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    經(jīng)皮顱骨雙硬通道微創(chuàng)穿刺沖洗引流治療慢性硬膜下血腫129例臨床分析

    2018-02-01 17:32:42李有洵黃盛坤王樂(lè)臨沈彬貴揭新芳黎云鵬
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2018年11期
    關(guān)鍵詞:硬膜顱骨腦膜

    李有洵,黃 瑋,黃盛坤,李 鈞,王樂(lè)臨,沈彬貴,揭新芳,黎云鵬

    (寧都縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江西 寧都 342800)

    慢性硬膜下血腫是屬于外傷3周以上始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫[1]。本病大部分有輕微頭部外傷,起病隱匿,臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征,容易誤診,是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病,雙側(cè)發(fā)生率為4%,目前的治療方法是鉆孔引流術(shù),治療效果良好[2]。寧都縣人民醫(yī)院2011—2017年應(yīng)用經(jīng)皮顱骨雙硬通道微創(chuàng)穿刺沖洗引流治療慢性硬膜下血腫129例,取得了較好的療效,減輕了患者的痛苦,簡(jiǎn)化了手術(shù)操作程序,治愈率達(dá)94.6%,較傳統(tǒng)方式有其明顯的優(yōu)點(diǎn),總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組129例,男98例,女31例,年齡45~94歲,平均69.5歲;有輕微至中度頭部外傷史103例(80%),無(wú)明顯外傷史26例(20%)。未發(fā)現(xiàn)重度顱腦損傷致慢性硬膜下血腫病例。有頭部外傷史至出現(xiàn)癥狀入院的時(shí)間為3~6個(gè)月。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    患者表現(xiàn)有頭痛、頭暈、偏癱、智力下降、失語(yǔ)、癲癇、意識(shí)水平下降、慢性顱高壓等,經(jīng)CT或MRI檢查確診:?jiǎn)蝹?cè)慢性硬膜下血腫124例,雙側(cè)慢性硬膜下血腫5例。慢性硬膜下血腫絕大部分分布于額顳頂,最厚處1~3 cm,均有腦室受壓,中線移位,同側(cè)腦溝回消失或不清,大部分為等低密度影,部分病例表現(xiàn)為混雜密度或局部高密度影。

