原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌1例并文獻復習

鄒尤花，鐘陸行，詹正宇，馮 苗

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2015級； b.第一附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌330006)

肺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是非小細胞肺癌的一種罕見類型，約占其他類型肺癌的0.92%[1]，由Bégin等[2]于1987年首次報道。作者收治1例原發(fā)性肺LELC報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，54歲，因咳嗽、咳痰伴右胸痛3個月余于2016年7月7日入南昌大學第一附屬醫(yī)院。2016年4月無明顯誘因出現(xiàn)活動后咳嗽、咳痰，咳白色黏液性痰，休息后緩解，感右胸及頸部持續(xù)性鈍痛，咳嗽時加重。否認吸煙史。查體：左鎖骨可觸及數(shù)個腫大包塊，質(zhì)硬、無觸痛，最大為4 cm×4 cm者其邊界模糊，余包塊邊界清楚。心肺未見異常。

1.2 輔助檢查及病理診斷

胸部增強CT示：右肺下葉可見3.5 cm×3.5 cm×5.4 cm腫塊，其邊緣不規(guī)則，呈分葉，周圍見毛刺，內(nèi)見支氣管閉塞，增強掃描見不規(guī)則強化。右下肺后基底段另見一分葉狀腫塊，大小為2.9 cm×2.5 cm。兩肺門、氣管前腔靜脈后間隙、隆突下及下腔靜脈旁可見多個腫大淋巴結，增強環(huán)狀強化，內(nèi)見部分壞死灶。鼻咽顱底MRI平掃示：左側鎖骨上淋巴結腫大，疑為腫瘤轉移；雙側頸部多發(fā)小淋巴結。電子支氣管鏡活檢病理示：光鏡下見支氣管黏膜，腫瘤細胞呈不規(guī)則巢片狀排列，于黏膜固有層內(nèi)浸潤性生長，其周邊見大量淋巴細胞圍繞，瘤細胞中等大小，胞漿少，弱嗜堿性，核大、深染。免疫組織化學示：CD20(-)，CD3(-)，CD56(-)，CK5/6(2+)，CKKi-67(60%+)，P40(弱+)，P63(3+)；TTF-1(-)；CK(+)。原位雜交：EBER(灶狀+)。病理診斷：(左主支氣管)LELC。

1.3 治療方法及結果

因患者病期為晚期，未行手術治療，給予化療。方案為：吉西他濱1000 mg·m-2，d1、d8，順鉑75 mg·m-2，d1-3。21 d為一周期。

2周期后復查CT示：右肺下葉見2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm腫塊，右下肺后基底段另一腫塊大小1.6 cm×2.0 cm。左鎖骨腫大包塊最大者3 cm×2 cm。4周期后復查CT示：右肺下葉見1.5 cm×1.5 cm 腫塊，右下肺后基底段腫塊大小1.6 cm×1.3 cm。左鎖骨腫大包塊最大者2 cm×2 cm。后每3個月復查1次，疾病穩(wěn)定，直至2017年7月11日復查胸腹部CT提示肺部病灶較前增大，肝轉移；骨掃描提示骨轉移。7月12日、8月3日改行DP方案化療(多西他賽75 mg·m-2，d1；奈達鉑80 mg·m-2，d1-3)2周期，后患者因經(jīng)濟原因，未繼續(xù)化療。2017年10月復查提示病灶大小較7月份檢查結果相仿，患者一般情況良好，KPS評分1分。

2 討論

2.1 發(fā)病情況與EB病毒關系

原發(fā)性肺LELC為肺大細胞癌的一個亞型。該病發(fā)病平均年齡較其他類型肺癌偏小，無明顯性別差異，非吸煙患者發(fā)病率較高[3]。2006年國內(nèi)外文獻報道200余例，其中2/3是我國華南省份及我國臺灣和香港地區(qū)[4]，提示該病具有顯著的人種和地理分布特點。

該病發(fā)病機制與EB病毒感染密切相關。1989年Butler等[5]應用原位雜交(ISH)法首次從1例華裔肺LELC患者中檢測出EBV-DNA。在韓安家等[6]的研究中，32例肺LELC有30例EBV-EBERs陽性，而非LELC肺癌EBERs陽性率為0。李雯等[7]研究亦表明亞洲人肺LELC與EB病毒感染關系密切。本例患者EBV-DNA陽性，提示EB病毒感染可能是肺LELC的主要病因之一。

