全科醫(yī)師對老年共病病人管理的效果分析

共病是指2種或2種以上的慢性疾病共存于同一病人中,慢性疾病包括軀體疾病和精神疾病[1]。隨著年齡的增長,共病在老年病人中最為常見,在美國從1998年到2008年老年病人患有1種或1種以上慢性病的發(fā)生率由86.9%上升至92.2%,患有4種以上慢性病發(fā)生率由11.7%上升至17.4%,均呈上升趨勢[2]。在中國調(diào)查顯示,社區(qū)成年居民慢性病共病患病率為22.11%,老年居民慢性病共病患病率為40.02%[3]。全科醫(yī)學(xué)住院病人中共病病人占94.79%,其中老年人所占比例較大[4]。

1 老年共病的概述

共病病人因生理功能受損,生活質(zhì)量差、抑郁率高、預(yù)期壽命縮短[5]。共病病人不得不去多個?？圃\所,不僅對病人不方便,而且醫(yī)療服務(wù)效率也低。各個疾病的藥物選擇造成多重用藥,帶來的藥物不良反應(yīng)多,疾病與藥物之間、藥物與藥物之間的作用,多病用藥沖突,給病人帶來負(fù)面影響。藥物過多易造成病人的服藥依從性降低,療效不顯著等等。

老年慢性病共病的主要表現(xiàn)包括:(1)軀體疾病與軀體疾病共存,如糖尿病與高血壓;(2)軀體疾病與精神心理疾病共存,如高血壓與抑郁癥;(3)軀體疾病與老年綜合征共存,如阻塞性肺疾病與便秘[6]。一項在加拿大關(guān)于社區(qū)的老年糖尿病共病病人的研究發(fā)現(xiàn),與其最常見的共病是高血壓(83%)和關(guān)節(jié)炎(61%)[7]。老年共病病人越來越多,迫切需要對共病進(jìn)行有效的管理。

2 全科醫(yī)師與共病管理

全科醫(yī)師是從事基層醫(yī)療的實踐,運(yùn)用綜合行為科學(xué)、社會科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的臨床二級醫(yī)師,為個人及家庭成員解決身心疾病及社會方面的問題,為個人及家庭提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)[8]。全科醫(yī)師是健康的守門人,是醫(yī)療資源的調(diào)配人。全科醫(yī)師以病人為中心,改善病人生活習(xí)慣,對病人進(jìn)行健康教育,調(diào)整病人用藥,及時隨訪,對發(fā)現(xiàn)的問題及時解決,對病人不重視的問題及時調(diào)整。全科醫(yī)師主要的服務(wù)內(nèi)容是:(1)為病人提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。(2)提高病人的就診效率,包括給予病人優(yōu)先診治、檢查、住院等健康干預(yù)措施,同時對病人進(jìn)行定期隨訪。(3)完善健康檔案[9]。英國的全科醫(yī)師就診模式與我國不同,英國全科醫(yī)師有完全守門員的作用,病人需要住院治療,必須通過全科醫(yī)師。英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊主要由全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士組成,我國主要由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、婦幼保健人員、健康管理專員組成[10]。

共病的管理模式有以病人為中心的管理模式,包括以全科醫(yī)師為主體的初級醫(yī)療保健,及以各個專業(yè)學(xué)科成員如老年科醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師、病人家屬等組成的多學(xué)科整合團(tuán)隊。還有病人的自我管理模式,包括生活方式的改善、自己參與醫(yī)療的決策、自己多了解健康相關(guān)的知識[11]。

老年共病臨床管理的指導(dǎo)原則:了解病人的想法后,依據(jù)病人病情,考慮干預(yù)措施的獲益及風(fēng)險,干預(yù)措施的可行性,盡量優(yōu)化,使其獲益最大,風(fēng)險最小,同時改善生活質(zhì)量[6]。共病病人的管理需要以病人為中心,需要醫(yī)師的長期管理,需要連續(xù)性的護(hù)理,因此,全科醫(yī)生在管理共病的病人方面處于特別有利的位置。大部分全科醫(yī)師把自己定義為為病人評估及審查藥物的看門人,組織及協(xié)調(diào)病人,對病人做相關(guān)的解釋等[12]。一項研究顯示,咨詢在初級醫(yī)療保健中占大多數(shù)[13]。因此全科醫(yī)師在共病管理中起著重要的作用。

