B型主動(dòng)脈夾層護(hù)理體會(huì)

孟美婷

（興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 興安 137400）

主動(dòng)脈夾層是指由于受到強(qiáng)有力的血液沖擊而致內(nèi)膜局部撕裂，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，血液進(jìn)入由此在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈胸痛、休克和壓迫癥狀。主動(dòng)脈夾層的最大危害是死亡。主動(dòng)脈是身體的主干血管，承受直接來(lái)自心臟跳動(dòng)的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。以往的文獻(xiàn)報(bào)告，1周內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，一個(gè)月內(nèi)的死亡率在60-70%之間。除此之外，即使患者得以存活，因假腔的擴(kuò)大和壓力的增加，真腔血管的血流量降低，則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈所供血區(qū)域的臟器缺血。Stanford大學(xué)的Daily等將胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為兩型：無(wú)論夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱為A型；夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱為B型。StanfordA型相當(dāng)于DebakeyI型和II型，StanfordB型相當(dāng)于DebakeyIII型。經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)是目前治療B型主動(dòng)脈夾層的主流微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，選取我科2014年4月～2016年12月運(yùn)用該技術(shù)治療的患者42例作為研究對(duì)象，我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)了一些護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2014年4月～2016年12月運(yùn)用該技術(shù)治療的患者42例作為研究對(duì)象，其中，男34例（80.9%），女8例（19.1%），年齡29～76歲，平均年齡50.2歲，原發(fā)高血壓患者35例（83.3%），外傷后主動(dòng)脈損傷1例（2%），糖尿病3例（3%），既往基礎(chǔ)疾病不明3例（3%），42例患者收入我科前起病時(shí)間2 h～4 d。

1.2 診斷

入院前均在急診科行普通胸部CT平掃，并完善相關(guān)檢查，排除急性心梗后入院。入院后行主動(dòng)脈全程CTA檢查，明確夾層破口位置，夾層侵犯范圍。并排除StanfordA型患者。

1.3 治療

42例病人均在全麻下行經(jīng)股動(dòng)脈胸主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，其中經(jīng)股動(dòng)脈切開(kāi)手術(shù)30例（71.4%），經(jīng)股動(dòng)脈穿刺微創(chuàng)手術(shù)12例（28.5%），術(shù)后死亡1例（2%）。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)

本組患者中合并原發(fā)高血壓患者35例（83.3%），入院前血壓最高達(dá)180～220/150～100 mmHg，迅速降低血壓和減低過(guò)快心率可以降低血液對(duì)血管壁的沖擊，是遏制夾層繼續(xù)剝離和擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。本組42例患者入院后均測(cè)量四肢血壓，以血壓最高側(cè)肢體為準(zhǔn)，選擇給予微量泵靜脈持續(xù)給藥（烏拉地爾、硝普鈉、硝酸甘油）和/或口服藥物（美托洛爾、替米沙坦、硝苯地平緩釋片II），將血壓控制在130～110/90～70 mmHg之間，心率控制在60～70次/min?；颊哐獕合陆岛筇弁礈p輕是夾層停止繼續(xù)撕裂的臨床指征，靜脈用藥同時(shí)需加強(qiáng)用藥護(hù)理巡視，避免血壓心率下降過(guò)快，造成患者低血壓休克，同時(shí)需注意硝普鈉應(yīng)采取避光輸液，現(xiàn)用現(xiàn)配，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用硝普鈉應(yīng)注意其副作用，注意患者有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)喪失等。

2.1.2 疼痛護(hù)理

突發(fā)的胸背部劇烈撕裂樣疼痛是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。疼痛可刺激血壓升高、心率增快，所以，良好的止痛治療是主動(dòng)脈夾層患者的基礎(chǔ)治療。本組主動(dòng)脈夾層患者疼痛時(shí)均給予嗎啡注射液10 mg皮下注射止痛，配合降壓藥物的使用，均能有效減輕疼痛。

2.1.3 基礎(chǔ)生活護(hù)理

主動(dòng)脈夾層病人均需要絕對(duì)臥床休息，避免用力過(guò)度（用力排便、劇烈咳嗽、突然翻身），飲食上給予清淡易消化的半流食或者軟食，常規(guī)給予通便藥物，保持大便通暢。既往有肺部疾病患者給予常規(guī)化痰藥物，避免劇烈咳嗽。給患者創(chuàng)造安靜、整潔的病房環(huán)境。

