小青龍湯治療咳喘的古今淺探

王明杰+孫中莉+王麗娟

摘要：小青龍湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，為解表化飲，表里同治的典型方劑。臨床上凡見(jiàn)到主證是“咳喘、痰涎清稀量多、惡寒發(fā)熱，或渴喜熱飲量不多，或下利，或胸痞，舌質(zhì)淡、苔白滑或白膩，脈浮緊或滑”等癥狀，不必悉具，抓住主證，辨證論治，皆可用小青龍湯加減治療。現(xiàn)代研究也表明小青龍湯具有止咳、平喘、抗炎、調(diào)節(jié)免疫力等作用。研究旨在結(jié)合現(xiàn)代相關(guān)研究進(jìn)一步認(rèn)識(shí)小青龍湯方證。

關(guān)鍵詞：小青龍湯；咳喘；傷寒論；現(xiàn)代研究

中圖分類號(hào)：R289.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2018）01-0046-02

【Abstract】Xiaoqinglong decoction originating from Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases by Zhang Zhongjing is a typical exterior and interior treatment prescription of relieving exterior syndrome and dissipating excessive fluid externally and internally. Clinically， principal syndromes are “cough and asthma， clear and more sputum， chills and fever， or thirst， but drink less， or diarrgea， or mass in chest， pale tongue， white slippery or greasy tongue coating， tight or slippery floating pulse”. Through the principal syndromes with syndrome differentiation and treatment， Xiaoqinglong Decoction is available with plus and minus treatment. Modern research also shows Xiaoqinglong Decoction has cough-suppressing， asthma-relieving， anti-inflammatory and immune-regulating effects.

【Key words】Xiaoqinglong Decoction， cough， Treatise on Febrile Diseases， modern research

小青龍湯出自張仲景 《傷寒雜病論》，后世醫(yī)家把《傷寒雜病論》 分成 《傷寒論》 及《金匱要略》 兩部書(shū)。小青龍湯由麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半斤組成。方中麻黃、桂枝開(kāi)表逐邪，發(fā)汗平喘；半夏除飲；干姜、細(xì)辛溫化水飲，桂枝助之；五味子收斂肺氣以保肺；白芍制約上藥之溫燥，以防傷及陰津；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，為解表化飲之良方?！秱摗?第四十條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。其中之所以有諸多或見(jiàn)證，是因?yàn)樗嫴▌?dòng)，隨處為患，該條文后有多條加減，容后述。后見(jiàn)第四十一條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”，及《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍湯加石膏湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”、“咳逆依息，不得臥，小青龍湯主之”。均為小青龍湯應(yīng)用于咳喘治療的條文。故由上可知，辨證使用小青龍湯治療咳喘是實(shí)際可行的。

1咳喘簡(jiǎn)述

1.1咳喘的病因病機(jī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》中均有諸多論述。《靈樞·邪氣藏府病形》：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”，《靈樞·百病始生》：“重寒傷肺”，《難經(jīng)·四十九難》：“形寒飲冷則傷肺”?？梢?jiàn)，外感寒邪或飲食生冷易導(dǎo)致氣逆上行而咳喘，外感寒邪導(dǎo)致肺衛(wèi)受邪，邪氣入肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳喘。又《素問(wèn)·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，所以形體感寒，不止肺先受寒，寒邪可以直中脾胃、肝膽、肝腎等臟腑經(jīng)絡(luò)，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”可見(jiàn)飲食生冷入胃亦可上傳致肺脾失調(diào)，痰飲內(nèi)生，咳喘遂起；若脾受邪、土不生金則咳嗽；腎不足、腎不納氣、子病及母則咳喘等。

