睪丸腫瘤患者的生育力保存

李定明 綜述，蔣 敏 審校

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院人類精子庫，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

睪丸腫瘤約占全身惡性腫瘤的1%，我國發(fā)病率約為1/10萬，但近40年其發(fā)病率翻了一番，且仍有逐漸上升的趨勢[1]。值得慶幸的是，睪丸腫瘤治療后的5年生存率高達(dá)95%以上，已經(jīng)成為實體腫瘤綜合治療的典范[2]。睪丸腫瘤已經(jīng)成為15～34歲男性最常見的實體腫瘤[2，3]，無論是腫瘤本身或是治療方式，都可能損傷男性生育能力，因此在治愈腫瘤的同時，如何有效地保存男性生育力越來越引起人們的重視。

1 睪丸腫瘤及其治療對生育力的損害

腫瘤的生長可能逐漸侵襲正常的睪丸組織，破壞局部微環(huán)境，影響睪丸在性腺軸上的功能，直接導(dǎo)致生精功能下降，有研究發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤治療前精液質(zhì)量下降程度遠(yuǎn)高于其它腫瘤，甚至早期出現(xiàn)無精癥[4]。睪丸腫瘤最基本的治療是根治性睪丸切除術(shù)，意味著術(shù)后至少會失去一半的生精功能，1%～2%的雙側(cè)腫瘤在術(shù)后則會直接失去生精可能。睪丸腫瘤放療是目前最卓有成效的一種治療方式，但生精細(xì)胞對放射線也極為敏感，0.1 Gy的直接照射劑量就可能導(dǎo)致生精功能減退，超過2 Gy的劑量可能導(dǎo)致無精子癥[5]。化療藥物對生精功能有直接影響，一般經(jīng)過3～6個月的化療后精液質(zhì)量降至最低點，不超過2個周期的BEP(博來霉素+依托泊苷+順鉑) 療法平均在治療后12個月精液質(zhì)量得以恢復(fù)，超過2個周期則可能無法恢復(fù)[6]。

2 睪丸腫瘤患者生育力保存策略

據(jù)報道患者從出現(xiàn)疑似睪丸腫瘤癥狀到確診平均60天，而從確診后到正式開始治療平均19天[7]，這期間可以完成生育力保存。美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)指出，腫瘤患者在接受治療前到人類精子庫進(jìn)行精液保存是目前已經(jīng)確立的最可靠的生育力保存方法，性成熟前的睪丸組織冷凍以備將來移植的方法仍處于實驗階段，而生育力保存前并沒必要進(jìn)行激素治療，需要向患者告知放化療后精子基因損傷風(fēng)險會增高[8]。一旦高度懷疑或確診睪丸腫瘤后，泌尿外科或腫瘤科醫(yī)師應(yīng)告知患者潛在的生育力損傷風(fēng)險，幫助患者聯(lián)系生殖醫(yī)師進(jìn)行咨詢，盡快完成生育力保存。

3 自體精液冷凍保存

男性可以通過手淫方式，預(yù)先取出精液進(jìn)行冷凍保存，以備日后使用，是睪丸腫瘤患者首選的生育力保存方式。人類精液冷凍的歷史可以追溯到200多年前，液氮與甘油在精液冷凍貯存方面的應(yīng)用，大大促進(jìn)了精液冷凍技術(shù)的成熟，目前由人類精子庫負(fù)責(zé)實施應(yīng)用于臨床[9]。國外的一項長達(dá)14年的大樣本觀察研究發(fā)現(xiàn)，長時間冷凍后并未降低精子的前向運動濃度及潛在致孕能力[10]。在不影響治療的前提下，男性生殖醫(yī)師應(yīng)與睪丸腫瘤患者充分溝通并建議凍存精液標(biāo)本的數(shù)量。

睪丸腫瘤一經(jīng)確診，患者行精液分析的精液質(zhì)量往往低于正常人，而且冷凍復(fù)蘇后的質(zhì)量也比非睪丸腫瘤患者差[11]。對于睪丸腫瘤患者來說，既要盡早進(jìn)行精液冷凍保存，也需要能滿足凍存較差質(zhì)量精液的技術(shù)。近20年國內(nèi)外學(xué)者一直在進(jìn)行關(guān)于低濃度精子的冷凍技術(shù)研究并獲得較多成果[12]，2016年國內(nèi)第一例通過單精子冷凍技術(shù)成功孕育的試管嬰兒在上海市第一人民醫(yī)院順利降生[13]。精液冷凍后復(fù)蘇需要通過輔助生殖技術(shù)(ART)孕育后代，而卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(ICSI) 技術(shù)僅需微量的精子即可能完成致孕，Ohlander等[14]系統(tǒng)回顧比較了生精功能障礙患者的5400余個使用新鮮與凍融微量精子的ICSI周期，妊娠結(jié)局并無明顯差別。精液冷凍技術(shù)與輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和結(jié)合，為睪丸腫瘤患者的生育力保存提供了有力保障。

