老年安寧療護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展

按世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)提出的標(biāo)準(zhǔn),一個(gè)國(guó)家或地區(qū)>60歲老年人口占人口總數(shù)的10%,或>65歲的老年人口占人口總數(shù)的7%以上,就意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)處于老齡化社會(huì)。

根據(jù)人口普查結(jié)果,中國(guó)自1999年進(jìn)入老齡化社會(huì)后,人口老齡化的速度明顯超過世界平均水平。盡管2011年WHO發(fā)布的世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)(World Health Statistics 2011)對(duì)全球人口老齡化調(diào)查中,中國(guó)大陸以老年人口9.1%的比例排名82,低于日本、英國(guó)、美國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等地區(qū),但考慮到中國(guó)老齡化進(jìn)程速度,WHO預(yù)測(cè),到2050年,中國(guó)將有35%的人口>60歲,成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家。發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的老齡化進(jìn)程長(zhǎng)達(dá)幾十年甚至一個(gè)世紀(jì),中國(guó)僅用了18年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)。因我國(guó)尚未完成農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)的轉(zhuǎn)型,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚處于世界中下水平,“未富先老”成為中國(guó)老齡化的主要特點(diǎn)。

老年人口的迅速增長(zhǎng)為我國(guó)帶來一系列關(guān)于社會(huì)保障、基建設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期贍養(yǎng)等問題。隨著患有惡性腫瘤、慢性病等不可治愈疾病的老年人口逐漸增多,老年人需要的醫(yī)療服務(wù)逐漸增加,安寧療護(hù)(hospice care)這一概念被越來越多的人關(guān)注。

1 安寧療護(hù)概述

安寧療護(hù),又稱寧養(yǎng)療護(hù)、臨終關(guān)懷或生命末期療護(hù)(end- of- life care)等,是一種提供給患有危及生命疾病的病人和家庭的,旨在提高他們的生活質(zhì)量及面對(duì)危機(jī)能力的系統(tǒng)方案,通過對(duì)痛苦和疼痛的早期識(shí)別,以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估和有效的管理,滿足病人及家庭的所有(包括心理和精神)需求。

安寧療護(hù)在20世紀(jì)60年代起源于英國(guó)。半世紀(jì)以來,安寧療護(hù)逐漸在全球發(fā)展,可提供安寧療護(hù)服務(wù)的地區(qū)、機(jī)構(gòu)及組織不斷增加,安寧療護(hù)服務(wù)的群體也不斷擴(kuò)展。在一個(gè)成熟的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)中,醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、靈性照顧師、社工、志愿者等團(tuán)隊(duì)成員共同為包括惡性腫瘤、失智及其他非癌癥的末期疾病病人提供身、心、靈服務(wù),以提高生命末期人群的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過程,既不加速也不延后死亡,為疾病終末期病人提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

老年安寧療護(hù)目標(biāo)人群主要為老年臨終病人,為其提供必要的對(duì)癥支持治療、舒適護(hù)理、家庭照顧指導(dǎo)、心理舒緩及靈性服務(wù),盡量減少病人痛苦[1]。在全球,安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治何種病人并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),在如何明確病人是否適合進(jìn)行安寧療護(hù)的問題上,各國(guó)家地區(qū)根據(jù)不同文化特點(diǎn)有著不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及流程。

2 部分國(guó)家或地區(qū)老年安寧療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

2.1 英國(guó)的老年安寧療護(hù) 自1967年來,作為全球安寧療護(hù)的起源地及可提供最優(yōu)秀關(guān)懷服務(wù)的地區(qū),英國(guó)對(duì)于安寧療護(hù)的發(fā)展不斷完善,相關(guān)的政策制定及流程管理均有成熟的標(biāo)準(zhǔn),不僅對(duì)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的建立、團(tuán)隊(duì)的建設(shè)有明確的要求,對(duì)接受安寧療護(hù)病人、接受安寧療護(hù)服務(wù)也有嚴(yán)格的流程。

在英國(guó),一位病人進(jìn)入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或組織獲取安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)流程如下[2]。

(1)家庭或全科醫(yī)生明確病人患現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無法治愈的疾病;

(2)病人預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月;

(3)醫(yī)生需告知病人本人其病情診斷及疾病所處階段,建議接受安寧療護(hù);

(4)醫(yī)生清楚明確地告知病人服務(wù)相關(guān)信息;

(5)在病人有意愿接受臨終安寧療護(hù)的情況下轉(zhuǎn)入附近的臨終服務(wù)機(jī)構(gòu),對(duì)病人疼痛等癥狀進(jìn)行支持治療;

