老年多器官功能不全綜合征的研究進展

老年多器官功能不全綜合征(multiple organs dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)是指老年人在器官老化和(或)患有多種慢性疾病的基礎上, 由某種誘因激發(fā), 在短時間內序貫或同時發(fā)生2個或2個以上器官或系統(tǒng)障礙與衰竭的臨床綜合征, 是老年危重病病人死亡的重要原因[1]。本文將國內外有關MODSE 的研究進展總結如下。

1 流行病學

MODSE是一種多病因、發(fā)病機制復雜、病死率高的臨床綜合征,不僅多發(fā)生于繼發(fā)感染的敗血癥或全身炎癥反應綜合征(SIRS)病人中,在嚴重創(chuàng)傷、大量輸血、毒性損傷或器官移植的病人中也常見[2]。在疾病進展過程中,目前沒有特別的治療可以完全有效地減少MODSE的發(fā)生。因此,在發(fā)生MODSE的病人中可觀察到高并發(fā)癥率和死亡率[3]。據(jù)文獻報道,若病人發(fā)生3個器官功能衰竭,死亡率為50%,若病人≥4個器官功能發(fā)生衰竭,死亡率高達100%[4]。有研究顯示,住院時間超過14 d的老年病人死亡率達57.14%[5]。年齡是影響病人發(fā)生MODSE的關鍵因素,增加了治療難度。譚清武[6]研究發(fā)現(xiàn),年齡在80歲以上、長期臥床、基礎疾病較多、反復肺部感染的病人中,MODSE的發(fā)生率較高。此外,趙志銳[7]的研究也顯示,MODSE病人重要的死亡風險因素分別是年齡和功能不全器官數(shù)。

2 臨床特征

王士雯等[8]認為,與非老年人多器官功能不全綜合征(MODS)相比,MODSE具有如下特點:(1)發(fā)病誘因是肺部感染、心血管疾病等;(2)啟動方式為肺啟動為主;(3)器官功能老化,功能減退;(4)多伴有各種基礎疾病;(5)免疫功能低下;(6)病情隱匿,臨床表現(xiàn)不典型,反復發(fā)作、病程遷徙;(7)分型可分為速發(fā)型、遲發(fā)型、反復型;(8)受累器官越多,病死率越高。

3 病因及發(fā)病機制

老年病人基礎疾病多、免疫力低下是發(fā)生MODSE的基礎。導致MODSE發(fā)生的原因包括:感染、惡性腫瘤晚期、嚴重創(chuàng)傷、低血容量休克和大手術等。其中,老年人最常見的原因是肺部感染,肺臟是MODSE的主要啟動器官,首衰頻率高達45.3%。王士雯等[8]因此提出了“肺啟動學說”,認為在肺的直接啟動過程中, 發(fā)生MODSE的基礎是老年人逐漸衰退的呼吸道防御功能, 主要誘因是感染。在肺的間接啟動過程中, 形成肺啟動的基礎是肺組織結構和生理功能的易損害性, 主要誘因是肺外器官的損傷導致的全身炎癥反應。因此,MODSE肺啟動機制是預防和治療的切入點。目前,國內外認同的MODSE的發(fā)生機制,包括過度的全身性炎癥、微循環(huán)改變、線粒體功能障礙和激活全身血管內補體系統(tǒng)和(或)凝血級聯(lián)反應[9]。徐海等[4]的研究指出,多器官功能衰竭發(fā)生的順序為肺、心臟、消化道、腎臟、肝臟,且病死率和衰竭器官數(shù)目呈正相關,提示臨床醫(yī)師盡早預防其他器官的功能衰竭。

4 診斷標準

目前,國內外尚未有統(tǒng)一的MODSE的診斷標準。國內常用的MODS 診斷標準是1995 年在廬山制定的MODS 診斷標準。然而,危重老年病人臟器功能衰竭有其特殊性,成年人的標準不能完全反應老年人的實際情況。因此,在2004年提出了適用于老年人的MODSE 診斷標準(試行草案2003)[10]。該診斷標準從心臟、腎臟、肝臟、肺、胃腸、中樞神經(jīng)、凝血功能及外周循環(huán)入手,通過制定的3～6個指標判斷病人目前的病情,若每項異常值超過2條以上即可作出診斷。

