采用硬膜外穿刺針鞘注氣分離法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床觀察

楊文凱，曹 龍，唐 凡，余金汪，尹宗羽，廖保華，徐 松

(四川省大竹縣人民醫(yī)院普外二科，四川 大竹 635100)

經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式。近年來腹腔鏡手術(shù)隨著器械的不斷發(fā)展及手術(shù)、麻醉技術(shù)的進(jìn)步，具有安全、創(chuàng)傷小、操作更簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科也不斷得到應(yīng)用，優(yōu)其治療小兒腹股溝疝時(shí)可發(fā)現(xiàn)處理對(duì)側(cè)隱匿性疝(鞘狀突未閉)，因此腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝在縣級(jí)醫(yī)院也逐漸在推廣[1]。四川省大竹縣人民醫(yī)院自2015年10月至2016年12月采用臍部中央切口穿剌建氣腹及創(chuàng)建觀察孔，輔助操作孔采用向臍部逆向穿剌法，內(nèi)環(huán)口周圍采用硬膜外穿刺針注氣分離法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝98例，取得了良好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月至2016年12月我院收治13歲以下的小兒腹股溝疝96例，其中女23例，其余全部為男性。9月至2歲49例，2～7歲37例，7～13歲10例，全部為腹股溝斜疝。原發(fā)疝94例，傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)疝2例；傳統(tǒng)手術(shù)后對(duì)側(cè)再發(fā)疝2例，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝及鞘狀突未閉36例。并行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.2方法本組病例均采用全麻+氣管插管。術(shù)中施行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，了解心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2濃度等情況。微型腹腔鏡器械:5 mm 30o鏡，3 mm無損傷鉗，硬膜外穿刺針鞘。取臍窩部切口5 mm，閉合式造氣腹，進(jìn)鏡先探查有無對(duì)側(cè)隱匿疝，若有則行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)；于臍水平右側(cè)腹直肌外側(cè)應(yīng)用逆向穿剌法(腔鏡直視下3 mm trocar向臍部穿剌鞘內(nèi)穿刺)置入3 mm trocar，在疝內(nèi)環(huán)口外上方1 cm體表投影處用硬膜外穿刺針鞘向內(nèi)環(huán)口處穿刺至腹膜外間隙層次，向下牽拉同側(cè)睪丸，硬膜外穿刺針鞘圍繞疝囊頸在內(nèi)側(cè)潛行半周，在近輸精管處注氣分離，過輸精管后刺穿腹膜，鞘內(nèi)4-0絲線一端留在腹腔內(nèi)，退出硬膜外穿刺針鞘，再于鞘內(nèi)帶絲線圍繞疝囊頸在外側(cè)半周潛行，在近精索血管處注氣分離，到達(dá)先前原腹膜穿刺口進(jìn)入腹腔，退穿刺針并牽拉帶線拉出先前結(jié)扎線，排出疝囊內(nèi)氣體后體外打結(jié)，同時(shí)牽引睪丸以防輸精管及精索血被誤扎。若內(nèi)環(huán)口較大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合臍內(nèi)側(cè)韌帶和內(nèi)環(huán)口外上方腹膜及腹膜外筋膜組織2～3針，利用臍內(nèi)側(cè)韌帶覆蓋加強(qiáng)內(nèi)環(huán)。對(duì)側(cè)疝處理相同，臍部小切口檢查無大網(wǎng)膜脫出，皮下及筋膜層用可吸收線縫合1針以防發(fā)生trocar疝。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成疝囊高位結(jié)扎，4例因內(nèi)環(huán)口較大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合臍內(nèi)側(cè)韌帶和內(nèi)環(huán)口外上方腹膜及腹膜外筋膜組織2～3針，利用臍內(nèi)側(cè)韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)。手術(shù)時(shí)間9～17 min，平均12.6 min，創(chuàng)建氣腹前呼氣末CO2濃度32.35+/-2.35，創(chuàng)建氣腹后呼氣末CO2濃度44.45+/-4.56，解除氣腹后均在5分鐘內(nèi)呼氣末CO2濃度降至創(chuàng)建氣腹前水平[2]。術(shù)后4～6 h進(jìn)食，術(shù)后16～72 h出院，分別在1周及3、6、9月電話隨訪或復(fù)查。全組患兒術(shù)后疼痛輕微，無哭鬧，未出現(xiàn)尿潴留，開始3例內(nèi)環(huán)口結(jié)扎后發(fā)現(xiàn)陰囊積氣，用7號(hào)針頭排氣消失，無損傷、出血。本組病例無陰囊腫脹，無殘端疝囊積液、陰囊血腫，無睪丸萎縮，無復(fù)發(fā)、無不良損傷、無切口出血、感染及術(shù)后慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科是常見病，一般6個(gè)月后很少自愈，多數(shù)認(rèn)為在患兒l歲左右實(shí)施手術(shù)。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝只要作單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到根治的目的，因小兒斜疝除了發(fā)育過程遺留的疝囊外，腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發(fā)育而得到加強(qiáng)[3]。

傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)在外環(huán)口處分離提睪肌后分離疝囊并橫斷，并需分離精索血管、輸精管，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，陰囊腫脹發(fā)生率較高，并且可能發(fā)生陰囊血腫、精索血管及輸精管損傷、缺血性擇丸炎等。腹腔鏡手術(shù)隨著器械的不斷發(fā)展及手術(shù)、麻醉技術(shù)的進(jìn)步，具有安全、創(chuàng)傷小、操作更簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在小兒腹股溝疝的治療上取得了良好的治療效果[3～5]。

按照內(nèi)環(huán)口的閉合方法不同，手術(shù)方法有幾類[6]，其中經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口結(jié)扎法的優(yōu)點(diǎn)是不必腹腔內(nèi)多次縫合、打結(jié)；方法是經(jīng)腹膜下潛行分離而形成一密閉的環(huán)形結(jié)扎；打結(jié)在腹腔外進(jìn)行，無需腹腔鏡下在小兒狹小腹腔內(nèi)進(jìn)行較高難度操作。因此操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，簡(jiǎn)單易學(xué)，易推廣應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)、外大多數(shù)學(xué)者采用的腹腔鏡手術(shù)方法基本上都是經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口結(jié)扎法，但使用的器具多樣[7～10]，本組病例采用硬膜外穿剌針鞘，使用方便，穿剌時(shí)鈍銳度合適，取材容易，重復(fù)使用，特別的經(jīng)濟(jì)。內(nèi)環(huán)口周圍采用硬膜外穿剌針鞘注氣分離法能很好的分離輸精管及精索血管表面腹膜，能充分有效的防止輸精管及精索血管的損傷。輔助操作孔采用向臍部穿剌鞘的逆向穿剌法能有效防止腹內(nèi)損傷。

手術(shù)注意點(diǎn):①手術(shù)前擠壓下腹部排空膀胱，避免術(shù)中損傷膀胱，若麻醉后發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)積氣，需擠壓腹部排出胃內(nèi)積氣，必要時(shí)置胃管排出胃內(nèi)積氣，以免影響手術(shù)，并能防止麻醉蘇醒時(shí)發(fā)生胃液反流或嘔吐發(fā)生窒息，不需常規(guī)導(dǎo)尿及置胃管。②小兒腹壁軟、薄、提起肌層較困難，且腹腔容積小，可能發(fā)生穿剌導(dǎo)管損傷，采用臍部中央切口因臍部上提及固定相對(duì)良好，穿剌建氣腹及創(chuàng)建觀察孔能有效的防止穿剌時(shí)發(fā)生導(dǎo)管損傷。③輔助操作孔采用逆向穿剌法能防止發(fā)生穿剌導(dǎo)管損傷。④內(nèi)環(huán)口有瘢痕增生時(shí)其下方的精索血管及輸精管顯示不清，在內(nèi)環(huán)口瘢痕上方腹膜外間隙分離潛行可防止精索血管及輸精管損傷?？蔂坷瑐?cè)睪丸使內(nèi)環(huán)口瘢痕下移。⑤結(jié)扎內(nèi)環(huán)口要高位，應(yīng)在內(nèi)環(huán)口前上方1 cm體表投影處穿刺，若結(jié)扎位置過低，容易復(fù)發(fā)[11，12]。⑥結(jié)扎時(shí)牽拉同側(cè)睪丸，使其遠(yuǎn)離需要結(jié)扎的疝環(huán)口，確保輸精管、精索血管不被結(jié)扎。⑦結(jié)扎前排空疝囊內(nèi)氣體；若發(fā)現(xiàn)有疝囊積氣可用7號(hào)針頭穿刺排氣，注意不要損傷血管及睪丸；⑧內(nèi)環(huán)口結(jié)扎不滿意或術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口較大時(shí)，同法用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合腹膜及腹橫筋膜與臍內(nèi)側(cè)韌帶覆蓋加強(qiáng)內(nèi)環(huán)2～3針，若選用腹腔鏡下縫合修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口及腹橫筋膜，技術(shù)要求較高，采用此法相對(duì)簡(jiǎn)單[13，14]，對(duì)較大疝可采用；因小兒疝復(fù)發(fā)率低，普遍采用無必要。⑨結(jié)束前檢查無出血、腹腔無損傷。⑩臍部切口檢查有無大網(wǎng)膜脫出，皮下及筋膜層用可吸收線縫合1針以防發(fā)生trocar疝，本組有6例取trocar后大網(wǎng)膜從臍部切口脫出，因此臍部切口筋膜層不縫合有可能發(fā)生trocar疝[15，16]。

本組手術(shù)采用臍部中央切口穿剌建氣腹及創(chuàng)建觀察孔和輔助操作孔采用逆向穿剌法能有效防止發(fā)生穿剌導(dǎo)管損傷；內(nèi)環(huán)口周圍采用硬膜外穿剌針鞘注氣分離法能很好的分離輸精管及精索血管表面腹膜，能有效防止輸精管及精索血管的損傷。且硬膜外穿剌針鞘使用方便，穿剌時(shí)鈍銳度合適，取材容易，重復(fù)使用，特別經(jīng)濟(jì)。此手術(shù)方法是一種安全、療效可靠、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。