老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷及治療進展

方愛國 胡嘉祿 侯月梅

老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurocardiogenic syncope，NCS)占暈厥總?cè)藬?shù)的1%～5%，在院外老年暈厥患者中占比高達(dá)30%～50%，是65歲以上老年人死亡的第六大原因[1]。老年人暈厥致?lián)p傷率達(dá)35%，致殘率達(dá)17%[2]。目前，老年人NCS的發(fā)生機制尚未闡明，也缺乏療效顯著的藥物。

1 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的流行病學(xué)

1.1 老年人暈厥的發(fā)生率

暈厥在人群中的發(fā)病率為3%～60%，發(fā)病高峰期出現(xiàn)在10～30歲和70歲以上。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上老年人暈厥的發(fā)病率高達(dá)30%～52%；社區(qū)居民暈厥發(fā)生率在30%～32%。荷蘭和加拿大的研究報道，社區(qū)60歲以上老年人暈厥的發(fā)生率在37%～39%[3]。老年人暈厥發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果受老年人記憶力減退、暈厥癥狀不典型等因素的影響。據(jù)報道，85歲暈倒老人中女性占65%。老年人暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測因素包括心血管疾病危險因素、年齡、性別及多重用藥[4-6]。

1.2 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的病因

暈厥的病因中，反射性暈厥占30%～40%、直立性低血壓占6%～24%、心源性暈厥占10%～20%，心因性暈厥占1%～5%，不明原因暈厥占20%。在老年人暈厥的病因中，心血管病占48%、NCS占21%、不明原因暈厥占31%。老年人NCS的常見原因有直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)、血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)和頸動脈竇敏感綜合征(carotid sinus syndrome，CSS)。

1.2.1 直立性低血壓 據(jù)報道，25%～30%的老年人患有直立性低血壓，其常見原因包括營養(yǎng)不良和使用藥物(利尿劑、降壓藥、左旋多巴和苯二氮卓類)等。老年人直立性低血壓可導(dǎo)致缺血性卒中、跌倒、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、抑郁和腎功能衰竭，并使住院率和死亡率顯著升高。老年人晨起直立性低血壓也是暈厥發(fā)生的原因。老年人直立性低血壓常伴臥位高血壓，大多數(shù)治療直立性低血壓的藥物都會加重臥位高血壓。近1/3的65歲以上老年人由于服用多種藥物，會出現(xiàn)藥物誘發(fā)的暈厥;停藥后暈厥的發(fā)生率顯著降低[7]。

1.2.2 血管迷走性暈厥 以往認(rèn)為血管迷走性暈厥在老年人中少見，然而，1989年Kenny通過直立傾斜試驗(tilt table test，TTT)證實，老年人血管迷走性暈厥的陽性率高達(dá)41%。老年人血管迷走性暈厥的常見原因包括：久站或久坐、環(huán)境悶熱、脫水、全身性疾病、情緒緊張、恐懼、疼痛、靜脈穿刺和飲酒等。血管迷走性暈厥常常誘發(fā)老年人常見的跌倒，而老年人在跌倒后，易嚴(yán)重喪失信心、出現(xiàn)恐懼再次跌倒等心理障礙，從而喪失獨立性，住院率升高，提示老年人多病共存條件下的血管迷走性暈厥預(yù)后不佳[8]。目前，有關(guān)老年人血管迷走性暈厥的特征、自然病史、軀體和心理障礙的研究鮮有報道。

1.2.3 頸動脈竇敏感綜合征 老年人頸動脈竇敏感綜合征常與血管迷走性暈厥并存，患者常容易摔傷。心臟抑制型頸動脈竇敏感綜合征占老年暈厥患者的20%。

1.3 老年人暈厥的癥狀

暈厥常見的癥狀，如頭暈、視力模糊、平衡障礙、呼吸困難、心絞痛、腰痛、乏力和惡心等，在近1/3的老年人中表現(xiàn)得不明顯。老年人首次發(fā)生典型暈厥后數(shù)年，暈厥將變?yōu)椴坏湫蜁炟?。其中，血管迷走性暈厥多伴發(fā)臉色蒼白、出汗、惡心、腹部不適和頭暈，而在老年人中，其癥狀常常歷時較短或沒有癥狀。

