冠心病微循環(huán)障礙的臨床研究進展

韓冬旭 指導：張林 指導：孟憲亮

（1山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2016級研究生 濟南 250014；2山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院 泰安271021）

隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，尤其是心臟介入手術(shù)的成熟，諸多冠心病患者能夠得到及時的治療，從而改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量。盡管如此，研究表明在臨床實踐中，大部分存在典型心絞痛結(jié)合實驗室檢查存在動態(tài)演變的患者，經(jīng)冠脈造影顯示無明顯冠脈狹窄或病變，經(jīng)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后癥狀反復、無明顯減輕的患者多數(shù)為冠脈微循環(huán)障礙。冠脈微循環(huán)對冠心病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果以及預后起著重要作用。中醫(yī)古語云“痛則不通，通則不痛”，“胸痹心痛病”乃至發(fā)展成為“真心痛”皆與微循環(huán)密不可分[1]。

1 冠脈微循環(huán)障礙的原因

冠狀動脈微循環(huán)[2]指由直徑小于150 μm的微動脈、毛細血管以及微小靜脈組成的微循環(huán)系統(tǒng)，是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，心臟以此實現(xiàn)血液和組織間的物質(zhì)交換，保證心肌正常的功能活動。微循環(huán)障礙是血液理化性質(zhì)的改變，如血液流速改變，或管腔狹窄，或血栓形成，使區(qū)域內(nèi)組織出現(xiàn)機能的減退或壞死。該系統(tǒng)亦稱為外周阻力血管，其收縮與擴張可明顯影響心肌血流量以及血管阻力的變化。冠心病危險因素引起大血管病變時，亦會導致血管內(nèi)皮功能受損，從而引起微血管發(fā)生結(jié)構(gòu)上的破壞，致冠脈微循環(huán)障礙。冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂或PCI/溶栓治療過程中微血栓阻塞遠端微血管也會引起微循環(huán)障礙[3]。

2 冠脈微循環(huán)障礙的分型

根據(jù)臨床癥狀、發(fā)病機制的不同，將冠脈微循環(huán)障礙分為以下4種類型[4]：不伴心肌病或閉塞性冠脈疾??；合并心肌病的冠脈微循環(huán)障礙；合并閉塞性冠脈疾病的冠脈微循環(huán)障礙；特發(fā)性冠脈微循環(huán)障礙。其中特發(fā)性冠脈微循環(huán)障礙又包括醫(yī)源性冠脈微循環(huán)障礙及心臟移植后的冠脈微循環(huán)障礙[5]。

3 冠脈微循環(huán)的臨床研究

3.1 冠脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)臨床研究 胸痹心痛病是由于正虛邪實等所引起的以痰、瘀、滯、凝痹阻心脈，以發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。真心痛是其進一步的發(fā)展，該病證與微循環(huán)障礙密不可分。杜海波等[6]就該理論結(jié)合臨床實踐后提出運用中醫(yī)絡病學說進一步研究此類疾病的發(fā)病機理、治療方法等，進而形成該病完整的中醫(yī)診療體系。張玉芬等[7]通過臨床實驗證實常規(guī)藥物結(jié)合二仙湯加味治療可改善患者血管內(nèi)皮功能，對絕經(jīng)后患者微血管性心絞痛的治療安全有效。裴非等[8]通過研究復方丹參滴丸對心肌缺血再灌注大鼠冠脈微循環(huán)的影響，得出復方丹參滴丸能有效地改善心肌缺血再灌注（IR）冠脈微循環(huán)障礙、對心肌具有保護作用的結(jié)論。鄭乘龍[9]通過實驗證實益氣活血藥能顯著改善急性心肌梗死（AMI）心肌缺血，揭示了益氣活血中藥改善冠脈微循環(huán)對相關(guān)活性分子的調(diào)控機制。徐丹蘋等[10]通過對參術(shù)冠心顆粒對心肌梗死大鼠冠脈微循環(huán)的影響的研究，認為參術(shù)冠心顆粒能改善心肌梗死大鼠冠脈微循環(huán)狀態(tài)，其機制可能與增加PECAM-1和VEGF表達、促進中小血管新生有關(guān)。

