哺乳期乳腺炎治療的研究現(xiàn)狀

李琛琴，武彪，朱佳，吳冬娣，廖輝，劉海平

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2015級； b.第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006)

哺乳期乳腺炎是哺乳期婦女的常見病，3%～33%的哺乳期女性至少經(jīng)歷過一次乳腺炎，而急性乳腺炎多由葡萄球菌感染和表皮葡萄球菌引起[1]。早期的急性乳腺炎的常見癥狀有乳房紅、腫疼痛和乳房腫塊、發(fā)熱、乳汁排出不暢等。若早期治療不得當(dāng)，后期可發(fā)展成乳腺膿腫。中醫(yī)認為，哺乳期乳腺炎病機為乳汁淤積、肝郁胃熱，屬于乳癰范圍[2]。中西醫(yī)對乳腺炎的認識均有獨特的理論體系，并總結(jié)出眾多治療哺乳期乳腺炎的方法，包括中醫(yī)中藥、西醫(yī)等治療，而這些治療方法各有特點。筆者就哺乳期乳腺炎治療的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 乳腺炎的發(fā)病原因

乳腺炎的發(fā)病原因是由于乳汁未能及時排出，導(dǎo)致乳汁淤積。乳汁淤積將有利于入侵的細菌生長、繁殖，細菌可直接侵入乳腺導(dǎo)管，上行至腺小葉而致感染。一般多發(fā)生于初產(chǎn)婦產(chǎn)后1個月內(nèi)，因為初產(chǎn)婦缺乏哺乳的經(jīng)驗及不注意乳頭衛(wèi)生。另外，乳頭破損或皸裂[3]，細菌沿淋巴管入侵也是感染的主要途徑，產(chǎn)后6個月是高發(fā)期[4]，因為6個月以后的嬰兒已長牙，易致乳頭損傷，乳頭損傷與哺乳期乳腺炎的發(fā)生相關(guān)[5]。在乳頭損傷時，會導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)困難，乳汁淤積，使乳腺腺泡壓力增大，升高的腺泡內(nèi)壓力可能會增加輸乳管上皮細胞之間的細胞連接，乳汁便進入到乳腺內(nèi)結(jié)締組織，便形成了最初無菌性炎癥[6]。然后，由于細菌等微生物的入侵，乳汁作為細菌培養(yǎng)基，最終導(dǎo)致細菌性炎癥[7]。

2 哺乳期乳腺炎的治療

2.1 乳汁淤積期的手法疏通治療

乳汁淤積和細菌入侵是急性乳腺炎發(fā)病的2個重要原因。在乳汁淤積期時，早期的手法排乳是將乳腺疏通。但是，按摩時機和按摩手法不對都會加重或促進感染的發(fā)展。乳汁淤積后引起乳腺導(dǎo)管及腺泡內(nèi)壓力升高，從3個方面加重炎癥反應(yīng)[8]：1)乳腺導(dǎo)管周圍產(chǎn)生和釋放炎性介質(zhì)增多，主要為白細胞介素-8，加重炎癥反應(yīng)；2)乳腺內(nèi)壓力升高會使乳腺腺泡泌乳細胞間的細胞旁路開放，使乳汁進入乳腺結(jié)締組織中，引起抗原抗體反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥加重；3)在乳腺分泌功能異常時，常使免疫球蛋白A、補體C3減少，為細菌創(chuàng)造有利生存環(huán)境。淤積的乳汁為細菌提供營養(yǎng)，導(dǎo)致炎癥進一步加重，因此乳汁淤積期及時排空乳汁尤其重要。

