社區(qū)老年病人院前急救現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度加快,人們生活水平逐漸提升,醫(yī)療衛(wèi)生條件得到改善,我國老年人口的數(shù)量和增長(zhǎng)速度不斷增加。截至2016年底,中國60歲及以上老年人口超過2.3億,占總?cè)丝诘?6.7%,老齡化程度進(jìn)一步加劇。不斷增長(zhǎng)的老年人口對(duì)急診部門以及院前急救帶來了前所未有的巨大挑戰(zhàn)[1]。隨著年齡增長(zhǎng),老年人群器官衰老、功能減退,存在一些基礎(chǔ)疾病,如心肺功能降低、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)代謝和免疫功能差,且多伴有慢性疾病,如腦梗死,這些情況使得老年病人在發(fā)病時(shí)的突發(fā)狀況比較多[2]。此外,長(zhǎng)期臥床的老年病人,家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足,而老年病人表述不清,使得老年病人在發(fā)病時(shí)實(shí)際的癥狀比表現(xiàn)出來的癥狀更為嚴(yán)重。老年人生理功能的減退以及病情的復(fù)雜性使得老年病人在發(fā)病后需要及早獲得專業(yè)妥善的指導(dǎo)和治療,以避免病情加重、甚至死亡。院前急救作為急診的前伸部分,通過快速有效的現(xiàn)場(chǎng)救治和及時(shí)正確的轉(zhuǎn)送處理來提高老年病人院前救治成功率,降低致殘率以及死亡率。

多項(xiàng)研究表明，老年人群院前急救疾病譜中排名前3位的疾病依次為急性心腦血管疾病、創(chuàng)傷和呼吸系統(tǒng)疾病[3-4]。針對(duì)心腦血管疾病、創(chuàng)傷和呼吸系統(tǒng)疾病的急救知識(shí)和技能進(jìn)行培訓(xùn),對(duì)于提高院前急救成功率有很大益處。

1 急性心腦血管疾病

心腦血管疾病已成為中老年健康的頭號(hào)殺手,占居民疾病死亡的比重在美國超過36%[5],而在我國這一比例則超過40%,我國目前心腦血管疾病人數(shù)達(dá)2.9億[6]。作為危害老年人身體健康的重要疾病,急性心腦血管疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率以及多并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)。常見疾病包括急性左心衰竭、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、高血壓危象、惡性心律失常、腦卒中、猝死等。心腦血管疾病病情發(fā)展較快,發(fā)病時(shí)常有心悸、胸悶或窒息感、胸痛、大汗、呼吸困難、頭暈、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓及意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高救治急性心腦血管疾病成功率,降低致殘率和死亡率的關(guān)鍵。

