大咯血患者的護(hù)理研究進(jìn)展

莫燕明

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

咯血是指喉及以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔排出者[1]。而大咯血是指每日咯血量在500 mL以上或一次咯血100～500 mL[2]，是一種急危癥狀，可引起窒息和失血性休克而致患者死亡，失血性休克發(fā)生率可達(dá)7%～32%[3]，而窒息往往突然發(fā)生，引起的死亡在大咯血患者中占15%～75%[4]。如何提高大咯血患者搶救成功率成為醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問(wèn)題。為了更好地為同行們提供循證依據(jù)，本文現(xiàn)對(duì)大咯血的護(hù)理綜述如下。

1 大咯血的原因

1.1 病因

呼吸系統(tǒng)疾?。褐夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫和肺炎等；心血管疾病：二尖瓣狹窄和急性肺水腫等；血液系統(tǒng)疾病；其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[5]。

1.2 誘因

情緒激動(dòng)、異味氣體刺激引起劇烈咳嗽、過(guò)度勞累、呼吸道感染及用力排便等。

2 大咯血的護(hù)理

2.1 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1.1 大咯血的先兆觀察

最常見(jiàn)為咽喉部發(fā)癢、出現(xiàn)異物或梗塞感、咳嗽劇烈、胸悶氣短、胸內(nèi)發(fā)熱、呼吸急促，同時(shí)伴有情緒變化，表現(xiàn)為煩躁、緊張、恐懼，可出現(xiàn)嘔吐或呃逆、口干、口渴或口中怪味、上腹疼痛、皮膚瘙癢等癥狀，繼后3～6 min內(nèi)發(fā)生大咯血[6]。

2.1.2 窒息的先兆觀察

大咯血時(shí)如患者出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮窒息[7]：①煩躁不安、神志不清、大汗淋漓、大便失禁等；②喉頭作響、大咯血突然中止或減少；③呼吸減慢或停止、一側(cè)或兩側(cè)呼吸音消失、紫紺明顯。

2.1.3 失血性休克的先兆觀察

一次咯血量達(dá)1500 mL或短時(shí)間內(nèi)反復(fù)咯血＞2000 mL，有發(fā)生失血性休克的危險(xiǎn)[8]。

2.1.4 搶救物品準(zhǔn)備

發(fā)現(xiàn)患者有大咯血、窒息及失血性休克等先兆，迅速備好搶救器材如氧氣、開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、氣管插管、支氣管鏡及呼吸機(jī)等，并備好搶救藥物如升壓藥、強(qiáng)心藥和呼吸興奮劑等。

2.2 保守治療護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理

大咯血時(shí)患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，此時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高，血流加快，肺循環(huán)血量增多，不利于止血，精神緊張還可反射性引起喉頭痙攣而易發(fā)生窒息[9]。須做好心理疏導(dǎo)，多鼓勵(lì)患者，講解咯血有關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2.2 體位護(hù)理

大咯血時(shí)若體位不當(dāng)，如仰臥位可使口腔血液不能盡快排出而隨吸氣回流堵塞氣道；坐位或半臥位時(shí)可因全身衰竭致頭部過(guò)度前傾，血液不易咳出而堵塞氣道[10]，故保持良好體位至關(guān)重要。體位選擇以保持呼吸道通暢和健側(cè)肺功能為原則[11]。明確病變部位者取患側(cè)臥位，利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張[12]；取頭低足高患側(cè)臥位，利于血液排出，防止窒息。若出血部位不明確則取平臥位，頭偏向一側(cè)，減少下肢及腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管收縮[12]。

2.2.3 窒息應(yīng)急處理

一旦發(fā)生窒息，馬上置患者于頭低足高45°俯臥位，輕拍胸背部，清除口鼻腔血塊，或借助支氣管鏡吸取血塊，使呼吸道通暢；予高濃度吸氧，流量6～8 L/min[13]，注意濕化，避免呼吸道干燥不利于血塊排出。上述方法無(wú)效時(shí)予氣管插管或氣管切開(kāi)，予機(jī)械通氣。

2.2.4 失血性休克護(hù)理

迅速建立兩條靜脈通道，予止血、擴(kuò)容、升壓等處理，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化。根據(jù)血壓調(diào)整升壓藥滴速，保持略低于咯血前血壓，勿使血壓過(guò)高而引起再咯血，并防止心衰、肺水腫等，對(duì)于老年人或心血管疾患患者尤應(yīng)注意。