2 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機制

老年人暈厥中最常見的是直立性低血壓暈厥、血管迷走性暈厥和頸動脈竇性暈厥。

2.1 老年人直立性低血壓暈厥的發(fā)生機制

2.1.1 直立性低血壓暈厥的發(fā)生機制 當(dāng)人體由臥位轉(zhuǎn)直立位時，在重力作用下有500～800 mL血液滯留在肢體靜脈池，從而致中央靜脈血容量迅速降低，心室前負(fù)荷、每搏量及平均動脈壓力降低；頸動脈竇和主動脈弓接受信息后，傳送到腦干孤束核，激活并發(fā)出交感神經(jīng)沖動，緊張性抑制血管舒張活動和激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而維持血壓恒定。直立位時，前述神經(jīng)反射路徑中任何一個組成部分的功能失調(diào)，都可能導(dǎo)致直立性低血壓。直立性低血壓患者在TTT進行180 s后，收縮壓持續(xù)下降20 mm Hg和/或舒張壓下降10 mmHg。

2.1.2 老年人直立性低血壓暈厥的發(fā)生機制 直立性低血壓暈厥是一種易被忽視的老年綜合征，臨床發(fā)生率在9.5%～37%。這類患者癡呆，反復(fù)跌倒，血清維生素D、白蛋白及腎小球濾過率、認(rèn)知、營養(yǎng)、日常生活能力、平衡功能等顯著降低。目前認(rèn)為老年人直立性低血壓暈厥的發(fā)生機制[9]包括：① 老年人壓力感受器的敏感性、心率的反應(yīng)性和腎上腺素能血管收縮力下降，迷走神經(jīng)張力降低，直立位迷走張力撤離后心率加速減少；② 老年人饑渴感降低，容易脫水；③ 老年人腎臟保存鹽和水的能力下降；④ 老年人腎素、血管緊張素和醛固酮減少，鈉尿肽升高；⑤ 老年人心臟的順應(yīng)性下降，心室舒張充盈和心搏量降低等[9]。

近年來研究報道，30%～58%的帕金森病患者合并直立性低血壓，其中65歲以上者占5%～30%。并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、病程及病情程度、帕金森病治療藥物有關(guān)。帕金森病患者合并直立性低血壓的發(fā)生機制包括：多巴胺能神經(jīng)元丟失并產(chǎn)生路易體；路易體侵犯自主神經(jīng)中樞、舌咽和迷走神經(jīng)背側(cè)運動核、胃腸道黏膜下神經(jīng)叢和神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生自主神經(jīng)病性非運動癥狀。這類患者心血管系統(tǒng)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)會發(fā)生病變，表現(xiàn)為直立性低血壓、餐后低血壓和臥位高血壓。早期識別帕金森病患者心血管自主神經(jīng)功能障礙，有助于預(yù)防跌倒、暈厥和猝死，降低全因死亡率[10]。

2.2 老年人血管迷走性暈厥的發(fā)生機制

2.2.1 血管迷走性暈厥的機制 血管迷走性暈厥是臨床常見的NCS，源于自主神經(jīng)反射異常，致末梢血管舒張、血壓下降、心率減慢、腦灌注降低，繼而出現(xiàn)短暫的意識喪失。血管迷走性暈厥的發(fā)生機制：壓力感受器反射敏感性減弱、交感神經(jīng)活性失調(diào)、遺傳因素及血管活性物質(zhì)變化等。實際上，學(xué)界對此頗多爭議，基本共識是靜脈淤積和靜脈回流減少，激活了貝-亞反射，導(dǎo)致左室回心血量減少，引起“空排效應(yīng)”，刺激心室的機械感受器C纖維、興奮迷走神經(jīng)，致外周血管擴張、回心血量進一步下降，發(fā)生腦缺血和暈厥。

