前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨骨折的臨床療效

梁越飛，梁倫高，王 波，楊 超，呂 濤

(東莞常安醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523560)

肱骨骨折近年來(lái)的發(fā)生率隨著交通事故的增多而升高，其形式復(fù)雜，且由于肱骨周?chē)嬖诤芏嘀匾纳窠?jīng)、血管、肌腱等，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致其臨床治療難度較大[1]。筆者采用前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨骨折19例，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2015年4月東莞常安醫(yī)院收治19例C型肱骨骨折患者，男13例，女6例；年齡22～54歲，平均40.3歲；骨折部位：右側(cè)7例，左側(cè)12例；骨折原因：高空墜落5例，車(chē)禍14例；骨折段累及分布：肱骨中下段7例，中段5例，中上段7例；合并肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，血?dú)庑?、肺挫?例，顱腦損傷2例；骨折AO/OTA分型：C1.2型4例，C2.2型6例，C2.3型4例，C3.1型3例，C3.3型2例。所有患者入院后均給予患肢消腫、外固定架或夾板臨時(shí)固定等治療和處理，之后給予前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

給予患者全身麻醉或臂叢麻醉，取仰臥位，上臂外展90°，前臂旋后位，在上臂近端前側(cè)的三角肌和肱二頭肌的間隙行一長(zhǎng)3 cm的縱切口，分離至肱骨前，于肱骨前側(cè)剝離骨折至骨折端。在遠(yuǎn)端肘橫紋向近端行長(zhǎng)約3 cm的切口，將肱肌鈍性劈開(kāi)，在不顯露橈神經(jīng)的前提下沿肱骨前側(cè)剝離骨膜，打通遠(yuǎn)近端的潛行隧道。沿隧道將一適宜長(zhǎng)度的鎖定鋼板經(jīng)初步塑形后插入，跨越骨折部位后放置在肱骨前側(cè)。上臂旋后位后助手對(duì)其進(jìn)行持續(xù)縱向牽引，通過(guò)手法輔助，同時(shí)依靠肌肉夾板作用對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位和維持，用克氏針將鋼板兩端臨時(shí)固定。術(shù)后確認(rèn)鋼板位置及骨折端復(fù)位情況，滿(mǎn)意后將3～4枚鎖定螺釘分別旋入鋼板的兩端。若骨折段處于中間，穩(wěn)定性差，則可行一小切口，將鋼板用1～2枚位置螺釘固定，之后將切口縫合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素預(yù)防感染，用三角巾將患肢懸吊，48 h內(nèi)拔除引流管，鼓勵(lì)患者盡早對(duì)肩肘關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉，待骨折愈合后可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。對(duì)患者進(jìn)行每月1次隨訪(fǎng)，X線(xiàn)片顯示骨折愈合后每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，分別應(yīng)用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)即Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

19例患者的手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均83.7 min；術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染，無(wú)血管損傷，無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生；所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～26個(gè)月，平均15.2個(gè)月，骨折愈合時(shí)間10～17周，平均13.8周。有2例患者出現(xiàn)一過(guò)性前臂外側(cè)皮神經(jīng)麻醉，未采取特殊處理，1個(gè)月后自行恢復(fù)，無(wú)患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨折不愈合以及肘關(guān)節(jié)異位骨化等并發(fā)癥；最后一次隨訪(fǎng)時(shí)患者肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分優(yōu)18例，良1例；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)16例，良3例。

3 討論

肱骨骨折以往臨床多采用適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療方式，但隨著此類(lèi)骨折發(fā)生率的增加，患者對(duì)治療效果期望的升高以及骨折內(nèi)固定技術(shù)等的改進(jìn)和進(jìn)入，手術(shù)治療方式在臨床上應(yīng)用逐漸增多。目前肱骨骨折常用的手術(shù)方法包括鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、外固定架等，其中髓內(nèi)釘具有保留骨折端血運(yùn)等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求較高，而且容易出現(xiàn)肩袖損傷、骨不愈合、肩痛等并發(fā)癥；外固定架等則存在骨折延期愈合、針道感染、患者耐受性差等缺陷，僅應(yīng)用于無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的嚴(yán)重開(kāi)放性骨折等的治療中[2-3]。而鋼板內(nèi)固定則具有穩(wěn)定性好、骨折愈合情況良好、肩肘關(guān)節(jié)并發(fā)癥少、患肢可早期負(fù)重等優(yōu)勢(shì)，是目前肱骨骨折治療首先考慮應(yīng)用的方式。