1.2咳喘的現(xiàn)代研究咳喘可以包括咳嗽、喘息甚至哮喘，三者不盡相同，但是常可兼夾、轉(zhuǎn)換。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作期、支氣管肺炎、支氣管哮喘等疾病癥狀中都可有咳喘癥狀。研究認(rèn)為咳喘的病理生理中，神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)起著重要的作用，生理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)興奮釋放的介質(zhì)，通過(guò)AC（腺苷酸環(huán)化酶）將ATP（三磷酸腺苷）分解成cAMP（環(huán)磷酸腺苷），促使支氣管平滑肌松弛。迷走神經(jīng)興奮釋放ACh（乙酰膽堿），通過(guò)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化將GTP（三磷酸鳥(niǎo)苷）分解成cGMP（環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷），使支氣管平滑肌收縮。PGF2a（前列腺素F2a）也可使支氣管平滑肌收縮，PGE1和PGE1（前列腺素E1和E2）使支氣管平滑肌舒張。另外B淋巴細(xì)胞內(nèi)cAMP水平下降時(shí)導(dǎo)致對(duì)抗原刺激的反應(yīng)加強(qiáng)，產(chǎn)生大量的IgE，促進(jìn)過(guò)敏反應(yīng)的產(chǎn)生[1]。當(dāng)正氣虛弱，外感風(fēng)寒之邪或水飲內(nèi)停時(shí)，就可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和免疫反應(yīng)失調(diào)，支氣管平滑肌舒張與收縮失衡，氣道呈現(xiàn)高反應(yīng)性，從而出現(xiàn)咳喘等證。小青龍湯證所主治的咳喘與氣管、支氣管黏膜的炎癥、水腫、肥厚、纖毛功能障礙、平滑肌痙攣及氣道高反應(yīng)性等有關(guān)。endprint

2小青龍湯證

2.1小青龍湯證所治之咳喘本方在《傷寒論》中治療太陽(yáng)傷寒兼挾水飲之證，它的病機(jī)概括為“傷寒表不解，心下有水氣”?！皞聿唤狻?，指存在惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、頭身疼痛等太陽(yáng)傷寒表證；“心下有水氣”，是指胃脘部有水氣停留，胃氣不降，故上逆為嘔；外寒內(nèi)飲，上射于肺，肺失宣降則咳喘。由于水飲變動(dòng)不居，可隨三焦氣機(jī)升降到處為患，故可見(jiàn)水寒停于下，影響膀胱氣化，故小便不利，重則少腹?jié)M；水寒壅滯于上，阻礙氣機(jī)故噎；水飲內(nèi)停氣不化津，津液不能上呈于口的口渴等癥。

本方證辨證的重點(diǎn)在“飲”上，常癥見(jiàn)咳痰清晰量多有泡沫，落地成水，或痰涼狀如蛋清，脈弦，舌苔白滑或膩。本方在《金匱要略》用以治療溢飲及咳逆倚息不得臥等證，可見(jiàn)本方在治療寒飲喘咳，不論表證有無(wú)，均可酌情使用。從 《傷寒論》 條文中可知，傷寒發(fā)熱咳喘及《金匱要略》 文論述痰飲所致咳喘，所表現(xiàn)出來(lái)的主證是“咳喘、痰涎清稀量多、惡寒發(fā)熱，或渴喜熱飲量不多，或下利，或胸痞，舌質(zhì)淡、苔白滑或白膩，脈浮緊或滑”，在治療過(guò)程中只要抓住一證，辨證論治，就能效如浮鼓，正如張仲景在《傷寒論》 所論述“但見(jiàn)一證，不必悉具”。

進(jìn)一步分析，飲為陰邪，易傷脾陽(yáng)，故水飲內(nèi)停必會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣虛弱。結(jié)合小青龍湯藥物組成，不難看出小青龍湯本質(zhì)治療陽(yáng)氣虛證[2]?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！闭f(shuō)明陽(yáng)氣在人體的重要性。故在具有飲邪的小青龍湯證治療上應(yīng)重視溫陽(yáng)藥的使用，正如仲景言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。小青龍湯中麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、半夏五個(gè)辛熱藥物能溫陽(yáng)散寒化飲；五味子酸溫收斂和陽(yáng)、芍藥酸斂和陽(yáng)，防溫散太過(guò)；炙甘草甘溫化氣扶陽(yáng)。故小青龍湯可通過(guò)“溫陽(yáng)散寒化飲”以達(dá)到“止咳化痰平喘”的目的。本方臨床用之多驗(yàn)，然其不僅能發(fā)散陽(yáng)氣，又能傷陰動(dòng)血，雖有五味子、芍藥之護(hù)正，但仍不宜久服。水飲未除者，善后可使用苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯等苓桂劑。