2.2.2 老年人血管迷走性暈厥的機制 研究表明，老年人暈厥發(fā)作前，交感神經(jīng)活動減少，循環(huán)去甲腎上腺素、腎素和內(nèi)皮素水平急劇降低，心肌收縮力減弱。研究報道，老年人有較高的動脈儲備血壓，在TTT時，由于基礎(chǔ)收縮壓偏高，與誘發(fā)暈厥時的收縮壓差別不大，因此，誘發(fā)TTT陽性結(jié)果所需時間較長。也有研究發(fā)現(xiàn)，老年人直立位時血漿腎素活性下降，交感神經(jīng)活動是老年人直立時維持血壓的主要因素，因此臨床應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑易誘發(fā)老年人暈厥。典型的血管迷走性暈厥在年輕人中多見，其在發(fā)生暈厥及出現(xiàn)暈厥先兆前，血壓和心率相對穩(wěn)定，且TTT陽性反應(yīng)以心動過緩多見。而老年人多表現(xiàn)為不典型的血管迷走性暈厥，機制主要為自主神經(jīng)功能不全，在TTT基礎(chǔ)試驗和含服硝酸甘油初始，血壓逐漸降低并伴有頸動脈竇高敏感，TTT陽性反應(yīng)以低血壓為主[11]。

2.3 老年人頸動脈竇性暈厥的發(fā)生機制

2.3.1 頸動脈竇性暈厥的機制 頸動脈竇性暈厥由頸動脈竇過敏或受壓所致。頸動脈竇血管感受器刺激經(jīng)竇神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入支和舌下神經(jīng)，傳入延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的心臟抑制中樞和血管運動中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出和頸交感傳出神經(jīng)支配效應(yīng)器官。

2.3.2 老年人頸動脈竇性暈厥的機制 研究表明，頸動脈竇過敏是老年人頸動脈竇性暈厥最常見的原因?；加懈哐獕夯騽用}粥樣硬化性心臟病的老年人中，約1/3有頸動脈竇反射亢進。頸動脈竇過敏所致頸動脈竇性暈厥的發(fā)生機制包括：① 頸動脈竇本身、反射弧的傳入支腦干中的自主調(diào)節(jié)中樞或反射弧的傳出支有缺陷；② 迷走神經(jīng)緊張度增加，伴有感受器功能不全；③ 頸動脈竇局部發(fā)生病變，如淋巴結(jié)腫大、頸動脈體瘤、腮腺腫瘤或手術(shù)瘢痕牽拉[12]。

3 老年人暈厥的診斷

老年人暈厥具有高致殘率和高死亡率。在診斷老年人暈厥時，須進行常見病及暈厥相關(guān)因素的檢查，即腦血管動脈硬化、鈣化性主動脈瓣狹窄、限制型心肌病、心律失常、肺梗死、頸動脈竇過敏、血容量過低、體位改變、餐后低血壓、自主神經(jīng)功能不全和易感藥物(利尿劑、血管擴張劑、抗高血壓藥、β受體阻滯劑)的使用情況等。