(6)在安寧療護(hù)服務(wù)期間,病人有權(quán)選擇出院或轉(zhuǎn)入其他臨終服務(wù)機(jī)構(gòu)。

以上每一步驟都制定有詳細(xì)具體的標(biāo)準(zhǔn)來確保安寧療護(hù)得以規(guī)范的實(shí)施,確保病人及其家屬的身、心、靈均可在安寧療護(hù)服務(wù)中得到平靜,獲得最大的益處。

2.2 美國(guó)的老年安寧療護(hù) 在英國(guó)的影響下,20世紀(jì)70年代,美國(guó)首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。1982年,美國(guó)國(guó)會(huì)頒布法令在為老年人的衛(wèi)生保健計(jì)劃中加入臨終關(guān)懷內(nèi)容。2011年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示,美國(guó)接受安寧療護(hù)服務(wù)的病人有165萬,占總死亡人數(shù)的42.14%[3]。

雖然美國(guó)的安寧療護(hù)是在英國(guó)的影響下逐漸發(fā)展的,但受美國(guó)不同文化的影響,很快發(fā)展出了自身的特色,與英國(guó)相比,美國(guó)更重視志愿者參與服務(wù),著重于幫助病人及家庭在“離世”這一事件上做好充分的思想準(zhǔn)備[4]。

在美國(guó)安寧療護(hù)的起步階段,接受服務(wù)的病人幾乎都是惡性腫瘤晚期病人,到1995年這個(gè)比例降至60%[5]。2014年,據(jù)統(tǒng)計(jì)接受安寧療護(hù)服務(wù)的病人僅有36.6%為惡性腫瘤疾病,諸如失智、心臟疾病、肺部疾病、卒中、腎臟疾病、肝臟疾病及艾滋病等非癌癥疾病末期的病人占了絕大部分。

由于美國(guó)的醫(yī)保體系的干預(yù),病人如需接受安寧療護(hù)服務(wù),必須要放棄一切可能延長(zhǎng)生命的常規(guī)治療。通常由病人提出書面申請(qǐng)要求接受安寧療護(hù)服務(wù),隨后開始啟動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)流程。

(1)由兩名臨床醫(yī)師(多為原本為病人提供常規(guī)治療的醫(yī)師與臨終關(guān)懷醫(yī)師)共同明確,如按照疾病的自然進(jìn)程發(fā)展,病人生存期<6個(gè)月[6]。

(2)在病人接受服務(wù)期間,每90 d進(jìn)行生存期評(píng)估,明確病人確實(shí)處于臨終階段,如病人接受服務(wù)時(shí)間>6個(gè)月,需由臨終關(guān)懷醫(yī)師再次確認(rèn)病人確處于臨終階段,可以繼續(xù)使用醫(yī)保支付安寧療護(hù)服務(wù),其后每60 d進(jìn)行生存期評(píng)估,明確病人適合繼續(xù)接受安寧療護(hù)服務(wù)。由于相當(dāng)一部分醫(yī)師出于醫(yī)保政策考慮以確保病人接受安寧療護(hù)期間生存期<6個(gè)月,或?qū)ΤＲ?guī)治療效果過于樂觀,導(dǎo)致病人接受安寧療護(hù)的時(shí)間延后。因此，美國(guó)上世紀(jì)90年代,接受安寧療護(hù)病人的生存時(shí)間相當(dāng)短暫[7- 8],1994年平均為26 d,1998年為19 d[9],后因安寧療護(hù)逐漸發(fā)展,接受其理念的人群越來越多,2004年,該數(shù)字為57 d(中位生存期為22 d)[10],至2014年提高到71.3 d。

(3)在接受安寧療護(hù)服務(wù)期間,病人必須放棄可能延長(zhǎng)生命的一切治療,如病人明確同意接受安寧療護(hù),且經(jīng)醫(yī)師判斷符合臨終病人標(biāo)準(zhǔn),病人與醫(yī)院將由第三方主導(dǎo)簽署放棄常規(guī)治愈性治療及臨終搶救等法律文件。

(4)病人可根據(jù)自身意愿隨時(shí)停止安寧療護(hù)服務(wù),轉(zhuǎn)至常規(guī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),安寧療護(hù)服務(wù)即可終止。

2.3 中國(guó)臺(tái)灣的老年安寧療護(hù) 臺(tái)灣作為亞洲安寧療護(hù)排名最前的地區(qū),同樣擁有完善的法律法規(guī)支持、引導(dǎo)緩和醫(yī)療的發(fā)展。Palliative Care 的中文翻譯“安寧療護(hù)”即源于臺(tái)灣[11]。

臺(tái)灣醫(yī)師在治療癌癥或非癌癥的終末期病人時(shí),將使用安寧緩和療護(hù)狀況評(píng)估表(palliative performance scale, PPS)對(duì)病人的行動(dòng)能力、活動(dòng)與病況、自我照顧能力、進(jìn)食水能力及神智情況進(jìn)行評(píng)估,并使用安寧緩和療護(hù)預(yù)后評(píng)估指標(biāo)(palliative prognostic index, PPI)包括PPS、飲食情況、水腫癥狀、休息時(shí)呼吸困難癥狀及譫妄癥狀等指標(biāo)對(duì)病人進(jìn)行預(yù)后評(píng)定,對(duì)病人生存時(shí)間進(jìn)行預(yù)估。