5 治療原則

5.1 重視老年人的特殊性,積極治療原發(fā)疾病 老年病人在治療過程中存在基礎疾病多、并發(fā)癥多、病情遷徙反復、癥狀不典型、心理障礙及用藥特殊性等特點,因此,給治療帶來了一定的困難。隨著老年人器官的衰老和功能減退,其儲備能力和代償能力也不斷下降。因此,臨床醫(yī)生應積極治療原發(fā)病和基礎病,延緩多器官功能衰竭的進展。研究表明,老年病人患有糖尿病時,可對病人全身微循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,容易誘發(fā)MODSE[11]。MODSE是除腦疝外,導致老年人大面積腦梗死、病人死亡的一個重要的原因,死亡率高達75%～100%。此外,老年病人發(fā)生大面積腦梗死后,較易合并多器官功能衰竭,增加老年病人的病死率[12]。

5.2 控制感染 MODSE是一個器官功能不全進行性發(fā)展的可逆性過程。因此,提示我們要及時對每個環(huán)節(jié)進行有效的干預和控制。研究表明,肺部感染是MODSE的首發(fā)器官,多以尿失禁、精神恍惚、不愿活動、跌倒、喪失生活能力五聯(lián)征出現(xiàn)。當觀察到老年人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、不明原因的呼吸和心率加快時,應該高度懷疑是肺部感染。徐海濤等[13]的研究表明,對老年肺部感染的病人可以進行早期預測,可以盡早提示臨床醫(yī)師病人并發(fā)MODSE的可能性?？傊?不論針對哪個感染部位誘發(fā)的全身炎癥反應,首先都應該快速的使用抗菌譜較廣的藥物,覆蓋更多的病原微生物,并采用推薦的最大劑量。其次,有研究表明,不合理的抗生素應用,可能會加重病人的病情和病死率[14]。因此,應及時送檢標本,根據(jù)藥敏結果調整抗菌藥物,或者聯(lián)合使用抗菌藥物,使抗菌效果達到最大化。由于老年人肝腎功能的減退,因此,還應考慮老年人藥代動力學特征,盡量選擇對病人肝腎功能損害較小的藥物[15]。此外,在預防肺部感染發(fā)生的同時,應注意減少創(chuàng)傷和手術、及時糾正低氧,保持器官的氧供。

5.3 液體復蘇治療 靜脈液體復蘇是治療MODSE的關鍵,可以及時糾正血容量不足。當病人出現(xiàn)中心靜脈氧飽和度低或者乳酸水平增加時,提示病人器官組織處于低灌注狀態(tài),應立即開始靜脈液體復蘇治療,不應等到器官衰竭時才開始[16]。研究表明,膠體與晶體復蘇的2 d死亡率及90 d死亡率均無差別,因此,在補液前應對病人是否失血等基礎情況進行評估,選擇合適的補液方案[17]。

5.4 營養(yǎng)及免疫支持治療 專家共識建議,在循環(huán)功能恢復穩(wěn)定、內環(huán)境達到穩(wěn)態(tài)后,應該盡早給予營養(yǎng)支持治療,提高病人的免疫功能,降低MODSE病人的死亡率[18]。此外,濃度和能量的補充應采取循序漸進的方法,由低到高,建議不超過83.68 kJ/(kg·d)。有些研究表明,危重病人營養(yǎng)狀況的特點是營養(yǎng)狀況惡化,多器官功能障礙發(fā)生率較高,隨之增加了病人的住院時間和病死率[19]。因此,大多數(shù)重癥病人應在早期開始腸外營養(yǎng)治療(TPN)。然而,研究表明,TPN可引起細菌異位進入胃腸道,尤其是在老年病人中。國際營養(yǎng)指南(如ASPEN,SCCM)均認為腸內營養(yǎng)的好處大于TPN,建議對病人進行早期腸內營養(yǎng)治療,而非TPN[20]。此外,美國腸外和腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)指南建議：如果在入住ICU后的前7 d內無法獲得早期腸內營養(yǎng),則不應為病人提供營養(yǎng)支持治療。有研究顯示,所有采用TPN的病人均發(fā)生消化道出血,并認為TPN是器官衰竭進展過程中的危險因素[21]。因此,較為切實的模式是,原則上首選腸內營養(yǎng),若病人腸道功能障礙,伴有嚴重的感染時,選用TPN。