3.1 基礎(chǔ)直立傾斜試驗

目前認(rèn)為，TTT是在排除心、腦、神經(jīng)及代謝系統(tǒng)疾病后，診斷不明原因暈厥和假性暈厥的有效手段。TTT陽性標(biāo)準(zhǔn)：(1)暈厥或暈厥先兆，如頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊、心悸、胸悶、憋氣、大汗、四肢乏力等；(2)伴有以下情況之一，① 舒張壓<50 mmHg和/或收縮壓<80 mmHg，或者平均動脈壓下降≥25%；② 竇性心動過緩，心率<50 次/min 或竇性停搏>3 s；③ 一過性，或者二度及以上房室阻滯；④ 交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)；⑤ 心率突然下降≥20%。TTT陽性的分型，① 心臟抑制型：以心動過緩、停搏或房室阻滯為主；② 血管抑制型：以顯著血壓下降為主；③ 混合型：血壓和心率均明顯下降。TTT基礎(chǔ)試驗診斷暈厥的敏感性為27%，特異性為96%。異丙腎上腺素(可增強心肌收縮力，增加傳入神經(jīng)纖維的敏感性)、硝酸甘油、內(nèi)源性的腺苷酸、ATP(依酚氯銨)和腎上腺素(可增加交感神經(jīng)活性，促進血管擴張)等藥物可提高試驗的敏感性,異丙腎上腺素從1 μg/min遞增至5 μg/min。當(dāng)心率升高20%～25%時，TTT的敏感性達(dá)82%，特異性為88%。

老年人通常缺乏暈厥先兆或暈厥先兆持續(xù)短暫。目前認(rèn)為，TTT在老年人暈厥診斷中有重要價值。研究表明，TTT陽性結(jié)果中，40歲以下人群中，血管迷走性暈厥者占65%(其中血管抑制型占31%)，直立性低血壓暈厥占4%；65歲以上人群中，血管迷走性暈厥占51%(其中血管抑制型占44%)，直立性低血壓暈厥占5%；80歲以上人群中，血管迷走性暈厥占33%(其中血管抑制型占42%)，直立性低血壓暈厥占25%[13]。這提示TTT是老年人直立性低血壓暈厥有力的診斷和評估手段。

3.2 藥物激發(fā)直立傾斜試驗

據(jù)統(tǒng)計，10%的老年人患有冠心病、主動脈狹窄和嚴(yán)重高血壓;TTT診斷老年人暈厥時，如應(yīng)用異丙腎上腺素(ISO)，心律失常和心絞痛的發(fā)生率高達(dá)18%。因此，ISO已成為老年人TTT診斷暈厥的相對或絕對禁忌證。Raviele等[14]率先報道，舌下含服硝酸甘油可替代ISO，并在1995年正式成為暈厥診斷的替代方案。硝酸甘油500 mg降低收縮壓的效果最顯著，而250 mg對收縮壓和心率的影響最小。通常認(rèn)為，老年人含服硝酸甘油300 mg，在20 min后進行TTT，可出現(xiàn)血管抑制型表現(xiàn)。除了有頭痛反應(yīng)，老年人對硝酸甘油耐受性較好，因此，硝酸甘油常用于老年人TTT藥物激發(fā)試驗。有研究報道，TTT腺苷試驗對診斷老年人陽性心臟抑制型暈厥，如篩選竇房結(jié)疾病或高度房室阻滯患者施以起搏治療有獨到的價值。老年人TTT陽性的重復(fù)率高達(dá)98%。除了TTT依酚氯銨藥物試驗在最大年齡94歲老人中進行過研究外，其他所有藥物(如氯丙咪嗪、依酚氯銨和異山梨醇硝酸酯)均未在老年人群中獲得研究結(jié)論。腺苷或依酚氯銨的最大劑量可以達(dá)到20 mg。

3.3 短程直立傾斜試驗

應(yīng)用硝酸甘油400～800 mg，15～25 min后進行TTT試驗，TTT的陽性預(yù)測值60%、陰性預(yù)測值29%，特異性97%。盡管短程硝酸甘油TTT的方案尚未用于對老年患者的暈厥評估，但對于身體虛弱或用藥，以及背部或神經(jīng)功能缺陷、無法維持長時間直立的人群具有一定的價值。