就手術(shù)方式而言，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要進(jìn)行廣泛切開(kāi)和剝離，顯露橈神經(jīng)，才能獲得實(shí)現(xiàn)較好的解剖復(fù)位和內(nèi)固定，但有可能對(duì)橈神經(jīng)、骨折端血運(yùn)、軟組織等造成損傷，導(dǎo)致骨不愈合、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。而隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)在臨床的普及，MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定在治療肱骨骨折，尤其是骨折形式復(fù)雜，且多呈現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折的C型肱骨骨折患者的應(yīng)用中顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。但由于肱骨解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此該手術(shù)方式的應(yīng)用需要合適的手術(shù)入路來(lái)配合。

肱骨骨折手術(shù)入路目前有前側(cè)、前外側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)側(cè)、改良后側(cè)等，其中前外側(cè)應(yīng)用較多也較早，一般需多次對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，置于肱骨外側(cè)，但因?yàn)樵撎幮螒B(tài)不規(guī)則，鋼板不易服帖，因此插入時(shí)往往需要對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行充分游離，很有可能損傷橈神經(jīng)；此外，由于術(shù)后瘢痕形成，骨折愈合后取出內(nèi)固定物時(shí)

橈神經(jīng)顯露更加困難，可能造成二次損傷；還有部分患者需要較長(zhǎng)的鋼板，手術(shù)中需要對(duì)三角肌進(jìn)行部分剝離，術(shù)后有可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能障礙。改良后側(cè)入路及后側(cè)入路則同樣存在橈神經(jīng)損傷和肘關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在顯露橈神經(jīng)時(shí)有可能會(huì)對(duì)肱深動(dòng)脈、肱骨輔助滋養(yǎng)動(dòng)脈等血管造成損傷，從而進(jìn)一步導(dǎo)致骨不愈合和橈神經(jīng)損傷，前內(nèi)側(cè)入路涉及到多個(gè)重要的神經(jīng)和血管，不利于經(jīng)皮微創(chuàng)固定的實(shí)施。而采用前側(cè)入路的方式則能很大程度降低上述并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。肱骨前無(wú)重要的神經(jīng)血管，且較為平坦，鋼板無(wú)需進(jìn)行特殊塑形，就可較好地貼附骨面上；肱骨下段橈神經(jīng)位于與肱骨平行的外側(cè)，同時(shí)有肱肌外側(cè)提供保護(hù)，上中段橈神經(jīng)則位于鋼板后外側(cè)，從而很好地解決了橈神經(jīng)與鋼板直接接觸的問(wèn)題，減少了橈神經(jīng)受損的可能，同時(shí)也不會(huì)在劈開(kāi)肱肌時(shí)使之失去橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等的支配；而且前側(cè)入路在近端和遠(yuǎn)端作出的切口不會(huì)對(duì)肱橈肌止點(diǎn)和三角肌產(chǎn)生影響，從而也不會(huì)對(duì)患者肩肘關(guān)節(jié)功能造成損傷。有很多國(guó)外和國(guó)內(nèi)的學(xué)者都對(duì)經(jīng)肱骨前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)治療肱骨骨折的有效性和安全性進(jìn)行了研究，證實(shí)其在術(shù)后獲得肩肘關(guān)節(jié)功能及避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。筆者對(duì)近年來(lái)本院采用前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的C型肱骨骨折患者的臨床療效進(jìn)行了分析，與上述結(jié)果一致，其在促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合、功能恢復(fù)和減少橈神經(jīng)損傷等方面效果明顯。

筆者同時(shí)對(duì)應(yīng)用該種手術(shù)治療方式的要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：1)上臂旋后時(shí)，可由手術(shù)助手進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳?，借助結(jié)構(gòu)完整的軟組織和肌肉合頁(yè)的張力來(lái)輔助和維持骨折的基本復(fù)位，其中上肢長(zhǎng)度、帶軸線(xiàn)和旋轉(zhuǎn)移位的校正較為關(guān)鍵；2)手術(shù)中無(wú)需將粉碎部位顯露出，可在透視下用輔助小切口和手指或克氏針撬撥來(lái)對(duì)穩(wěn)定性極差的骨折端進(jìn)行骨膜外復(fù)位；3)盡量選擇長(zhǎng)度為骨折段長(zhǎng)度2～3倍的鋼板，以避免鋼板內(nèi)固定失效的發(fā)生，同時(shí)至少用3～4枚的螺釘在遠(yuǎn)近主骨上進(jìn)行有效固定，以平衡遠(yuǎn)端和近端的固定力量，獲得更好的穩(wěn)定性；4)對(duì)需要將鋼板延伸至干骺端情況，可適當(dāng)對(duì)鋼板的近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行塑形，以減少固定造成的復(fù)位丟失，更好地利用鋼板的間接復(fù)位作用。

綜上所述，應(yīng)用前側(cè)入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療C型肱骨骨折安全有效，患者術(shù)后恢復(fù)快，且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床選擇。