在病人符合下列條件的情況下,安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)將為病人提供安寧療護(hù)服務(wù)。

(1)病人(20歲以上具有完全行為能力人)或預(yù)立醫(yī)療委任代理人以書面形式同意接受安寧療護(hù),并簽署選擇安寧緩和醫(yī)療意愿書或同意書。

(2)癌癥末期病人:確定病患對(duì)各種治愈性治療效果不佳；居家照顧無法提供進(jìn)一步支持以改善癥狀時(shí)；病情急劇轉(zhuǎn)變?cè)斐刹∪藰O大不適時(shí),如高血鈣、脊髓壓迫、急性疼痛、嚴(yán)重呼吸困難、惡性腸梗阻、出血、腫瘤潰瘍、嚴(yán)重嘔吐、發(fā)燒疑似感染、癲癇發(fā)作、急性譫妄、急性精神壓力等。

(3)末期神經(jīng)元病患,不接受呼吸器處理,主要癥狀有直接相關(guān)和(或)間接相關(guān)證據(jù)者?；螂m使用呼吸器,但已呈現(xiàn)瀕臨死亡征象者。

(4)主要診斷為下列疾病,且已進(jìn)入末期狀態(tài)者:老年期及初老期器質(zhì)性精神病態(tài);其他大腦病變;心臟衰竭;慢性氣道阻塞,他處未歸類者;肺部其他疾病;慢性肝病及肝硬化;急性腎衰竭;慢性腎衰竭。

2.4 中國(guó)大陸的老年安寧療護(hù) 1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立,標(biāo)志著安寧療護(hù)進(jìn)入中國(guó)大陸。30年來,由于受一些風(fēng)俗習(xí)慣的影響,安寧療護(hù)在大陸并沒有得到蓬勃發(fā)展。在2015年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫統(tǒng)計(jì)全球80個(gè)國(guó)家緩和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分中,中國(guó)位列第71位,處于世界落后水平。

2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》中對(duì)提供安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)床位、科室設(shè)置、人員、建筑要求、設(shè)備及機(jī)構(gòu)管理等方面提出了較為詳細(xì)的規(guī)范要求,但未對(duì)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治病人病重提出管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[12]。

雖然在安寧療護(hù)發(fā)展期間,一些相關(guān)從業(yè)人士曾對(duì)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討及深入研究,嘗試制定適合我國(guó)的準(zhǔn)入政策[1,13- 14],但目前我國(guó)可提供安寧療護(hù)服務(wù)的各機(jī)構(gòu)及團(tuán)體對(duì)于收治病人群體尚沒有統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),各地區(qū)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)療水平及地區(qū)醫(yī)療發(fā)展情況收治病人。大部分機(jī)構(gòu)根據(jù)其他國(guó)家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)自行選擇,多采用下列標(biāo)準(zhǔn):(1)病人所患疾病已經(jīng)沒有被治愈希望,且病情不斷惡化,預(yù)期生命小于3～6個(gè)月;(2)經(jīng)醫(yī)師、家屬及病人確定不再接受治療性治療;(3)病人及家屬愿意并同意接受安寧療護(hù)[14]。

由于目前國(guó)內(nèi)并沒有相關(guān)法律對(duì)“慢性病臨終病人不積極搶救治療延長(zhǎng)生命”這一醫(yī)療不干預(yù)的選擇提供保障,為避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,大部分綜合性醫(yī)院中安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治病人主要仍為腫瘤晚期病人,其他非癌癥疾病終末期病人多于綜合醫(yī)院相關(guān)病房接受常規(guī)診治。

3 小結(jié)

綜上所述,在發(fā)達(dá)國(guó)家安寧療護(hù)被相當(dāng)部分人群接受的今天,我國(guó)老年安寧療護(hù)仍有極大的發(fā)展空間。安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)收治病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚無國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于疾病末期病人生存期的評(píng)價(jià)體系也尚未完全建立。隨著我國(guó)老年人口比例和數(shù)量逐漸增加,安寧療護(hù)將越來越被社會(huì)所需要,目前安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)、規(guī)范等急需國(guó)家層面統(tǒng)一指導(dǎo),集合安寧療護(hù)領(lǐng)域?qū)＜壹案飨嚓P(guān)專業(yè)的從業(yè)人員共同商討,參考安寧療護(hù)模式成熟國(guó)家條件,去粗取精,制定出符合我國(guó)國(guó)情的相關(guān)政策。

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