2.2.5 藥物護(hù)理

應(yīng)用垂體后葉素止血作用較好，其機(jī)理是通過(guò)加壓素直接興奮血管平滑肌，降低肺循環(huán)壓力，促進(jìn)血小板凝聚達(dá)到止血效果[14]，但該藥可引起平滑肌收縮、痙攣并促進(jìn)腎小管對(duì)水重吸收，對(duì)合并高血壓、冠心病、妊娠等患者不宜使用。用藥時(shí)要調(diào)好滴速，不能過(guò)快，注意患者有無(wú)頭痛、心悸、惡心、腹部不適及血壓升高等現(xiàn)象，若出現(xiàn)上述癥狀時(shí)減慢滴速，無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)停藥。同時(shí)還應(yīng)防止藥液外滲引起皮膚組織壞死，最好用中心靜脈給藥。有研究報(bào)道，垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療大咯血有效率達(dá)97.22%[15]。酚妥拉明是a-受體阻斷劑，可舒張支氣管及肺動(dòng)脈平滑肌，降低肺動(dòng)脈壓，并擴(kuò)張?bào)w循環(huán)和小動(dòng)脈平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能。垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明可達(dá)協(xié)同止血作用，緩解心率與血壓波動(dòng)，降低患者頭痛、惡心及腹痛等不良反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)備用。

2.2.6 飲食和排便指導(dǎo)

大咯血時(shí)禁食禁水，咯血停止后可予溫或涼流質(zhì)或半流飲食，少量多餐，病情穩(wěn)定后予高熱量、高蛋白、富含維生素易消化飲食。蛋白質(zhì)不僅能提供熱量，還可增加機(jī)體抗病和修復(fù)能力，維生素C有減輕血管滲透性作用，促進(jìn)滲出病灶吸收，鼓勵(lì)患者進(jìn)食新鮮蔬果，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物而引起血管擴(kuò)張，加重或誘發(fā)再咯血。保持大便通暢，每日行5～6次腹部穴位按摩[16]，勿用力排便，排便困難者可用緩瀉劑，以免增加腹壓引起再次咯血。

2.2.7 生活護(hù)理

大咯血時(shí)絕對(duì)臥床休息，避免不必要交談?？┭Ｖ?2 h后如僅是痰中帶血，鼓勵(lì)患者床上輕度活動(dòng)，適度伸展肢體，促進(jìn)瘀血排出，減少或避免繼發(fā)肺部感染和肺不張[17]。止血后3 d內(nèi)易出現(xiàn)反復(fù)出血，故有效止血3 d后方可離床并限于床邊活動(dòng)，咯血完全停止后1周可在有人陪伴下到室外散步?；謴?fù)期不宜劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，避免受涼、情緒波動(dòng)及呼吸道感染。

2.2.8 口腔護(hù)理

大咯血后口腔內(nèi)血漬及血腥味可引起惡心而誘發(fā)再咯血，血漬在口腔內(nèi)利于細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口腔炎，要除去口腔內(nèi)血漬和血腥味，予生理鹽水漱口，使患者舒適，預(yù)防口腔感染。

2.3 大咯血介入治療護(hù)理

隨著介入放射學(xué)不斷發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療成為大咯血藥物治療無(wú)效而患者不愿意或不宜手術(shù)治療時(shí)的首選方法。國(guó)內(nèi)報(bào)道有效率73%～98%[18]，國(guó)外報(bào)道止血率76.7%～96%[19]。

2.3.1 術(shù)前護(hù)理

2.3.1.1 知識(shí)宣教及心理疏導(dǎo)

患者常因咯血量大、保守治療無(wú)效、缺乏介入治療知識(shí)等出現(xiàn)焦慮、恐懼，應(yīng)耐心解釋治療的方法、目的、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，說(shuō)明介入治療具有微創(chuàng)、安全、止血快、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)[20]，強(qiáng)調(diào)介入治療的重要性和必要性，以消除其顧慮使之積極配合治療。