乳頭表面有豐富的外感受器、腺泡、血管及導(dǎo)管系統(tǒng)，還富有壓力及化學(xué)感受器。通過推擠手法來減輕乳暈區(qū)至乳頭部乳管系統(tǒng)的壓力以及增加排乳反射，能夠使堵塞的乳腺導(dǎo)管重新疏通，增強乳汁分泌。哺乳期乳腺炎本身就存在感染性炎癥反應(yīng)，炎癥部位出現(xiàn)水腫甚至是壞死，主要為細胞水腫、脂肪變性和細胞溶解、壞死液化、滲出。如果不恰當(dāng)?shù)谋┝ν颇没蛘呤遣磺‘?dāng)?shù)陌茨?，可能會?dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)，不利于炎癥的修復(fù)和愈合，使損傷壞死面積增大，增加了膿腫形成的概率[9]，因此掌握手法按摩的技巧尤其重要。目前，比較常用的是六步奶結(jié)疏通法[10-11]，具體操作要點是：第一步為手法前的準(zhǔn)備，操作者常規(guī)洗手，備干、濕毛巾各1塊；第二步為疏通出口，操作者的右手持毛巾，左手食指和拇指將乳頭固定并翻開，用毛巾將乳頭清洗干凈，確保乳汁流出通暢；第三步為提捏乳頭，操作者的食指和拇指力道適中的從上、下、左、右各個方向提捏乳頭，觀察出乳孔是否通暢、奶線是否增多；第四步為推壓乳暈，主要是減輕乳暈的壓力，使出乳孔流量增多，奶線增粗；第五步為推捋積乳，操作者從乳根向乳暈?zāi)娣瓷錉钔妻郏奢p到重，由外向內(nèi)；第六步為檢查殘余，操作者的左手檢查右乳，右手檢查左乳，如有乳汁殘余，酌情進行第2次六步奶結(jié)疏通法，治療時間為6～10 min·次-1。該法可以迅速疏通乳腺導(dǎo)管，避免發(fā)展到膿腫期，并可早期預(yù)防急性乳腺炎。另外，手法排乳可使乳房松弛，減輕了乳腺導(dǎo)管的阻力，同時也減輕了乳管周圍血管和淋巴管的壓力，對乳腺積乳腫塊的消散起到了良好的促進作用。

2.2 西醫(yī)治療

對哺乳期乳腺炎的治療，除了一些物理治療，增加藥物治療能使炎癥消退更快，縮短治療時間。在急性炎癥期，乳腺導(dǎo)管水腫，水腫進一步會加重乳汁淤積，從而形成惡性循環(huán)。有學(xué)者[12]采用地塞米松與硫酸鎂治療中央?yún)^(qū)哺乳期乳腺炎，可以緩解急性乳腺炎的局部癥狀，但不適用于乳房皮膚破潰或乳頭破裂的患者。皮質(zhì)類激素的局部使用也可以緩解乳腺導(dǎo)管和乳腺組織的水腫，將乳腺導(dǎo)管疏通，使淤積的乳汁排出更容易[13]。有學(xué)者[14]對比地塞米松貼與利美達松貼治療急性乳腺炎的臨床效果，發(fā)現(xiàn)利美達松對急性乳腺炎有更好的療效。這是因為利美達松是一種地塞米松棕櫚酸的脂質(zhì)體乳劑，是一個活性物質(zhì)的前體，在乳房組織內(nèi)會被機體防御機制認為是異物，引起大量吞噬細胞識別和吞噬。另外，由于白細胞的趨化作用，利美達松會進入含有炎癥的乳房腺體組織。在白細胞酯酶的催化作用下，緩慢水解，分解成具有活性的地塞米松，從而發(fā)揮與地塞米松一樣的作用。此外，利美達松吸收緩慢，因有炎癥趨向作用，并且能在炎癥病灶局部持久作用，這種藥物對乳房炎癥組織的靶向作用特點，大大增加了乳房炎癥組織中的藥物濃度，增強了在炎癥局部的作用，而對全身作用減弱，極少產(chǎn)生全身不良反應(yīng)[15-16]。