2.2 臨床與影像學表現(xiàn)

肺LELC臨床表現(xiàn)無特異性，以咳嗽、咳痰、胸痛發(fā)生率較高。肺LELC患者胸部CT的主要特征包括：腫塊多較大(1.5～8.0 cm)，貼近胸膜，靠近縱隔，邊界清楚，易累及支氣管周圍淋巴結，出血血管包繞、鈣化相對少見[8-9]。肺LELC的CT表現(xiàn)常為靠近胸膜下的肺內(nèi)孤立性結節(jié)，邊緣光整，增強強化，部分可出現(xiàn)壞死；MRI的T1WI為低、等信號，T2WI為稍高信號，增強可強化[10]。Ooi等[11]報道，原發(fā)性肺LELC的CT多表現(xiàn)為靠近縱隔的單發(fā)腫塊，邊界清晰，易侵犯支氣管及大血管，多有淋巴結轉移。本例患者具有雙病灶，腫塊偏大，侵犯支氣管，縱隔淋巴結腫大，但邊緣不規(guī)則，呈分葉，周圍見毛刺，增強不均勻強化。另，肺LELC與轉移性鼻咽淋巴上皮瘤樣癌，從組織學上很難區(qū)別，診斷時必須結合患者病史、鼻咽部MRI檢查及鼻咽鏡檢查，排除鼻咽部、唾液腺等部位的原發(fā)灶。

2.3 病理表現(xiàn)

肺LELC組織學上與鼻咽未分化癌相似，表現(xiàn)為癌細胞呈合胞體狀聚集、核大、呈空泡狀，可見明顯的嗜酸性核仁，胞質(zhì)豐富，細胞之間境界不清。癌細胞呈巢狀或散在分布，間質(zhì)有豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤。少數(shù)病例可出現(xiàn)灶性鱗狀上皮分化，表現(xiàn)為癌細胞境界較清楚，呈柵欄狀排列在癌巢的周圍，未見明顯的細胞間橋或細胞內(nèi)角化[6-7,12]。

2.4 治療及預后

肺LELC的治療手段主要為臨床經(jīng)驗性治療。Chan等[13]對9例Ⅰ—Ⅳ期原發(fā)性肺LELC患者治療效果進行了總結，認為Ⅰ—Ⅲa期患者予手術治療為基礎的綜合治療，而Ⅲb和Ⅳ期患者僅接受姑息癌性化療、放療或二者聯(lián)合治療。其中7例患者接受姑息性化療，化療方案均以順鉑為基礎，聯(lián)合紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱或長春瑞濱，每2～3周重復1個療程，化療3～8個療程。其中5例部分緩解、緩解率為71.4%。Ho等[14]報道3例晚期原發(fā)性肺LELC患者在接受5-Fu、甲酰四氫葉酸和順鉑的聯(lián)合化療后，2例(67%)患者部分緩解；另1例患者無緩解，給予縱隔放療后部分緩解。張冬坤等[15]認為肺LELC對放療和化療有一定的敏感性且預后好。本例患者行GP(吉西他濱+順鉑)方案化療2周期療效評價為部分緩解，與報道相符。因此，對原發(fā)性肺LELC患者，治療應采用手術加術后輔助放化療的綜合治療，晚期不能手術患者也應給予化療和放療等姑息治療。

目前，國內(nèi)外多項研究[5,10,16-17]表明，肺LELC預后較其他類型非小細胞肺癌好。張冬坤等[14]報道1例Ⅲa期患者帶瘤生存89個月，且未見遠處轉移。腫瘤復發(fā)和瘤組織的壞死程度是判定預后的兩個重要指標[5]。肺LELC細胞周圍出現(xiàn)大量CD8陽性T細胞和LELC細胞中p53、c-erbB-2癌蛋白的低表達或不表達均提示預后較好[1]。

綜上所述，肺LELC對放射治療和化學治療敏感，轉移發(fā)生率低，早期患者應采取手術為主的綜合治療。由于肺LELC病例數(shù)少，化療方案的選擇尚無法進行隨機對照研究，僅能參考個案報道。對于優(yōu)化治療今后需要更多大樣本的臨床對照數(shù)據(jù)為臨床治療提供依據(jù)。