老年重癥肺炎臨床特點(diǎn)及診治進(jìn)展

肺炎是指終末氣道、肺泡、肺間質(zhì)的炎癥,在感染性疾病中的死亡率居于首位[1]。老年病人常合并多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、機(jī)體免疫防御功能下降、黏膜纖毛清除系統(tǒng)受損,這些因素都導(dǎo)致老年人發(fā)展為重癥肺炎(severe pneumonia,SP)的可能性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他任何年齡組。盡管目前臨床檢驗(yàn)手段不斷發(fā)展、生命支持技術(shù)不斷完善、抗菌藥物的治療效果不斷優(yōu)化,但人口老齡化趨勢(shì)迅猛發(fā)展,老年SP的發(fā)病率、病死率仍然很高。本文將綜述老年SP的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)診治進(jìn)展,以利于早期識(shí)別SP高危組老年病人、早期診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度,為臨床制定合理、有效的治療方案提供科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。

1 老年SP的特點(diǎn)

老年SP起病快,病情進(jìn)展迅速,據(jù)統(tǒng)計(jì)老年SP病人的病死率可高達(dá)20%～50%,甚至還有不斷增高的趨勢(shì)[2]。老年SP病人的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜受損、通透性增強(qiáng),進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生、通氣血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降等,病人出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥,最終引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,嚴(yán)重威脅老年病人的生命健康[3]。目前針對(duì)SP的有效治療方案有限,老年病人的預(yù)后常不理想,這將使健康老齡化這一戰(zhàn)略目標(biāo)更加難以實(shí)現(xiàn)。

2 SP的危險(xiǎn)因素

早期識(shí)別老年SP的危險(xiǎn)因素,盡早篩選出高風(fēng)險(xiǎn)病人,對(duì)于提高病人的近期、遠(yuǎn)期存活率都至關(guān)重要。病人是否發(fā)生SP主要取決于宿主與病原菌這兩個(gè)因素。

2.1 宿主危險(xiǎn)因素 高齡、身體基礎(chǔ)狀態(tài)差、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下、吞咽困難、使用侵入性機(jī)械通氣等;合并慢性阻塞性肺疾病、癡呆、心血管疾病、糖尿病、慢性肝腎疾病、癌癥等基礎(chǔ)疾病;高血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂、腦鈉肽前體水平升高、血清前白蛋白水平降低、血肌酐水平升高等[4-6]。

2.2 病原菌 軍團(tuán)菌感染、多重病原菌感染、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌感染、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染等[7]。

3 SP診斷

3.1 老年SP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前關(guān)于老年SP的診斷尚無(wú)定論,臨床工作中最常采用美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)于2007年發(fā)表的成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南中的SP標(biāo)準(zhǔn)[8],年齡>65周歲且符合其中1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可以診斷為老年SP。主要標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;(2)感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)包括:呼吸頻率≥30次/min;氧合指數(shù)≤250 mmHg;多肺葉浸潤(rùn);意識(shí)障礙;血氮水平≥30 mg/dL;白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L;血小板計(jì)數(shù)<10×109/L;體溫低于36℃;血壓過(guò)低,需積極進(jìn)行液體復(fù)蘇等。

3.2 老年SP的輔助檢查 病因?qū)W檢查包括痰液細(xì)菌培養(yǎng)、血和胸腔穿刺液培養(yǎng)、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引所得分泌物檢查、支氣管肺泡灌洗檢查等;影像學(xué)檢查包括X線、CT檢查,對(duì)診斷與排除SP有重要價(jià)值。

由于SP的老年病人常并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病,病情復(fù)雜,綜合全面的檢查對(duì)于老年SP病人是非常有必要的。綜合全面的檢查更有利于了解老年人的全身狀況,判斷其他器官損害程度,以便于治療計(jì)劃的擬定,給予病人全面有效的治療。SP是多種心血管事件發(fā)生的主要誘因之一,尤其對(duì)于有心血管基礎(chǔ)疾病的老年SP病人,心功能的檢查必不可少[9];炎性因子的釋放會(huì)刺激血小板聚集,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活,隨之凝血因子被大量消耗,所形成的大量微血栓又會(huì)使得纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),故SP病人的輔助檢查應(yīng)將凝血-纖溶指標(biāo)納入其中。有研究表明，SP可引發(fā)老年人發(fā)生脫水、血流動(dòng)力學(xué)改變,甚至急性腎衰竭,因此腎功能檢查有助于幫助臨床醫(yī)生早期診斷由SP所誘發(fā)的嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥。老年卒中、癡呆病人多伴隨吞咽困難,使得誤吸的風(fēng)險(xiǎn)大大提高,故吞咽功能的檢查也應(yīng)被臨床醫(yī)生所關(guān)注[10]。SP病人機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài),蛋白質(zhì)的分解明顯大于合成,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于提高預(yù)后的作用非常關(guān)鍵。在治療期間還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥感染指標(biāo)的變化情況,有助于指導(dǎo)治療方案,觀察病情進(jìn)展情況以及治療效果,對(duì)于治療效果不佳的老人及時(shí)修改治療策略。需要注意的是，很多老年SP病人中性粒細(xì)胞并不升高,反而降低。老年SP病人的中性粒細(xì)胞遷移的準(zhǔn)確性及其吞噬能力下降,細(xì)菌清除過(guò)程受阻,周圍健康組織損傷,這是老年SP治療效果差,預(yù)后不良的重要原因之一[11]。