對哺乳期乳腺炎的治療，也可以采用全身性的藥物治療。對急性炎癥期乳腺炎采用全身抗生素治療能取得非常好的效果。有研究[17-18]表明，金黃色葡萄球菌是急性乳腺炎最常見的細菌。徐豪等[19]對207例急性乳腺炎膿液進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，其中82例被檢出有病原菌，檢出率為39.6%，而這82例中，有51例被檢出金黃色葡萄球菌，占62.2%，居首位，其次為銅綠假單胞菌、中間葡萄球菌、表皮葡萄球菌。有研究[20]表明，絕大部分金黃色葡萄球菌對青霉素及紅霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率也較高。在使用抗生素時，有些藥物經(jīng)乳汁代謝，如慶大霉素、頭孢唑啉、苯唑西林、萬古霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素等均為哺乳期慎用藥，用藥時應(yīng)暫停哺乳。在藥敏結(jié)果出來之前，可以先使用氟氯西林或雙氯西林，如青霉素過敏，可以用頭孢氨芐或克林霉素[21]。隨后可以根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，盡量選擇敏感而又不影響哺乳的藥物。

2.3 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)認為，急性乳腺炎與乳汁淤積、肝胃郁熱、感受外邪相關(guān)，治療主要以內(nèi)治口服中藥和外敷中藥為主。陳俊娜等[22]對33例急性乳腺炎患者采用蒲公英30 g，桔梗10 g，陳皮10 g，沙漏蘆根20 g，王不留行20 g，生姜3 g，生甘草3 g，炮山甲3 g，浙貝母15 g，皂角刺20 g，紫花地丁20 g，白術(shù)10 g，野菊花20 g，水煎，1 劑·d-1，分早、晚2次口服；輔以外敷芒硝50 g，外敷20 min·次-1，3 次·d-1。結(jié)果顯示，總有效率為100%。任菲菲等[23]對32例急性乳腺炎患者采用瓜蔞牛癆湯合清通飲，金黃散加蜂蜜與溫水?dāng)嚢?，涂在紗布上，外敷于乳房紅腫處，3～4 h·次-1。結(jié)果顯示，治愈率為93.3%。袁秋英等[24]對67例早期急性乳腺炎患者給予內(nèi)服清熱解毒、通乳散結(jié)的中藥，包括柴胡6 g、黃芩10 g﹑王不留行10 g、蒲公英15 g、路路通10 g、炮山甲5 g、浙貝母10 g、小通草3 g、漏蘆10 g、白芷6 g、桔梗10 g、金銀花15 g。有發(fā)熱者加用生石膏；有乳頭疼痛者加用牡丹皮、赤芍；腫塊明顯者加用桃仁、紅花；水煎，1 劑·d-1，分早、晚2次口服；外敷自制金黃膏，換藥2 次·d-1。結(jié)果顯示，總有效率為 95.5%。呂瑞巖[25]對26例急性乳腺炎患者采用蜂蜜適量，大黃粉5 g，黃柏粉5 g，調(diào)成糊狀，直接涂在乳房腫脹部位，用濕熱毛巾(以不燙手為度)熱敷，10～20 min·次-1，2 次·d-1。同時采用金銀花15 g，連翹10 g，蒲公英15 g，川貝母5 g，瓜蔞仁10 g，青皮10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，皂刺10 g，花粉10 g，穿山甲5 g，王不留行15 g，路路通15 g。水煎，1 劑·d-1，分早、晚2次口服。結(jié)果顯示，治愈率為92.3%。內(nèi)外綜合治療的主要原理為清熱解毒、除濕化痰、活血化瘀、消腫止痛。金黃散加熱后敷于患處，在溫度和藥物的雙重作用下，乳腺導(dǎo)管和乳房局部血管擴張、血流加快，可以緩解局部癥狀，減輕疼痛[2]。中醫(yī)治療的其他方法還包括針刺療法。郭明明等[26]對48例哺乳期早期急性乳腺炎患者采用針刺療法，取通乳穴、阿是穴，2 次·d-1。結(jié)果顯示，總有效率達79.17%，并提示病程越短治療效果越好。相對西醫(yī)治療，中醫(yī)治療急性乳腺炎可減少藥物不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦，改善癥狀。