3.2 冠脈微循環(huán)障礙的西醫(yī)臨床研究 冠脈微循環(huán)障礙又稱冠脈微血管功能不全。沈成興等[11]通過應用重組RGD肽水蛭素改善大鼠冠脈微循環(huán)的研究證實RGD肽水蛭素能夠改善大鼠因微栓塞導致的冠脈微循環(huán)障礙。范永臻等[12]通過研究尼可地爾對心絞痛患者PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)的影響，認為對于擬行PCI術(shù)的穩(wěn)定型心絞痛患者，術(shù)前應用尼可地爾可改善患者冠脈微循環(huán)。付冰[13]通過研究替格瑞洛對急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后冠脈微循環(huán)的影響得出結(jié)論：替格瑞洛可改善急性冠脈綜合癥（ACS）患者行PCI術(shù)后冠脈微循環(huán)的狀態(tài)，且用藥安全，無明顯不良反應。付度關(guān)等[14]通過探討纖溶酶聯(lián)合替羅非班對老年急性心肌梗死患者微循環(huán)及凝血狀態(tài)的影響，指出該聯(lián)合用藥能有效改善老年急性心肌梗死患者微循環(huán)及凝血功能。韓善玉[15]通過研究前列地爾的應用可以改善冠心病患者心肌微循環(huán)與血液流變學的效果，得出臨床應用前列地爾能改善冠脈微循環(huán)障礙及血液流變學紊亂的結(jié)論。

4 冠脈微循環(huán)障礙的治療

4.1 改變不良生活方式，消除動脈硬化病因 多數(shù)冠脈微循環(huán)的患者存在內(nèi)皮損傷誘因，因此改變不良生活方式如戒煙、戒酒，給予低鹽低脂飲食等是改善微循環(huán)功能的基石。

4.2 降脂治療及ACEI/ARBs類藥物 他汀類藥物通過抗炎抗氧化及恢復NO在血管內(nèi)利用度，從而改善血管內(nèi)皮功能；ACEI/ARBs類藥物可增加NO利用度從而改善冠脈阻力血管內(nèi)皮依賴松弛性。兩者為目前推薦一線治療用藥。

4.3 抗心肌缺血治療 （1）硝酸酯類：目前尚無評估該類藥物對患有冠脈微循環(huán)障礙患者療效及預后的臨床研究；（2）β-受體阻滯劑：該類藥物可減慢心率，使心肌耗氧量降低，從而控制患者臨床癥狀[16]；（3）鈣拮抗劑：該類藥物可以擴張冠脈，減慢心率，從而改善心肌氧供關(guān)系，既可緩解患者心痛癥狀，亦可減少心痛次數(shù)。但Masunoto A等[17]的相關(guān)研究提示，CCB類非特異性冠脈擴張劑并不能逆轉(zhuǎn)微循環(huán)障礙的病理過程。

4.4 非傳統(tǒng)藥物 （1）尼可地爾：首個應用于臨床的ATP敏感的鉀離子通道開放劑。郭文玉等[18]對尼克地爾治療冠脈慢血流的效果進行了研究，認為尼可地爾可有效降低患者冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR），療效顯著，還可減輕炎癥反應。目前尼可地爾作為首選推薦藥物。（2）雷諾嗪及黃嘌呤衍生物等藥物亦可改善冠脈微循環(huán)障礙患者的臨床癥狀，從而改善冠脈微循環(huán)缺血。

4.5 中醫(yī)藥治療 目前主要采用益氣活血法、芳香溫通法、祛瘀止痛法等，心血康及丹參滴丸在臨床應用中有著較好的療效。

5 展望

綜上所述，對冠脈微循環(huán)障礙的臨床研究尚處于初期階段，需要進一步地系統(tǒng)研究。就目前中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學對它的研究可見中西醫(yī)結(jié)合診療冠脈微循環(huán)障礙具有長遠前景。在該類疾病的治療領(lǐng)域，中醫(yī)藥具有獨特的優(yōu)勢，具有毒副作用小、不易存在耐藥性等優(yōu)點。因此在臨床研究中應側(cè)重對中醫(yī)藥在冠脈微循環(huán)障礙領(lǐng)域應用的研究，與現(xiàn)代醫(yī)學互相補充，這樣定能夠形成一套完整的針對該病的治療方案以及體系，改善該類患者的生活質(zhì)量，乃至治愈該類疾病。

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