3.4 主動站立試驗

準(zhǔn)確評估老年人直立性低血壓在臨床上至關(guān)重要。主動站立試驗(active standing test，AST)陽性是指直立位3 min內(nèi)收縮壓降低20 mmHg和/或舒張壓下降10 mmHg。AST對暈厥的診斷率為21%～51%。AST診斷直立性低血壓的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為49.0%、65.5%、25.0%和84.6%。TTT和AST對直立性低血壓的檢出率分別為19%和37%。老年人保持直立位1 min和 3 min時，直立性低血壓的發(fā)生率分別為21.9%和21.4%，遲發(fā)直立性低血壓的發(fā)生率在19.9%,由此提出，直立位1 min可以有效評估老年人直立性低血壓。有研究希望通過觀察直立位期間的血壓變化來診斷直立性低血壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保持直立位>10 min，并沒有監(jiān)測到更多的血壓變化，也未能提高老年人直立性低血壓的檢出率[15]。

4 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的預(yù)防和治療

老年人暈厥的治療目標(biāo)是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，減少跌倒和暈厥的發(fā)生。老年人常因暈厥而跌倒，但由于老年人常出現(xiàn)記憶減退，且暈厥發(fā)生時通常缺少見證人，因此往往難以確定跌倒是否為暈厥所致。通過測定頸動脈竇刺激的血流動力學(xué)反應(yīng)，有助于確認(rèn)是否發(fā)生了暈厥。其他需要與暈厥相鑒別的因素有步態(tài)不穩(wěn)和步態(tài)失調(diào)、腦自動調(diào)節(jié)和壓力反射敏感性增加及使用多種藥物[16]。

4.1 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的預(yù)防措施

老年人首先要避免直立性低血壓的誘發(fā)因素，如晨起或進餐后、坐位或臥位改直立位時動作應(yīng)緩慢，避免高溫下長久站立，夜間入睡時頭部抬高30°，預(yù)防夜間尿頻及體液耗損的發(fā)生，平時加強雙腿交叉站立、下蹲和緊繃大腿及臀部肌肉訓(xùn)練。在心腎功能良好的情況下，可補充水1.5 L/d和鹽10 g/d。停用治療缺血性心肌病、心力衰竭、心律失常或高血壓等疾病的藥物。佩戴彈性長襪，通過給四肢及腹部加壓，可使血壓提高40%，推薦腿部和腹部治療的加壓量分別是30～50 mmHg和20～30 mmHg。足高位、平臥、等長握力、腿交叉等防治直立性低血壓的方法尚未在老年人中證實其有效性，加之老年患者常并發(fā)肌肉、骨骼和神經(jīng)支配障礙，因此難以完成上述動作。

在老年人NCS的具體治療上，要依據(jù)老年人特殊的認(rèn)知功能、骨關(guān)節(jié)病、血壓、心功能和心率，相應(yīng)地調(diào)整治療方案。

4.2 老年人神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療

4.2.1 老年人直立性低血壓暈厥的治療 心臟起搏器對老年人直立性低血壓的療效有限，目前也尚無有效的治療藥物。屈西多巴是去甲腎上腺素的前體，可明顯改善這類患者的暈厥、跌倒癥狀，但部分患者會出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等不良反應(yīng)。米多君是腎上腺能α1受體激動劑，能促進外周血管收縮，提高患者直立后收縮壓水平。小劑量的米多君(3次/d，5 mg/次)對低至中度的直立性低血壓患者有效。它的不良反應(yīng)包括：10%～15%的患者有尿潴留、皮膚立毛肌收縮或高血壓、皮膚瘙癢。阿莫西汀是選擇性去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體阻滯劑，可使直立位血壓升高，但尚未通過美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)。吡斯的明、麻黃堿及偽麻黃堿、去氨加壓素、氟氫可的松等藥物，也有治療直立性低血壓的作用[17]。