2.4 外科治療

早期急性乳腺炎未及時治療或治療不當(dāng)，容易形成乳腺膿腫，而在臨床上很多患者都是發(fā)展到乳腺膿腫甚至膿腫破潰才來就醫(yī)。傳統(tǒng)的治療方法是切開引流，在膿腫波動感最強處呈放射狀切開。切開后，用手指分離膿腫的多房間隔，將膿腫及壞死組織進行清理，并用雙氧水、碘伏及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗。沖洗后，用凡士林紗布填塞膿腔[27]。但是，該法創(chuàng)傷大，換藥時患者非常痛苦，術(shù)后可能會影響外觀。隨著生活水平的提高，現(xiàn)代女性對乳房外形美的追求越來越高，促使乳腺科醫(yī)師不斷革新技術(shù)。目前，針對乳腺膿腫采用微創(chuàng)治療，既能達到治療效果，也不影響美觀，比較被大眾接受[28]。

微創(chuàng)治療包括穿刺抽膿和B超引導(dǎo)下的Mammotone穿刺引流術(shù)。穿刺抽膿，即在膿腫波動感最強處用注射器將膿液抽盡，再用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，局部加壓包扎，隔日復(fù)查，重復(fù)上述步驟。如治療3～4次后，效果欠佳，可使用小切口引流法。盡量避免大切口引流，保持乳腺外形美觀。陳少勇[29]對比了乳腺穿刺與切開引流對哺乳期乳房膿腫的臨床療效。結(jié)果顯示，與切開引流組比較，穿刺組的愈合時間、瘢痕長度均短，疼痛評分低及換藥次數(shù)，乳漏、感覺障礙發(fā)生率均少(均P<0.05)，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Eryilmaz等[30]對45例乳腺膿腫患者的治療進行研究，發(fā)現(xiàn)對膿腫直徑<5 cm的患者，穿刺抽膿有較好的療效；對膿腫直徑>5 cm的患者，穿刺抽膿效果不明顯。Mammotone微創(chuàng)引流主要針對膿腔較大的患者，使用微創(chuàng)手術(shù)治療，可保持乳房外形不受影響。B超對乳腺膿腫有獨特的優(yōu)勢，其在乳腺膿腫Mammotone微創(chuàng)引流中能精準(zhǔn)定位到膿腔[31]。在B超監(jiān)控下可以將膿腫分隔切開，徹底清除壞死組織，將膿腔分隔擴大成一個大的膿腔，再將雙套管留在膿腔內(nèi)，下面的引流管接引流袋，上面的引流管可接水沖洗[32]。該法不僅達到將壞死組織清理干凈的目的，而且有沖洗及引流的作用，可以將殘留的壞死組織引流出來并清理膿腔，其與傳統(tǒng)切開引流相比，大大減少了換藥時患者的痛苦，也避免了術(shù)后的瘢痕修復(fù)，使乳房外形更加美觀。Kang等[33]比較B超引導(dǎo)下的普通穿刺抽膿和Mammotone微創(chuàng)引流治療哺乳期乳腺膿腫的效果。結(jié)果顯示，Mammotone微創(chuàng)引流的愈合時間較普通穿刺抽膿明顯縮短。肖君等[34]比較Mammotone手術(shù)與傳統(tǒng)的切開引流治療急性乳腺膿腫的效果。結(jié)果顯示，Mammotone手術(shù)較傳統(tǒng)的切開引流治愈時間短，兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。王保云等[35]比較Mammotone手術(shù)與傳統(tǒng)的切開引流治療哺乳期乳腺膿腫的效果，結(jié)論是微創(chuàng)組在術(shù)后疼痛時間、疼痛程度評分、換藥次數(shù)、愈合時間、術(shù)后哺乳比例、乳房外觀評分均較開放組有明顯的優(yōu)勢。術(shù)后并發(fā)乳瘺者少，且絕大多數(shù)患者能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

3 小結(jié)

哺乳期乳腺炎是一種常見的乳腺疾病，容易形成乳腺膿腫，增加患者的痛苦。可以結(jié)合中西醫(yī)的優(yōu)勢進行治療，早期排空乳汁可輔助外敷中藥，血象高者可輔助抗感染治療，膿腫期根據(jù)膿腔大小選擇合適的微創(chuàng)治療，但效果不明顯時，中醫(yī)中藥治療可能是不錯的選擇。通過探索多種方法綜合治療，取長補短，可能會達到更好的治療效果。

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