4 睪丸組織冷凍保存

單側(cè)睪丸腫瘤患者中有50%～75%治療之前已經(jīng)出現(xiàn)生育力明顯低下，其中13%的人已經(jīng)為無精子癥[15]，雙側(cè)睪丸腫瘤患者這種比例可能更高，無論是否為可治療的無精子癥，已經(jīng)沒有治療的時間，因此應(yīng)該考慮睪丸組織活檢，如果發(fā)現(xiàn)精子即可進(jìn)行組織或精子的冷凍保存。如果是單側(cè)腫瘤且對側(cè)睪丸發(fā)育正常時，建議行健側(cè)睪丸穿刺活檢，若為單側(cè)腫瘤且對側(cè)睪丸發(fā)育不良(如隱睪)或雙側(cè)腫瘤時，則可以考慮在超聲引導(dǎo)下行患側(cè)或腫瘤較小側(cè)穿刺活檢，如果原發(fā)腫瘤較小或未大量侵襲正常組織時，仍有機(jī)會在獲得的正常睪丸組織中發(fā)現(xiàn)精子[16]。睪丸完整切除后立即行顯微取精，也有機(jī)會獲得正常組織及精子[17]。通過對患腫瘤的睪丸進(jìn)行穿刺活檢，冷凍保存精子后再行ICSI治療，已有成功活產(chǎn)的報道[18]。目前對腫瘤側(cè)的睪丸組織活檢后冷凍組織或精子的安全及有效性，還需更多的臨床數(shù)據(jù)支持，但已是罹患無精子癥的睪丸腫瘤患者行生育力保存的一個不錯的選擇。

部分青春期及青春期前的睪丸腫瘤患者尚無成熟精子產(chǎn)生，因此從睪丸組織中分離出精原干細(xì)胞予以冷凍保存和移植，為男性生育力保存開拓了新思路[19]。Zhou等[20]在體外將小鼠胚胎干細(xì)胞分化得到原始生殖細(xì)胞樣細(xì)胞，與新生睪丸體細(xì)胞一起培養(yǎng)分化完成減數(shù)分裂，獲得有功能的精子細(xì)胞，最終通過ICSI獲得存活且有生育力的后代，是一個歷史性的突破，相信在不久的將來，人類精原干細(xì)胞也有機(jī)會在體外誘導(dǎo)分化為有功能的精子細(xì)胞。睪丸腫瘤患者凍存和移植睪丸組織不能排除惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[21]，但這項技術(shù)仍將是男性生育力發(fā)展的方向。

5 現(xiàn)狀及展望

ASCO早在2006年便提出了腫瘤患者生育力保存的建議，2013 年進(jìn)一步修訂此建議并寫入臨床指南[8]。Magelssen等[22]回顧了挪威某醫(yī)院20年間共1388例初診為睪丸腫瘤的患者，其中有422例接受了精液冷凍保存，尤其在1994年后，要求精液保存的患者接近43%。1996～2010年，我國上海市人類精子庫進(jìn)行了類似的回顧性研究，125例睪丸腫瘤患者中有21例接受了自體精液冷凍保存[23]。2003～2008年，中國對男性生育力保存做了一項多中心的研究[24]，共有1548例男性進(jìn)行了精液冷凍保存，其中腫瘤患者僅30例(1.9%)。2015年，湖南省人類精子庫回顧近11年間累計進(jìn)行自體精液冷凍保存149例，其中腫瘤患者97例(65.1%)[25]。2016年，廣東省人類精子庫回顧近13年間累計自精保存347例，其中腫瘤患者288例(83.0%)[26]。國內(nèi)的男性生育力保存雖然引入較晚，前期進(jìn)展較慢，但近年來已經(jīng)逐漸被重視和高速發(fā)展起來，但對于我國人口基數(shù)及腫瘤發(fā)病率來說，男性生育力保存總體還處于低比例。

睪丸腫瘤作為好發(fā)于育齡期的生殖系統(tǒng)腫瘤，對男性生育力的影響不言而喻。腫瘤初診時，泌尿外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、患者及家人往往更關(guān)注疾病的診斷、治療和預(yù)后，雖然可能會提及對生育的影響，但生育力保存尚未引起大家的重視。人類精子庫及男性生殖醫(yī)師應(yīng)主動參與診療過程，通過各種渠道將男性生育力保存的信息傳遞給泌尿外科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師、患者及家人。我們要尊重患者的知情權(quán)[27]，讓有生育要求的患者能夠提前了解生育力保存和輔助生殖技術(shù)的現(xiàn)狀，也要尊重患者生育的權(quán)利，利用各種技術(shù)手段盡量滿足其生育的愿望。提前接受了生育力保存的睪丸腫瘤患者，無形中減輕了心理壓力，對腫瘤的治療及預(yù)后也會有幫助。男性生殖醫(yī)師應(yīng)與外科及腫瘤醫(yī)師進(jìn)行更多的交流、探索和實踐，大力普及和發(fā)展男性生育力保存。