2.1.4 心理護(hù)理

主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)起病，疼痛感嚴(yán)重，心理焦慮，容易對(duì)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、降壓藥物的持續(xù)泵入、醫(yī)護(hù)人員的頻繁查房不能理解，并產(chǎn)生抗拒心理，護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)安慰患者，向患者及家屬交代疾病注意事項(xiàng)，建立良好的護(hù)患溝通關(guān)系，緩解患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，提供有利于患者恢復(fù)的醫(yī)療信息，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，消除恐懼心理，避免病情加重。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動(dòng)

主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后患者應(yīng)采取絕對(duì)臥床休息，手術(shù)入路側(cè)肢體鹽袋加壓包扎6 h，對(duì)于急診手術(shù)、股動(dòng)脈切開(kāi)患者我們要求絕對(duì)臥床一周，擇期手術(shù)、股動(dòng)脈穿刺患者要求絕對(duì)臥床休息24 h，臥床期間進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于活動(dòng)不利患者給予間歇式充氣壓力治療儀治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。預(yù)防壓瘡形成，骶尾部給予泡沫敷料，指導(dǎo)患者間歇翻身。

2.2.2 切口護(hù)理

對(duì)于股動(dòng)脈切開(kāi)患者，我們科采用腹股溝斜行切口，術(shù)后常規(guī)給予局部微波治療，并且觀察切口情況，可降低切口淋巴漏的發(fā)生。對(duì)于股動(dòng)脈穿刺患者，術(shù)后應(yīng)用1 kg鹽袋加壓包扎，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血性滲出，如出現(xiàn)血性滲出，及時(shí)通知醫(yī)生，并給予股動(dòng)脈壓迫止血。本組患者術(shù)后發(fā)生淋巴漏1例，通過(guò)換藥治愈。無(wú)穿刺點(diǎn)出血情況，無(wú)傷口感染情況。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

支架植入術(shù)后部分患者鎖骨下動(dòng)脈需要部分覆蓋甚至完全覆蓋，術(shù)后需密切患者患者腦部情況和左上肢情況，觀察有無(wú)腦缺血表現(xiàn)和上肢缺血表現(xiàn)。截癱是主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天，也可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)周之后，術(shù)后要密切患者患者下肢活動(dòng)情況，末梢血運(yùn)情況，肌力及肌張力情況，大小便有無(wú)失禁，并及時(shí)通知醫(yī)生。主動(dòng)脈夾層逆撕是覆膜支架植入術(shù)后致死性并發(fā)癥，常與患者動(dòng)脈急性水腫、動(dòng)脈條件差、術(shù)后血壓控制不佳有關(guān)，本組1例死亡患者即是支架植入術(shù)后第6天，夾層逆撕，急性心包填塞死亡。術(shù)后需要密切觀察血壓變化，維持血壓穩(wěn)定，保持患者情緒穩(wěn)定。

2.2.4 術(shù)后綜合征

主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)后病人術(shù)后1周內(nèi)通常表現(xiàn)為“三高二低”：體溫升高（一般不超過(guò)38.5℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和C反應(yīng)蛋白增高，同時(shí)血紅蛋白和血小板出現(xiàn)不同程度的減低。該綜合征可能與支架植入后的異物反應(yīng)、假腔血腫的吸收、支架對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞、造影劑和X線放射損害有關(guān)，一般情況下兩周之內(nèi)可逐漸恢復(fù)。

2.2.5 出院指導(dǎo)

主動(dòng)脈覆膜支架植入后夾層動(dòng)脈瘤雖然已經(jīng)消失，但大多數(shù)患者均合并有基礎(chǔ)疾病，需要加強(qiáng)患者的出院指導(dǎo)。內(nèi)容包括：（1）低鹽低脂飲食，糖尿病患者要加強(qiáng)飲食控制，戒煙限酒，避免進(jìn)食過(guò)飽，避免暴飲暴食；（2）規(guī)律服藥，監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)隨診；（3）出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年來(lái)院復(fù)查主動(dòng)脈全程CTA。

3 結(jié) 論

主動(dòng)脈夾層起病急，致死率高，早期的明確診斷和有效治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵。主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)是目前治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層最有效、最為微創(chuàng)的治療方法，血管外科護(hù)士應(yīng)全面的掌握該疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，配合醫(yī)生完成圍手術(shù)期的護(hù)理工作。有效的控制血壓、心率，緩解疼痛，做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，都是提高主動(dòng)脈夾層治愈率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。