全科醫(yī)師在慢性病共病的管理中發(fā)揮重要作用。研究表明,全科醫(yī)師對患有高血壓的病人進(jìn)行飲食、運(yùn)動、用藥指導(dǎo)及健康教育,其血壓達(dá)標(biāo)率明顯升高[9,14]。也有研究顯示,全科醫(yī)生通過對共病病人的訪談,沒有改善藥物的用量[15-16],但可以改善病人的生活質(zhì)量、生理功能、心理精神健康等[17-18],能夠提高病人對疾病的知曉率以及治療的依從性[19-20]。

3 共病管理存在的問題及對策

共病管理中缺乏以病人為中心的個體化護(hù)理[21-22]。有研究對共病病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病人主要抱怨的內(nèi)容是自己對自身的醫(yī)療信息不了解,對治療方案的信息不清楚,缺乏與衛(wèi)生專業(yè)人員的溝通,難以得到專門的醫(yī)療護(hù)理,需要長時間等待專業(yè)醫(yī)務(wù)人員、長時間等待輔助檢查結(jié)果等問題[23]。有關(guān)于全科醫(yī)師對共病管理中的問題進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示全科醫(yī)師表示對共病管理的專業(yè)知識不自信,希望獲得更多的關(guān)于共病管理的培訓(xùn)及支持。同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊溝通困難,全科醫(yī)師解決病人問題的就診時間不足,護(hù)理的不連續(xù)性,共病與過度用藥及年齡的聯(lián)系等問題。并提出需要連續(xù)性護(hù)理,全科醫(yī)師需要更多的時間回答病人的咨詢,適當(dāng)?shù)膶？漆t(yī)師支持,需要培訓(xùn)臨床管理共病所涉及的專業(yè)問題[12]。2013年在芬蘭坦佩雷舉行的北歐全科醫(yī)師大會上,總共有180個全科醫(yī)師及研究人員,為了了解全科醫(yī)生及研究人員對待慢性病共病管理遇到的挑戰(zhàn)的態(tài)度及觀點,通過會議形式,進(jìn)行錄音及書寫回答簡短的76份調(diào)查問卷,提取相關(guān)數(shù)據(jù),并進(jìn)行框架分析,得出4個結(jié)論:(1)通過單病種發(fā)展而來的復(fù)雜的護(hù)理路徑和臨床指南對管理慢性病共病病人是非常具有挑戰(zhàn)性的。(2)參與管理共病病人的專業(yè)醫(yī)療人士之間的合作,強(qiáng)調(diào)了全科醫(yī)師對一個支離破碎的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的印象。(3)全科醫(yī)生發(fā)現(xiàn),在正常咨詢的時間范圍內(nèi)建立良好的對話并優(yōu)先考慮到病人的主要問題是很有挑戰(zhàn)性的。(4)全科醫(yī)生的未來作用與減少健康不平等有關(guān),目前的支付系統(tǒng)被批評為不符合共病病人的治療模式[24]。關(guān)于全科醫(yī)師對共病管理的綜述發(fā)現(xiàn)，管理共病有4個主要問題:(1)衛(wèi)生系統(tǒng)的混亂;(2)指導(dǎo)方針和證據(jù)不足;(3)發(fā)展以病人為中心的護(hù)理模式是個挑戰(zhàn);(4)共享決策障礙[25]。

因老年慢性病共病的復(fù)雜性及長期性,迫切需要對老年共病病人進(jìn)行有效的管理。由于老年共病病人的管理中,護(hù)理人員、社會保健系統(tǒng)短缺,實際與理論存在巨大差距，在預(yù)約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時間內(nèi),不能討論完所有的問題等。因此迫切需要發(fā)展一個強(qiáng)大、公平的初級保健醫(yī)療系統(tǒng),發(fā)展社區(qū)多學(xué)科團(tuán)隊,招募專科醫(yī)師、大力補(bǔ)足家庭護(hù)理人員及全科醫(yī)師,合理分配醫(yī)療資源。同時需提高全科醫(yī)師的待遇,加強(qiáng)全科醫(yī)師的共病管理專業(yè)知識培訓(xùn),以提高全科醫(yī)師對共病的認(rèn)識,提高專業(yè)知識。目前的治療指導(dǎo)方針和專業(yè)激勵計劃往往側(cè)重于個別疾病,這可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生將重點放在疾病的指標(biāo)上,而不是關(guān)注那些最該關(guān)心的問題。對于老年共病的管理,因其診斷復(fù)雜性及多種疾病之間治療的矛盾,全科醫(yī)師需要有廣泛的基礎(chǔ)知識、足夠的臨床經(jīng)驗及足夠的時間、長期的管理,才能將老年慢性病共病管理得當(dāng)。