3.3 SP的診斷 臨床工作中所遇到的病人之間差別很大,并且診斷標(biāo)準(zhǔn)中的有些數(shù)據(jù)并不能在入院初期及時(shí)獲得,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行診斷。首先對(duì)于存在高危險(xiǎn)因素的老年人,出現(xiàn)不明原因咳嗽、脈搏>100次/min、呼吸頻率>24次/min、體溫超過(guò)38 ℃時(shí),病人家屬以及臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕,為病人進(jìn)行X線或者CT檢查,初步排查病人發(fā)生肺部感染的可能性[12]。X線或CT檢查陽(yáng)性的病人,應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)檢查,對(duì)于需要收入ICU治療、存在高危因素的病人,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視、重點(diǎn)監(jiān)測(cè),防止SP的漏診。在治療過(guò)程中,連續(xù)性監(jiān)測(cè)是治愈SP的關(guān)鍵,有助于評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性、輔助決策治療方案的制定與修改、及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床險(xiǎn)情、減少一些不必要的意外發(fā)生。

3.4 SP嚴(yán)重程度的評(píng)估 敏感度高、精確性高的評(píng)估系統(tǒng)可以準(zhǔn)確地對(duì)肺炎進(jìn)行危險(xiǎn)分層,幫助醫(yī)生制定最佳治療方案,降低死亡率的同時(shí)減少醫(yī)療浪費(fèi),預(yù)測(cè)SP老年病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危病人,臨床醫(yī)生應(yīng)與病人家屬及時(shí)溝通,減少不必要的醫(yī)療糾紛。

急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng),由急性生理評(píng)分、年齡及慢性健康評(píng)分三部分組成。共包含12個(gè)參數(shù),對(duì)于重癥老年病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確程度高,在入院12 h內(nèi)分值越高提示病情越重,老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但所涉及的參數(shù)太多,不易被初學(xué)者所掌握、應(yīng)用,并且很多數(shù)據(jù)不能在入院初期及時(shí)獲得。一個(gè)新研發(fā)的名為CLCGH的評(píng)分系統(tǒng)可在發(fā)病初期便準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)疾病的危險(xiǎn)程度。

序貫性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)能評(píng)價(jià)單個(gè)或全身器官功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展,有助于觀察老年SP病人的肺功能由輕微功能障礙到重度衰竭的演變過(guò)程,協(xié)助臨床治療[13]。

CURB-65評(píng)估系統(tǒng)是根據(jù)英國(guó)胸科協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針而制定的,由5個(gè)指標(biāo)構(gòu)成,總分3分。評(píng)分為0～1分可采取院外觀察治療,2分需收入普通病房,3分則建議收入ICU治療。但此評(píng)估系統(tǒng)并未考慮并存病的問(wèn)題,并且對(duì)于70歲以上的老年病人評(píng)估的敏感性也降低。

肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)基于年齡、共存病狀況、生命體征、心理狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)等20個(gè)因素進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)分Ⅰ～Ⅲ為低危組,Ⅳ為中危組,Ⅴ為高危組。此系統(tǒng)的缺點(diǎn)為計(jì)算難度大,掌握困難[14]。

4 老年SP的治療

4.1 抗生素治療 抗生素治療為SP治療的關(guān)鍵,對(duì)診斷明確的病人及時(shí)應(yīng)用抗生素,可以減輕病人癥狀、控制感染的惡化,對(duì)于病人的預(yù)后也有至關(guān)重要的作用。但是微生物種類繁多,并沒(méi)有哪一種抗生素能夠有效治療所有的SP病人,單用某種抗生素劑量大且控制病情并不理想,甚至可能會(huì)增加病人的死亡率[7]。日本呼吸學(xué)會(huì)、美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)的指南都推薦聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療SP。由于病原菌檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)等結(jié)果不能在入院初期及時(shí)獲得,故入院初期的治療方案選擇極為關(guān)鍵。SP傳統(tǒng)的治療方案為先根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥,待實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后再選用敏感抗生素。但SP病情進(jìn)展迅速,此種方案并不能及時(shí)、有效地控制病情,反而可能促使耐藥菌株的流行。因此,目前臨床上多推薦根據(jù)抗生素降階梯原則用藥,這種治療方案不僅可以降低抗生素的使用劑量,減少大劑量抗生素對(duì)老年病人的肝腎損害,防止耐藥菌株的產(chǎn)生與蔓延,還有助于提高老年病人的肺功能,是一種安全有效的治療方案。

