超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療老年下肢靜脈曲張療效觀察

張 矛，劉 洪，王寒琛，樓浩男

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科，四川 成都 610072；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

下肢靜脈曲張是常見外科疾病，發(fā)病率10%～20%，老年患者下肢靜脈曲張發(fā)生率顯著高于普通人群，且病情偏重[1]，但接受手術(shù)治療的比例較低，原因在于老年下肢靜脈曲張患者本身接受手術(shù)意愿不強，再加上身體免疫力偏低，通常合并有高血壓、糖尿病、心臟病、慢性肺病等，手術(shù)風(fēng)險大，有的長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板藥物或華法林等抗凝藥物，無法接受手術(shù)。泡沫硬化治療下肢靜脈曲張因其簡便、安全、高效、費用低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點逐漸被大家重視。本研究采用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療老年下肢靜脈曲張，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015 年1月至2017年1月門診收治316例老年下肢靜脈曲張患者，男148例，女183例，年齡 65～87歲[(70.4±1.7)歲]，其中49例雙下肢靜脈曲張分別進行了治療，共365條下肢。按慢性下肢靜脈疾病臨床分期，C2期38例；C3期90例；C4期182例；C5期24例；C6期31例。術(shù)前超聲檢查深靜脈通暢，曲張靜脈為大隱靜脈及其屬支，最大直徑5～12 mm。排除有行動不便或長期臥床、癥狀性卵圓孔未閉、深靜脈血栓后遺癥、合并動靜脈瘺、嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者。

1.2方法

1.2.1泡沫硬化劑的制備 1%和3%濃度的進口聚多卡醇注射液，1%和3%的藥液可等比例混合為2%濃度，根據(jù)治療靜脈的粗細(越粗濃度越大)選擇藥物濃度。Tessari法(兩幅空針連接一個三通閥，液氣比=1∶4)配制泡沫硬化劑，泡沫劑配制好后再3分鐘內(nèi)使用，超過3分鐘調(diào)整三通閥重新配制。

1.2.2泡沫硬化劑注射 患者站立位下肢拍照，不做任何記號筆標(biāo)記，然后俯臥位或側(cè)臥于治療床上，無色消毒劑消毒皮膚，超聲引導(dǎo)下穿刺大腿段大隱靜脈主干(距隱股交界約10 cm以上)，抽得回血后，緩慢推注泡沫硬化劑3～6 ml入靜脈腔內(nèi)，超聲可見煙霧狀強回聲在靜脈腔內(nèi)散開，在即將彌散至隱股交界處停止推注，如果小腿段大隱靜脈主干較粗，在內(nèi)踝處穿刺推注藥物2～4 ml然后根據(jù)大隱靜脈曲張分支的分布，直視下行多點穿刺注射硬化劑，每點2～5 ml，1例下肢注射泡沫劑總量10～20 ml，治療完畢后，在治療靜脈表面皮膚均勻涂抹復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，后使用紗布偏心壓迫治療的靜脈，囑患者做足背曲運動20次后，穿循序減壓彈力襪(25 mmHg)，耗時不超過15分鐘。之后患者立即下床步行觀察15分鐘，無明顯不適可離院。有49例雙下肢均有明顯靜脈曲張的患者在治療一側(cè)下肢后1～3月來院行另一側(cè)下肢治療。

1.2.3隨訪 術(shù)后共隨訪12月。術(shù)后1月復(fù)診時曲張靜脈消失或硬化，超聲評估大隱靜脈主干及曲張分支閉合，認為硬化治療成功。

2 結(jié)果

365條下肢均成功注射泡沫硬化劑，術(shù)后15分鐘觀察期間，有7例訴輕微胸悶，4例出現(xiàn)一過性視覺障礙，休息30分鐘左右即好轉(zhuǎn)。

術(shù)后完成1個月隨訪共330條下肢，隨訪率90%，無深靜脈血栓或肺栓塞、隱神經(jīng)損傷。315條下肢曲張靜脈完達到硬化閉合，成功率95%，15條未完全硬化閉合，其中10條再次行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，1月后復(fù)診全部閉合，5條殘留少許曲張靜脈認為影響不大，未予處理。術(shù)后完成3個月隨訪共297條下肢，隨訪率81%，術(shù)前皮疹皮膚瘙癢66條，61條明顯緩解。術(shù)前小腿皮膚潰瘍31條，愈合29條。術(shù)前破裂出血的18條，治療未再出血17條；發(fā)生淺靜脈血栓性伴周圍軟組織炎17條，經(jīng)穿刺抽吸和抗感染治療后緩解。術(shù)后完成6個月隨訪共266條下肢，隨訪率73%，3條復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1%。術(shù)后完成12個月隨訪共191條下肢，隨訪率52%，12條復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6%。

3 討論

下肢靜脈曲張是常見疾病，其發(fā)病機制為靜脈回流功能障礙，導(dǎo)致靜脈擴張及血液淤滯，繼而引發(fā)臨床癥狀。表現(xiàn)為下肢乏力、腫脹、疼痛、慢性皮膚營養(yǎng)改變、自發(fā)性出血和皮膚潰瘍等，年齡越大，下肢靜脈曲張的發(fā)生率越高，靜脈潰瘍發(fā)生率也越高，因此老年人的下肢靜脈曲張的治療更值得關(guān)注。下肢靜脈曲張中絕大多數(shù)是大隱靜脈曲張。目前大隱靜脈曲張的外科治療主要分為傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)，和近十多年來迅速興起的腔內(nèi)激光閉合術(shù)、電凝閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)微波消融和泡沫硬化劑治療等。新型泡沫硬化劑的運用，使得泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的優(yōu)勢凸顯，新型泡沫硬化劑治療劑量小，能排空血液，滯留時間長，氣泡表面的藥劑分子濃度穩(wěn)定，與曲張靜脈內(nèi)壁能充分接觸，破壞內(nèi)皮細胞，治療效果更佳[2]。2003和2006年兩次歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議一致認同新型泡沫硬化劑能夠有效地治療各類下肢靜脈曲張[3，4]。2014年《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》更是將泡沫硬化治療下肢靜脈曲張作為最高級別(ⅠA)推薦，超聲引導(dǎo)下的硬化治療尤其有助于隱靜脈主干、隱靜脈屬支和穿通支的治療[5]。