糾正免疫功能的紊亂對于阻斷MODSE的進展至關重要。目前,激素、免疫球蛋白、活化蛋白C的有效性備受爭議。持續(xù)腎替代治療不僅可以達到非特異性清除炎癥介質的目的,還可以增強機體的免疫力,臨床上被廣泛用于治療MODSE。

5.5 血液凈化治療 由于在多器官功能不全的發(fā)展過程中,伴隨著大量炎癥介質、細胞因子的釋放,過度的炎癥反應導致機體發(fā)生多器官功能衰竭。促炎介質主要包括白細胞介素-1(IL-1)、γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)等。其中,TNF-α是導致炎癥發(fā)生和釋放的始動因子。通過持續(xù)性血液凈化治療(continuous blood purification,CBP),可以同時清除炎癥相關分子,吸附內毒素,抑制全身的炎癥反應,提高MODSE病人的生存率。此外,無論是否合并腎衰竭,尤其是伴心功能不全的病人,CBP可以改善病人血液動力學,延緩老年病人器官衰竭的速度。有研究表明,連續(xù)性腎臟替代療法聯(lián)合血液灌注治療應用于老年糖尿病合并多器官衰竭的病人,可以明顯降低病人的尿素氮、血肌酐、鉀離子水平,明顯降低急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ),改善病人的預后,延長病人的生存時間[22]。

5.6 中醫(yī)聯(lián)合治療 由于常規(guī)的對癥治療效果有時不明顯,因此,目前臨床上多采用中西醫(yī)結合的方法。中醫(yī)認為陽虛、臟腑衰弱是發(fā)生MODSE的基礎,陽虛血瘀、絡脈阻滯是發(fā)病的根本原因,因此中醫(yī)的治療多基于此原則[23]。研究表明參附注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可降低TNF-α水平,顯著改善病人的炎癥狀態(tài),推薦作為MODSE的常規(guī)用藥[24]。

近年來研究發(fā)現(xiàn),單純的血液凈化療法并未明顯減低MODSE的病死率,CBP反而帶來較多不良反應。因此,臨床上嘗試聯(lián)合中藥治療,且取得了重要的進展,表明中藥對于MODSE的治療具有較好的臨床療效。熱毒寧注射液不僅具有抗炎、解熱的功效,還可以提高病人的免疫功能。在血液凈化的基礎上聯(lián)用熱毒寧,可以清除循環(huán)中的炎癥物質,從而達到改善全身炎癥反應的目的。因此,熱毒寧注射液聯(lián)合血液凈化能有效改善病人腎臟功能和調節(jié)免疫功能,改善病人的生命體征[25]。

5.7 其他 老年病人在應激條件下常伴應激性高血糖,血糖水平嚴重影響病人的預后[26]。美國重癥醫(yī)學會(SCCM)提出成年嚴重膿毒癥病人高血糖的干預起點為>150 mg/dL(>8.3 mmol/L),應維持靜脈血糖在150～180 mg/dL(8.3～10.0 mmol/L),避免和及時發(fā)現(xiàn)低血糖(≤150 mg/dL)。因此,必要時采取強化胰島素治療,避免血糖升高帶來的不良反應,降低感染的發(fā)生,促進疾病的轉歸[27]。

6 結論

MODSE兼具了老年病人和多器官功能不全兩方面的特點,致使臨床工作難度加大。對老年病人臨床特征、危險因素的分析,盡早開始治療和預防,以及使用合理的評分系統(tǒng)進行早期預測,可以有效防范MODSE的發(fā)生,降低MODSE病人的發(fā)病率和死亡率。