院前急救措施包括:(1)急診醫(yī)生接聽急救電話時(shí)要清楚詢問病人發(fā)病的情況和簡(jiǎn)要病史,若判斷病人為急性心腦血管疾病發(fā)作,叮囑病人立即停止活動(dòng)并等待急救人員,同時(shí)告知家屬簡(jiǎn)單的自救方法。(2)急救人員迅速準(zhǔn)備相應(yīng)物品儀器,盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立刻檢查病人生命體征,判斷意識(shí)情況,觀察瞳孔變化,如有必要,立即施行心肺復(fù)蘇;同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏,測(cè)量血糖,做心電圖,判斷病情的發(fā)展情況[7]。(3)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)及病人情況,調(diào)整病人至舒適體位(平躺、側(cè)臥或端坐位);確保病人呼吸道暢通:若病人口腔及鼻腔內(nèi)有分泌物須及時(shí)清理;若昏迷病人佩戴有假牙須立即摘除;若病人舌根后墜或出現(xiàn)鼾聲大作須放置口咽通氣管;若病人出現(xiàn)抽搐須放入開口器,以防咬傷舌頭;若病人出現(xiàn)不規(guī)則呼吸可考慮予以氣管插管[8]。(4)同時(shí)予以病人開通靜脈通路及吸氧處理,視病人情況應(yīng)用急救藥品,若考慮病人為腦卒中或心肌梗死,應(yīng)及早使用溶栓藥[9-10]。(5)若病人病情危重需要轉(zhuǎn)運(yùn)入院,須向病人及家屬作必要的病情解釋以緩解他們緊張、焦慮及無助的心理,同時(shí)告知他們?cè)谵D(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及意外,獲取病人或家屬的同意及配合,以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。(6)病人經(jīng)過急救處理,呼吸通暢、循環(huán)障礙改善、病情相對(duì)平穩(wěn)后及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。急救人員在搬運(yùn)病人時(shí)務(wù)必保持動(dòng)作輕柔、緩和、協(xié)調(diào)一致;司機(jī)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持車速平穩(wěn),減少劇烈顛簸;救護(hù)人員及時(shí)向院內(nèi)聯(lián)系并密切觀察病人病情變化,給予病人及家屬心理安慰,注意保持輸液管和氧氣管等管道通暢運(yùn)行。(7)返回醫(yī)院后將病人的病情及急救過程向值班醫(yī)生交代清楚,并提供院內(nèi)治療所需的資料,以提高病人的成功救治機(jī)率,減少致死率及致殘率。

2 跌倒及創(chuàng)傷

跌倒及創(chuàng)傷是導(dǎo)致老年人尋求院前急救的主要原因之一。最新研究表明，我國老年人跌倒發(fā)生率為3.8%,創(chuàng)傷發(fā)生率為8.7%[11]。在院前急救范圍內(nèi),老年創(chuàng)傷病人屬于特殊人群,他們生理功能下降且常伴有眾多基礎(chǔ)、慢性疾病,對(duì)于緊急情況的反應(yīng)速度和自我保護(hù)救助能力較低,會(huì)使傷情更嚴(yán)重,增加救治難度[12]。此外,老年人可能存在溝通障礙(失聰或失語)或認(rèn)知功能受損(譫妄或癡呆)導(dǎo)致主訴不清,生理功能減退導(dǎo)致病人體征不明顯,這都會(huì)影響急救人員對(duì)傷情的判別和診斷。老年創(chuàng)傷病人病情的復(fù)雜性和多變性,自身免疫功能以及恢復(fù)能力的衰減,使得相比于中青年病人,其并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和致死率更高[13]。因此掌握院前老年創(chuàng)傷病人的臨床特征,及早采取全面的、綜合的評(píng)估和院前救治,對(duì)于提高救治成功率,降低致死致殘率有重要的意義。創(chuàng)傷院前急救要以搶救病人生命為首要目的,通過快速判別與處理致命傷,解除威脅病人生命的因素。