相比于其他的手術(shù)方式，超聲引導(dǎo)下單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有無創(chuàng)傷、無出血、療效好、副作用小、無需麻醉、對生理機能干擾極小等優(yōu)點，患者無需住院，治療結(jié)束便可走路回家，不影響患者的日常生活，老年患者特別是伴有高血壓、糖尿病、心腦血管病的老年患者，更能也更愿意接受這樣的治療。目前在日間病房開展較多的下肢靜脈曲張激光閉合或射頻消融手術(shù)，需要在整個大隱靜脈主干周圍注射麻痹腫脹液，也存在延遲出院的情況[6]，本組患者全部在門診治療，隨治隨走，僅用5.5號頭皮針(直徑僅0.55 mm)穿刺5次左右，幾近無創(chuàng)，無需任何麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅幾例出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，未做特殊處理，很快便緩解。

目前泡沫硬化治療大多作為激光閉合或射頻消融大隱靜脈主干的補充治療，但用于處理大隱靜脈主干的亦有報導(dǎo)。Baeshko等[7]將泡沫硬化劑冷凍至 1 ℃對大隱靜脈主干進行超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，5年成功隨訪71例患者的74條大隱靜脈(隨訪率28%)，大隱靜脈主干閉合率達到92%，雖然隨訪率較低，但這樣的效果仍令人期待。王林君等[8]采用3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，隨訪6個月閉塞率可達100%。本組一次性門診治療的成功率約95%，不亞于需要住院治療的激光閉合或射頻消融術(shù)。

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張的后期臨床表現(xiàn)，遷延不愈，可導(dǎo)致患肢慢性疼痛、殘疾、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年人群下肢靜脈潰瘍的發(fā)生率較高，本組患者共有31條下肢術(shù)前有小腿皮膚潰瘍，術(shù)后3個月愈合29例，愈合率94%。羅鑫等認為泡沫硬化劑治療下肢靜脈潰瘍的效果與靜脈切除術(shù)無差別，但住院時間、費用、術(shù)后疼痛評分明顯低于手術(shù)切除[9]。Hadander-Locke等[10]認為通過射頻消融或者超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療，下肢靜脈性潰瘍的愈合率可達到76%～90%，且復(fù)發(fā)率低。其中，射頻消融的穿刺針頭粗大，受病變纖維化和鈣化的限制，也容易出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，局麻時有的患者不能耐受疼痛。硬化劑注射的針頭更細的，無明顯皮膚損傷，患者疼痛感輕，盡管它的再通率較高。

下肢深靜脈血栓形成是下肢靜脈曲張術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，史洪濤等[11]報道了56例大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)后患側(cè)下肢深靜脈血栓形成，平均年齡62.4歲，分析認為高齡、肥胖、高血脂、高血糖、高血壓等是其高危因素。激光閉合術(shù)后深靜脈血栓形成亦見報道，發(fā)生率可達2.3%[12，13]，老年人的血流速度緩慢且血液粘度較高，更容易發(fā)生深靜脈血栓，單純泡沫硬化治療是不需要臥床休息的治療，患者做完治療后立即下地步行，不改變?nèi)粘Ｉ罘绞剑淮送?，治療過程中有超聲的監(jiān)控，即便有少量的泡沫硬化劑進入深靜脈，會被深靜脈內(nèi)血流迅速帶走并稀釋，因此發(fā)生深靜脈血栓的可能性極小，一項Meta分析顯示深靜脈血栓形成發(fā)生率為0.6%[14]，本組未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，反映出超聲引導(dǎo)下單純泡沫硬化治療老年下肢靜脈曲張具有顯著的安全性。

大隱靜脈術(shù)后若出現(xiàn)小腿皮膚麻木，感覺減退，皮膚針刺樣痛，則考慮有隱神經(jīng)損傷。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、透光旋切術(shù)等容易造成隱神經(jīng)的機械損傷、激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)等容易造成隱神經(jīng)的熱損傷，文獻報道大隱靜脈手術(shù)造成隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率可高達58%[15，16]。錢松屹等[17]總結(jié)了衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院收治的3170例下肢靜脈曲張(4675條)患者臨床資料，501條患肢術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)踝處皮膚麻木。本組無下肢出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷表現(xiàn)，得益于靜脈腔內(nèi)硬化治療僅僅只破壞靜脈內(nèi)皮細胞，不會造成靜脈腔外的組織損傷。

無論什么方式的手術(shù)，大隱靜脈術(shù)后均有一定的復(fù)發(fā)率，而且時間越久復(fù)發(fā)率越高，有報道2年復(fù)發(fā)率25%左右[18]，還有報道5年復(fù)發(fā)率80%左右[19]。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多因素和復(fù)雜的，除了手術(shù)的方式和技巧外，術(shù)后彈力襪穿著的時間、生活工作行為方式亦有很大關(guān)系。本組患者均要求長期穿彈力襪，日常生活中避免久走、久站和負重，術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率約為6%。

總之，超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張簡便、無創(chuàng)、高效、安全，適合于在老年人群中開展。