    1.3 手術(shù)方法

    1)設(shè)備:使用北京萬(wàn)特??萍加邢薰旧a(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫清除套裝,穿刺針長(zhǎng)2.0 cm,直徑3.0 mm。2)穿刺點(diǎn)選擇:于額部、頂結(jié)節(jié)附近(該兩處顱骨較厚)選擇顱骨厚約0.8~1.0 cm,頭皮厚約0.6~0.8 cm處;原則上顳部不作穿刺點(diǎn),因顳骨較薄,不好固定穿刺針,加上該處有顳淺動(dòng)脈,腦膜中動(dòng)脈主干及其分支通過(guò),容易損傷至大出血。進(jìn)入硬腦膜下的長(zhǎng)度在0.2~0.6 cm之間,以0.5 cm為最適度;根據(jù)CT、MRI片,選擇硬膜下血腫厚度>1.0 cm處穿刺。由血腫的厚度+顱骨厚度+頭皮厚度確定進(jìn)針的深度以不傷及大腦皮層,又能進(jìn)入硬膜下為標(biāo)準(zhǔn),最好穿過(guò)硬腦膜;如在穿刺前估計(jì)有進(jìn)入過(guò)深的可能,則在頭皮上放一限制進(jìn)入的固定物,此時(shí)可用力穿刺,不必?fù)?dān)心傷及腦組織,兩穿刺針間距約6~8 cm,相隔上下平面約2~3 cm;對(duì)一側(cè)血腫廣泛的,也可選擇三枚穿刺針。3)局部麻醉:用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,切開(kāi)頭皮3.0 mm[3],用血管鉗分離開(kāi)骨膜,如不分離,穿刺時(shí)針會(huì)打滑,骨膜會(huì)纏繞針,不易穿透顱骨。4)穿刺:微創(chuàng)針尾端接上電鉆,頂?shù)斤B骨固定,用力、快速、果斷,一次性鉆穿顱骨、硬腦膜。用電鉆前一定要確定電鉆有力,充電飽和;忌斷斷續(xù)續(xù)用力。5)放置引流管并確定引流通暢:穿刺成功后,分別接上引流管,先打開(kāi)位置高的一管,緊接著打開(kāi)位置較低的一管,觀察有無(wú)陳舊性液體流出。如果雙管均有陳舊性液體流出,則說(shuō)明雙針遠(yuǎn)端均在硬腦膜下腔,如果發(fā)現(xiàn)沒(méi)有陳舊性液體流出,則說(shuō)明可能沒(méi)有穿破硬膜,不在硬膜下腔,也可能遠(yuǎn)端的孔被軟組織填塞,該針就不能作沖洗。6)沖洗:從一根引流管中用0.9%的40 ℃溫鹽水5~10 mL沖洗,一般沒(méi)有阻力,另一管則有近似等量的血性液體流出,進(jìn)一步說(shuō)明穿刺針均在硬膜下、血腫腔內(nèi),雙針相通。雙管反復(fù)交替沖洗,一般沖液約3000 mL,直至沖洗液清亮。在沖洗過(guò)程中,可讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。7)接閉式引流管,復(fù)查腦部CT:所有患者術(shù)后立即復(fù)查腦部CT,及時(shí)觀察有無(wú)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后大部病例血腫清除,中線復(fù)位;部分病例有混雜密度影殘留,則去枕平臥,正常飲食,補(bǔ)液量24 h為1000~1500 mL。引流3 d再次復(fù)查CT,拔管。

    雙側(cè)的慢性硬膜下血腫均分2次手術(shù),間隔時(shí)間為1周。

    2 結(jié)果

    本組129例慢性硬膜下血腫患者,經(jīng)皮顱骨雙硬通道微創(chuàng)穿刺沖洗引流治愈122例,治愈率為94.6%,其中1例術(shù)中一枚針穿刺無(wú)陳舊血液流出,不作任何沖洗,只用另一有陳舊血液流出的針沖洗治愈;1例合并鉆孔區(qū)硬膜外血腫(約20 mL)經(jīng)保守治療治愈。無(wú)效7例(5.4%),1例穿刺后無(wú)陳舊性血液流出,術(shù)中改為常規(guī)鉆孔引流治愈,術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫較薄,遠(yuǎn)端孔被纖維膜填塞;1例術(shù)中僅引流淡黃色液體,術(shù)后3 d慢性血腫腔仍存在,中線無(wú)復(fù)位,行開(kāi)顱手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫包膜厚而廣泛,經(jīng)切除包膜后治愈;2例術(shù)后3 d拔管后出現(xiàn)急性硬膜下血腫經(jīng)手術(shù)開(kāi)顱清除血腫而治愈;2例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)改為傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)后治愈;死亡1例(0.8%),因合并鉆孔區(qū)硬膜外血腫(約50 mL)放棄開(kāi)顱手術(shù)而死亡。

    3 討論

    3.1 病因病理

    慢性硬膜下血腫患者大多數(shù)為老年人,以70歲以上的居多。有的外傷后早期CT表現(xiàn)為少量硬膜下血腫,隨后逐漸液化,密度降低而后又轉(zhuǎn)變成密度增高,并且量有逐漸增大的表現(xiàn),最后轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。而大部患者急性硬膜下血腫均會(huì)吸收,不會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。對(duì)慢性硬膜下血腫逐漸擴(kuò)大而不吸收的原因,過(guò)去有許多假說(shuō),如血腫腔內(nèi)高滲透壓機(jī)理,現(xiàn)已否認(rèn)。目前普遍認(rèn)為,促使血腫不斷擴(kuò)大,與患者的腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)。本組129例患者均無(wú)凝血功能障礙。

