菌、1株假單胞菌屬、1株不動(dòng)桿菌。對(duì)替加環(huán)素耐藥的G–菌包括4株鮑曼不動(dòng)桿菌。此外，還發(fā)現(xiàn)4株對(duì)亞胺培南和美洛培南耐藥的肺炎克雷伯菌，應(yīng)引起臨床的高度重視。研究顯示，肝硬化患者感染的病原菌譜主要是多重耐藥菌，其中G–的大腸埃希菌占大多數(shù)，傳統(tǒng)的抗生素治療對(duì)肝硬化患者無(wú)效，由多重耐藥菌導(dǎo)致的肝病患者死亡發(fā)生率明顯增加[23]。

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于水、土壤等環(huán)境以及醫(yī)院和人體皮膚表面，可長(zhǎng)期存活，引起各種院內(nèi)感染，包括肺炎、菌血癥、傷口感染、腦膜炎等。本次調(diào)查顯示，我院鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率已超過(guò)肺炎克雷伯桿菌，且耐藥率明顯增加，對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率已達(dá)到91.0%以上。

本研究分離出真菌18株，占總檢出菌株的17.3%，主要為白色假絲酵母菌。重癥肝病患者在發(fā)生真菌感染前常伴細(xì)菌性感染，且抗菌藥物使用時(shí)間往往在2周以上，感染部位主要為口腔和肺部。機(jī)體對(duì)真菌的易感性與宿主防御功能有關(guān)，本組患者大部分為危重癥患者，容易發(fā)生感染，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，體內(nèi)正常菌群失調(diào)，進(jìn)而為真菌感染提供了機(jī)會(huì)。對(duì)該類(lèi)患者尤其應(yīng)注意口腔和肺部的監(jiān)護(hù)，及時(shí)合理應(yīng)用抗真菌藥物，降低口腔和肺部感染的概率。

此外，抗生素的使用會(huì)增加多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，早期的抗生素治療應(yīng)根據(jù)多重耐藥菌的存在與否、感染的嚴(yán)重程度并結(jié)合當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況進(jìn)行調(diào)整。密切監(jiān)測(cè)感染科肝病患者的細(xì)菌耐藥性，了解感染的常見(jiàn)致病菌以及其對(duì)抗生素的敏感性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素、預(yù)防雙重感染和防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生有重要價(jià)值。

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