急救措施包括:(1)電話簡(jiǎn)單詢問與指導(dǎo);現(xiàn)場(chǎng)仔細(xì)詢問病情與潛在的影響病情的病史(如糖尿病)。(2)要仔細(xì)觀察老年病人的意識(shí)、神志狀態(tài)、表情、出血情況、受傷姿勢(shì)、衣服污染及撕裂程度。(3)按照一定的順序檢查病人的傷情,先重后輕,先上后下,由外向內(nèi),按照呼吸-循環(huán)-消化-排泄-骨折順序進(jìn)行檢查。老年人由于骨質(zhì)疏松常容易在創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生骨折,其中,腰頸椎骨折在檢查時(shí)容易遺漏,骨盆骨折易造成盆腔內(nèi)器官損傷和大量失血,因此，需警惕多發(fā)性骨折的存在,如髖部骨折合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨近端骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位等[14]。此外還應(yīng)注重對(duì)于頭部的檢查,有研究表明老年創(chuàng)傷病人頭部損傷發(fā)生率為54.7%[15]。(4)應(yīng)用創(chuàng)傷重度程度評(píng)分法對(duì)老年人創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評(píng)分,有助于后續(xù)院內(nèi)治療、手術(shù)方式與時(shí)機(jī)的選擇等。目前,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(TRISS)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、創(chuàng)傷記分(TS)等均可對(duì)病人進(jìn)行迅速、準(zhǔn)確評(píng)估。其中TRISS評(píng)分包括解剖、生理、創(chuàng)傷類別、年齡等因素,具有較好的預(yù)測(cè)能力[16]。(5)治療措施包括如下:A(airway),保持呼吸道通暢;B(breathing),若病人有胸部損傷,如合并胸腔積液(積氣),應(yīng)緊急行胸腔閉式引流,必要時(shí)行人工呼吸器支持治療;合并有呼吸系統(tǒng)疾病的老年病人可放寬氣管切開和人工通氣支持的指征,有利于減少死亡率;C(circulation),對(duì)嚴(yán)重出血者,快速清創(chuàng)止血、加壓包扎治療,建立兩條靜脈通路行擴(kuò)容抗休克治療;F(fracture),對(duì)骨折部位包扎固定。此外,老年病人創(chuàng)傷的救治還要注重對(duì)于閉合傷和暗傷的處理。(6)搬運(yùn)病人時(shí)注意保護(hù)頭頸部、脊椎以及受傷部位;嚴(yán)密觀察病人病情,維持呼吸和補(bǔ)液。

3 呼吸系統(tǒng)疾病

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》指出呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致居民死亡的一項(xiàng)重要原因。對(duì)于老年群體來說,呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病、疾病種類繁多復(fù)雜。主要癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、喘息,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、甚至呼吸衰竭。常見疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支氣管哮喘、肺栓塞、氣胸、重癥肺炎等。及時(shí)的救治可以提高救治成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率。老年病人呼吸系統(tǒng)疾病院前急救的中心環(huán)節(jié)是治療呼吸衰竭,因此及時(shí)地采取一些基本措施如改善通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留即可達(dá)到搶救目的。

院前急救措施包括:(1)轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)絡(luò),包括病情詢問和自救指導(dǎo)。(2)穩(wěn)定病情,急救人員迅速評(píng)估病情,詳細(xì)詢問病史,同時(shí)立即通暢氣道,通過鼻導(dǎo)管或者面罩給予氧氣治療,呼吸困難嚴(yán)重者立即行氣管插管,予以便攜式呼吸器治療;建立靜脈通路,視情況予以必要的急救藥物,使病情達(dá)到相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)告知,救護(hù)人員應(yīng)向病人、家屬或陪護(hù)人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作解釋,告知途中可能出現(xiàn)的情況,獲得病人、家屬及陪護(hù)人員的同意、理解與支持,穩(wěn)定病人及家屬的情緒。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)途中,急救人員要嚴(yán)密觀察病人病情,維持病人呼吸道通暢,必要時(shí)予以吸痰;維持有效的靜脈通路,保證能夠補(bǔ)液以及應(yīng)用急救藥物;給予病人及家屬心理疏導(dǎo)。(5)到院處理,向值班醫(yī)護(hù)人員清楚交代病情及救治過程,提供必要的救治資料。

由于老年病人自身生理特點(diǎn)以及病情的復(fù)雜性,使院前急救工作更為重要。為滿足各種急救病人的需求,急救醫(yī)護(hù)人員不僅需要掌握全面的急救知識(shí)和急救技術(shù),尤其是進(jìn)行有效的通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)等急救五項(xiàng)技術(shù),同時(shí)對(duì)于老年病人的疾病特點(diǎn)要有足夠了解。此外,加強(qiáng)公眾對(duì)于急性病的認(rèn)識(shí)、健康教育以及自救,縮短院前急救時(shí)間,建立方便合理的老年病人院前急救管理制度,可使社區(qū)老年病人救治更為有效。