4.2 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 SP病人通常為高炎癥反應(yīng),全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有免疫調(diào)節(jié)功能,通過(guò)抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá),從初始層面控制宿主的炎性反應(yīng),對(duì)SP病人益處遠(yuǎn)超其所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。Adrian等[15]調(diào)查分析顯示,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與糖皮質(zhì)激素均具有免疫調(diào)節(jié)功能,二者聯(lián)用并未增加不良事件的發(fā)生,反而對(duì)抑制高炎癥因子表達(dá)具有協(xié)同作用,抗菌功效更加顯著,縮短了住院時(shí)間,降低了再入院率。

4.3 對(duì)癥支持療法 SP老年病人常需機(jī)械通氣輔助治療,機(jī)械通氣能夠幫助病人維持通氣、保證充分的氧合、維持臟器功能,在SP的治療中占有重要地位。根據(jù)病人的病因、病情嚴(yán)重程度選擇合適的呼吸機(jī)類型,并調(diào)節(jié)相應(yīng)參數(shù),對(duì)于病人的搶救、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。

4.4 中藥治療 參附注射液具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功效。主要成分為人參皂苷、水溶性生物堿,可治療多種疾病,尤其是重癥疾病的救治,例如各種類型的休克、重癥感染等,治療效果顯著。同時(shí)參附注射液還有抑制炎性因子、調(diào)節(jié)免疫力的作用。研究表明,在常規(guī)SP治療的基礎(chǔ)上,加用參附注射液,可使機(jī)械通氣以及血管活性藥物的應(yīng)用次數(shù)減少,顯著縮短入住ICU的時(shí)間[16]。

4.5 并發(fā)癥的處理 老年SP病人并發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高,尤其對(duì)于有心血管疾病基礎(chǔ)的老年SP病人,心血管并發(fā)癥普遍存在。炎癥因子刺激血小板的聚集是SP老年病人易發(fā)生心血管意外的重要機(jī)制之一,應(yīng)用阿司匹林可抑制血小板的聚集過(guò)程,降低PSI、CURB-65評(píng)分,降低病人的死亡率。他汀類藥物是臨床上常用的降膽固醇藥物。大量研究顯示,他汀類藥物還具有良好的抗炎活性,對(duì)病人的血管內(nèi)皮細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞也有良好的保護(hù)作用,進(jìn)而可以抵抗SP的進(jìn)一步惡化,降低SP老年病人的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)以及心血管意外的發(fā)生[17]。

5 SP的預(yù)防

積極的預(yù)防將有效降低老年SP病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的生活質(zhì)量。有危險(xiǎn)因素的老人更應(yīng)加注重防護(hù),對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育宣教,鼓勵(lì)病人戒煙。加強(qiáng)體育鍛煉,不僅可增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫力,還能輔助臨床治療,延長(zhǎng)老年病人的存活期限[18]。所有>65歲的老年人都推薦注射流感、肺炎疫苗,是有效的預(yù)防措施之一[19]。控制基礎(chǔ)疾病能夠降低老年病人的易感性,對(duì)于長(zhǎng)期臥床、癡呆、腦梗死病人,可采用(Gugging)吞咽功能評(píng)估量表(GUSS)、改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MASA)、ROAG (Revised Oral Assessment Guide)量表來(lái)評(píng)估病人吞咽功能,防止誤吸,進(jìn)而預(yù)防肺炎的發(fā)生[20]。

總之,老年SP病人的發(fā)病率、死亡率都很高,發(fā)病隱匿,預(yù)后常不良,故入院初期的診斷極為重要,全面的臨床及輔助檢查有助于老年SP以及其他潛在疾病的診斷,同時(shí)全程監(jiān)測(cè)對(duì)于調(diào)整治療方案至關(guān)重要。由于老年人的身體狀況多不佳且?；加卸喾N基礎(chǔ)疾病,故治療上需更加謹(jǐn)慎。積極避免危險(xiǎn)因素、早期診斷、客觀評(píng)估嚴(yán)重程度、給予有效治療措施是促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、降低病死率、提高病人生活質(zhì)量的切實(shí)有效的措施。