2.3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①做好各項(xiàng)相關(guān)檢查如血常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定、腎功能及CT等，明確病變部位、范圍和咯血原因。②做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，有過(guò)敏癥狀或過(guò)敏史者使用非離子型造影劑，預(yù)防造影劑反應(yīng)有效的方法是使用非離子造影劑[21]。③指導(dǎo)患者行憋氣等訓(xùn)練，使其行支氣管造影時(shí)保持一定體位、姿勢(shì)及憋氣，憋氣時(shí)間10 s左右[22]，以獲取清晰的圖像信息。④訓(xùn)練患者床上大小便以便術(shù)后適應(yīng)。

2.3.2 術(shù)后護(hù)理2.3.2.1 一般護(hù)理

取仰臥位，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)8 h[23]，預(yù)防腹股溝血腫。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征等。術(shù)后48 h內(nèi)可有少量陳舊性血痰咳出，指導(dǎo)有效咳嗽，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量供氧。絕對(duì)臥床24 h后鼓勵(lì)患者行輕度肢體活動(dòng)，術(shù)后72 h可行床邊簡(jiǎn)單活動(dòng)，上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)年老體弱者可適當(dāng)延長(zhǎng)[24]。術(shù)后4～6 h可進(jìn)食高熱量、低脂肪、高維生素、高蛋白易消化飲食，少量多餐。囑患者多飲水促進(jìn)造影劑排出，觀察尿量、尿色等，監(jiān)測(cè)尿素氮、肌酐等，及早發(fā)現(xiàn)腎功能不全。

2.3.2.2 穿刺部位出血的觀察

拔管后局部壓迫止血10～15 min，予無(wú)菌紗布覆蓋，繃帶加壓包扎12～24 h，并用沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6 h，平臥24 h[25]，觀察局部有無(wú)滲血、血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，及時(shí)松懈加壓繃帶，解除繃帶后如局部有瘀斑形成，可用溫毛巾敷2～3 d一般會(huì)消失，若有大血腫形成須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，預(yù)防假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈痿形成。

2.3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

①栓塞綜合征的觀察：注意患者有無(wú)發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、吞咽疼痛、惡心嘔吐、腹痛等癥狀[26]，一般不需處理。②脊髓損傷的觀察：因支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈共干，行造影及栓塞時(shí)有可能造成脊髓損傷引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至截癱[27]，須注意患者下肢反應(yīng)、肌張力和軀體感覺(jué)功能，判斷有無(wú)脊髓損傷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。③下肢動(dòng)脈血栓形成：是穿刺時(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)、造影劑濃度過(guò)高損傷血管內(nèi)皮組織、術(shù)中未達(dá)到肝素化等原因引起[28]，注意與健側(cè)比較穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚濕度、顏色、感覺(jué)變化。下肢制動(dòng)期間擠捏腓腸肌1次/2 h，20 min/次，促進(jìn)肌肉收縮和靜脈回流。④異位栓塞：是指栓塞物反流至靶血管以外的部位，多由于導(dǎo)管在支氣管動(dòng)脈內(nèi)嵌頓不牢，注入栓塞劑時(shí)壓力過(guò)大、過(guò)快引起[29]，常見(jiàn)于腦梗塞、肋間皮膚壞死與食管-支氣管瘺，要觀察有無(wú)偏癱失語(yǔ)等腦梗塞癥狀、胸部皮膚情況及有無(wú)嗆咳，如有情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。⑤再咯血的觀察：若因選擇栓塞劑不當(dāng)、栓塞不夠徹底、明膠海綿在短時(shí)期內(nèi)快速吸收，使得部分血管再通及病變部位側(cè)枝循環(huán)建立等，均可致栓塞手術(shù)失敗發(fā)生再咯血[30]，故要觀察患者咳嗽、咳痰和咯血情況，避免劇烈咳嗽、噴嚏和用力排便等，術(shù)后繼續(xù)用止血藥至病情穩(wěn)定。

3 結(jié) 論

綜上，大咯血是危及患者生命的危急重癥，如搶救不及時(shí)可因窒息、失血性休克而致死亡。要求護(hù)理人員有敏銳的觀察分析判斷能力和快速反應(yīng)能力，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)大咯血、窒息和失血性休克先兆，確保搶救藥品、器械隨時(shí)處于備用狀態(tài)；在搶救過(guò)程中要有高度責(zé)任心和嫻熟的急救技能，落實(shí)整體護(hù)理，結(jié)合患者病情做好心理護(hù)理、生活護(hù)理、體位護(hù)理、藥物護(hù)理及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高大咯血患者搶救成功率，降低死亡率。

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