    電鏡下觀察硬膜下血腫內(nèi)側(cè)膜為膠質(zhì)纖維沒(méi)有血管,外膜含有大量毛細(xì)血管,內(nèi)皮細(xì)胞間的裂隙較大,具有異常的通透性,在內(nèi)皮細(xì)胞的間隙處,可見(jiàn)到紅細(xì)胞碎片、血漿蛋白及血小板,說(shuō)明有漏血現(xiàn)象。血腫外膜中還有大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),在細(xì)胞分裂時(shí)有脫顆粒現(xiàn)象,這些顆?;|(zhì)內(nèi)有纖維蛋白溶解酶原,具有激活纖維蛋白溶解酶而促纖維蛋白溶解抑制血小板凝集,故而誘發(fā)慢性出血。

    3.2 癥狀體征

    慢性硬膜下血腫的臨床主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高,神經(jīng)功能障礙及精神癥狀,多數(shù)有頭痛、乏力、智能下降、偏癱,偶有癲癇,卒中樣發(fā)作。病情程度分為四級(jí):Ⅰ級(jí)為神清,輕微頭痛;Ⅱ級(jí)為意識(shí)模糊,有輕偏癱;Ⅲ級(jí)為木僵,對(duì)痛刺激適當(dāng)反應(yīng),有偏癱;Ⅳ級(jí)為昏迷,對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng),去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。本組129例患者,Ⅰ、Ⅱ級(jí)121例,Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)5例。

    慢性硬膜下血腫患者頭部損傷輕至中度,血腫增大緩慢。加之老年人顱腔容積的代償間隙較大,故常有數(shù)周至數(shù)月的中間緩解期,可以沒(méi)有癥狀。當(dāng)血腫增大到腦受壓迫及顱內(nèi)壓升高時(shí),患者才表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀、體征。此時(shí)患者早已忘記了頭部受傷的歷史,也有的合并有老年癡呆。目前CT、MRI能明確診斷。

    3.3 治療體會(huì)

    對(duì)慢性硬膜下血腫的治療意見(jiàn)目前臨床基本一致,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,應(yīng)施行手術(shù)治療,療效滿意。也有采用保守治療,口服阿托伐他汀鈣治療的報(bào)道,但因隨診時(shí)間短,病例少?zèng)]有發(fā)現(xiàn)有明顯效果的[4-5]。通過(guò)對(duì)本組129例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,筆者對(duì)慢性硬膜下血腫治療體會(huì)如下。

    1)對(duì)包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫病例,應(yīng)開(kāi)顱清除包膜[6],包膜表現(xiàn)為廣泛且較堅(jiān)厚,不易剝離徹底。本組有1例患者術(shù)后因腦回復(fù)差,腔內(nèi)仍有積血、積液,但患者一般情況良好,則繼續(xù)采用保守治療,患者血腫逐漸吸收,腦組織逐漸回復(fù)。

    2)腦皮質(zhì)表面覆蓋半透明的內(nèi)膜,四邊較厚中間薄,與蛛網(wǎng)膜粘連較強(qiáng),可剝離切除,但包膜覆蓋廣泛,遠(yuǎn)處包膜難以剝除。

    3)血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過(guò)度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血、使血腫體積逐漸增大。在治療上除了將囊內(nèi)液體排空外,還需要用生理鹽水反復(fù)沖洗將局部的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能地沖洗掉[7],然后進(jìn)行引流。本組使用0.9%溫鹽水,每次10~20 mL,從一根引流管中沖進(jìn),一般沒(méi)有阻力,并且另一管有等量的血性液體流出,如此反復(fù)沖洗,雙管交替沖洗,同時(shí)可叫患者轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,改變頭的體位。一般沖洗總量約3000 mL。如果血腫較為廣泛,也可鉆三個(gè)孔進(jìn)行沖洗,直至沖洗液清亮。