4.2.2 老年人血管迷走性暈厥的治療 對于迷走性暈厥的血管抑制型老年患者，建議其停用擴血管藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑、鈣通道阻滯劑、長效硝酸鹽和利尿劑等。然而，有文獻報道，有一半患者停藥2周后，硝酸甘油激發(fā)TTT仍能得到陽性結(jié)果。有關(guān)老年人血管迷走性暈厥的預(yù)防和藥物治療的研究均不理想，主要是因為老年人的藥物耐受性差。彈性襪治療方法尚未獲得認(rèn)可。老年人多患有低血鉀、高血壓、心力衰竭、水腫和抑郁，并且25%的老年人在用藥后會出現(xiàn)臥位高血壓、尿頻、尿急、異常勃起、心絞痛加重、腦血管病等不良反應(yīng)，因此，不推薦補充鹽水、美托洛爾、米多君等。由于老年人難以耐受直立位訓(xùn)練強度(2次/d，每次15～40 min)，因此，目前尚無TTT和直立位訓(xùn)練治療老年人血管迷走性暈厥的研究結(jié)果。起搏器治療血管抑制型血管迷走性暈厥無效，收縮驅(qū)動DDDR起搏顯示有效，但有待進一步證實[18-19]。

參考文獻

[1] Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, et al. Epidemiology of reflex syncope[J]. Clin Auton Res, 2004, 14 (Suppl 1)：9-17.

[2] Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient[J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(6)：599-606.

[3] Kenny RA,Bhangu J,King-Kallimanis BL. Epidemiology of syncope/collapse in younger and older western patient populations[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：357-363.

[4] Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, et al. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population：a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006,17(11)： 1172-1176.

[5] Romme JJ, van Dijk N, Boer KR,et al. Influence of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope[J]. Clin Auton Res,2008, 18(3)：127-133.

[6] Solbiati M, Sheldon R, Seifer C, et al. Managing syncope in the elderly：the not so simple faint in aging patients[J]. Can J Cardiol, 2016, 32(9)：1124-1131.

[7] Aydin AE,Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults active standing test or head-up tilt table test?[J]. Clin Interv Aging, 2017, 25(12)：207-212.

[8] Wong CW. Complexity of syncope in elderly people：a comprehensive geriatric approach[J]. Hong Kong Med J, 2018, 24(2)：182-190.

[9] Shibao C, Lipsitz LA, Biaggioni I. ASH position paper：evaluation and treatment of orthostatic hypotension[J]. J Clin Hypertension(Greenwich), 2013, 15(3)：147-153.

[10] Yalcin A,Atmis V,Cengiz OK, et al. Evaluation of cardiac autonomic functions in older parkinson’s disease patients：a cross-sectional study[J]. Aging Dis, 2016, 7(1)： 28-35.

[11] Ruwald MH, Hansen ML, Lamberts M, et al. Comparison of incidence, predictors, and the impact of co-morbidity and polypharmacy on the risk of recurrent syncope in patients <85 years versus ≥85 years of age[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(10)：1610-1615.

[12] Kenny RA, Richardson DA. Carotid sinus syndrome and falls in older adults[J]. Am J Geriatric Cardiol, 2001, 10(2)：97-99.

[13] Kenny RA,Bhangu J,King-Kallimanis BL. Epidemiology of syncope/collapse in younger and older western patient populations[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：357-363.

[14] Raviele A, Menozzi C, Brignole M, et al.Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope[J]. Am J Car-diol, 1995, 76(4)：267-272.

[15] Aydin AE,Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older dults：active standing test or head-up tilt table test[J]. Clin Interv Aging, 2017, 25(12)：207-212.

[16] Trevisan C,Di Gregorio P,Debiasi E,et al.Factors influencing short-term outcomes for older patients accessing emergency departments after a fall：the role of fall dynamics[J]. Gait Posture, 2017, 58：463-468.

[17] Alegria JR,Gersh BJ, Scott CG, et al. Comparison of frequency of recurrent syncope after beta-blocker therapy versus conservative management for patients with vasovagal syncope[J]. Am J Cardiol, 2003, 92(1)： 82-84.

[18] Sheldon R, Connolly S, Rose S,et al. Prevention of Syncope Trial (POST)：a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope[J]. Circulation,2006, 113(9)：1164-1170.

[19] Raj SR, Coffin ST. Medical therapy and physical maneuvers in the treatment of the vasovagal syncope and orthostatic hypotension[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2013, 55(4)：425-433.