    4)傳統(tǒng)的鉆孔引流需要切開(kāi)頭皮4~6 cm,鉆顱骨孔1.5~2.0 cm,直視下切開(kāi)硬腦膜,雙級(jí)電凝止血,骨蠟止血,懸吊硬腦膜,手術(shù)操作較為復(fù)雜,創(chuàng)傷較大。但該手術(shù)方法沖洗更為徹底,較大的血凝塊及纖維蛋白膜也可沖出[8]。雙微創(chuàng)鉆孔、雙管反復(fù)對(duì)沖,也能起到較為徹底的沖洗作用。

    5)本組病例大都為老年患者,老年人硬腦膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密,一般不易剝離撕脫。同時(shí)避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈的行走途徑。手術(shù)中使用的電鉆要充滿電,做到快速、有力一次性穿透顱骨及硬膜。不能遲鈍無(wú)力的穿刺,這樣易至硬膜與顱骨內(nèi)板剝離。

    6)確定雙針遠(yuǎn)端孔在硬膜血腫腔內(nèi)是決定能否沖洗的關(guān)鍵。如果雙穿刺針均有陳舊性血液流出,說(shuō)明遠(yuǎn)端孔均在硬膜下血腫腔內(nèi)。沖一管另一管有等量的液體流出,此時(shí)可放心沖洗。

    7)進(jìn)針深度一般選擇患者的頭皮厚度0.6~0.8 cm,顱骨厚度0.8~1.0 cm,頭皮加顱骨約1.4~1.8 cm。預(yù)計(jì)穿刺針穿破硬腦膜后進(jìn)入硬膜下約0.3~0.5 cm為宜。過(guò)長(zhǎng)易傷及大腦皮層。過(guò)短不易穿破硬腦膜。為避免損傷頭皮,可在頭皮上置一血管鉗給以保護(hù)。

    8)本組病例出現(xiàn)2例急性硬膜外血腫,為該手術(shù)方式最嚴(yán)重的并發(fā)癥。與手術(shù)有直接的因果關(guān)系。鉆孔時(shí)硬腦膜與顱骨間血管被剝離撕裂引起出血,出血后又使剝離不斷擴(kuò)大所致。術(shù)中穿刺后,接引流管,如果沒(méi)有陳舊性血性液體流出或引流不暢,則可能穿刺針開(kāi)口在硬膜外或部分在硬膜外、部分在硬膜下。發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象,該管不能沖洗,否則將硬膜剝離改硬膜外血腫。一管沖洗而另一管沒(méi)有液體順利流出,也要考慮穿刺針開(kāi)口沒(méi)有完全在硬膜下腔可能,應(yīng)不能沖洗。這2例患者均為該技術(shù)開(kāi)展早期出現(xiàn)的并發(fā)癥,后經(jīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),在隨后的工作中就再?zèng)]有出現(xiàn)類(lèi)似的病例。本組1例患者硬膜下血腫較薄,只有0.8~1.0 cm,穿刺后沒(méi)有陳舊性液體流出,則在手術(shù)室立即改為常規(guī)的鉆孔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)穿刺針遠(yuǎn)端開(kāi)口正好在硬腦膜上,硬膜阻擋了開(kāi)口,故無(wú)液體流出。

    9)本組病例,術(shù)后均立即復(fù)查腦CT,所有患者顱內(nèi)壓力均減低,中線復(fù)位明顯,腦室復(fù)位。復(fù)查CT,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)中所造成的并發(fā)癥。本組病例術(shù)后頭低腳高位,可左右翻身,均未采用水化療法。補(bǔ)液量24 h為1000~1500 mL。術(shù)后未發(fā)生皮膚壞死,切口顱內(nèi)感染的病例。

    10)對(duì)于雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫的患者采取分次手術(shù),先做壓力稍高一側(cè),1周傷口愈合后再做對(duì)側(cè)。如果雙側(cè)同時(shí)做,術(shù)中不好選擇體位,主要是患者術(shù)后只能平仰臥位,頭部不能左右轉(zhuǎn)動(dòng),會(huì)給術(shù)后患者帶來(lái)不舒適的體位。

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