2.2小青龍湯的現(xiàn)代研究現(xiàn)代藥理研究表明，小青龍湯具有止咳平喘、解熱、抗炎、抗過(guò)敏的藥理作用。李儀奎等[3]認(rèn)為，方中的麻黃具有非常顯著的松弛豚鼠支氣管平滑肌，增加肺灌流量的作用，同時(shí)還可以抑制因腺苷酸環(huán)化酶活化，使細(xì)胞內(nèi) cAMP 濃度升高而產(chǎn)生游離組胺。五味子、白芍對(duì)組胺造成的豚鼠支氣管平滑肌痙攣有松弛作用，從而達(dá)到祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘作用。細(xì)辛、桂枝有抗組胺作用，五味子有抑制乙酰膽堿等作用。楊冰月等[4]認(rèn)為，半夏及其炮制品中的總有機(jī)酸具有良好的止咳作用。王夢(mèng)等[5]認(rèn)為，干姜乙醇提物具有明顯的抗炎、解熱及體外抑菌作用。管燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)甘草中的甘草黃酮對(duì)脂多糖（LPS）所誘導(dǎo)的小鼠肺部急性炎癥有良好的保護(hù)作用；病理組織檢查發(fā)現(xiàn)甘草黃酮對(duì)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、肺泡結(jié)構(gòu)破壞以及水腫現(xiàn)象均具有較強(qiáng)的改善作用；甘草黃酮還具有良好的抗氧化、免疫調(diào)節(jié)作用。綜上，小青龍湯中各個(gè)單體藥物對(duì)于咳喘，都可以從不同的機(jī)制產(chǎn)生作用。

對(duì)于整個(gè)方劑，孫艷紅等[7]研究認(rèn)為“小青龍湯能明顯緩解慢性支氣管炎急性期患者的臨床癥狀、體征、舌象、脈象，其臨床觀察療效較好，無(wú)任何毒副作用及不良反應(yīng)?！蓖鮽サ萚8]研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯可通過(guò)降低Ig E含量和IL-5、GM-CSF（粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子）基因的過(guò)度表達(dá)，減少肺內(nèi)EOS（嗜酸性粒細(xì)胞）的浸潤(rùn)，減輕Ig E介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)。還有研究表明小青龍湯具有糖皮質(zhì)激素相似的抗炎作用，能顯著性抑制炎癥細(xì)胞在肺組織內(nèi)聚集[9]。其可能通過(guò)降低IL-4mRAN的表達(dá)水平，間接降低IL-4含量，從而減輕黏膜變應(yīng)性炎癥[10]。

2.3小青龍湯的變證小青龍湯所治病證為“外感風(fēng)寒，水飲內(nèi)?！?，而水飲隨氣機(jī)之上下，無(wú)處不到，故除寒飲射肺咳喘之證，還會(huì)出現(xiàn)諸多或有證。對(duì)于或有證的病理分析，應(yīng)結(jié)合仲景方后加減的藥物。至于方后加減法，有些難以用常規(guī)去解釋，故有“疑非仲景意”的觀點(diǎn)，其實(shí)這正是張仲景“詳于言變，略于言常”特點(diǎn)的表現(xiàn)。林億等校注認(rèn)為[11]：“小青龍湯，大要治水?！庇职础侗静荨罚骸笆伝ㄏ率?，若水去，利則止也。”再按《千金》：“形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。”最后得出“以此證之，豈非仲景意也”。所以對(duì)方后注中加減法的理解，應(yīng)該從動(dòng)態(tài)中去分析。在變證的病機(jī)上，或?yàn)橥飧杏|發(fā)，或?yàn)樯蠈?shí)下虛，或?yàn)轱嬓皟?nèi)發(fā)，或?yàn)轱嬓巴庖?，或?yàn)槲笩嵘蠜_等等，都必須全面考慮，既要治療實(shí)證，更要注意虛證。在虛實(shí)并存時(shí)，又當(dāng)分別緩急，進(jìn)行處理。如 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍湯加石膏湯主之”，其病因病機(jī)是寒飲或痰飲日久傷陽(yáng)化熱、本虛標(biāo)熱，用小青龍湯溫陽(yáng)化飲，加石膏清其郁熱。故小青龍湯證治療，使用小青龍湯也宜隨證加減。正如岳美中[12]言：“在辨證論治規(guī)律的臨床運(yùn)用中，不僅要辨證候的陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱，還要進(jìn)行辨病、辨病名（包括中醫(yī)與西醫(yī)病名），辨識(shí)疾病的基本矛盾所在，根據(jù)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的特點(diǎn)、證候的單純與兼夾、病程的前中后的不同階段，作相應(yīng)的辨證用方遣藥，二者密切結(jié)合?！笨傊?，病無(wú)定候，治無(wú)定法，用小青龍湯時(shí)也要因人因地因時(shí)制宜，靈活應(yīng)用。

3結(jié)語(yǔ)

小青龍湯作為《傷寒雜病論》中的一名方，隨著對(duì)咳喘的病因病機(jī)、小青龍湯組方原則、現(xiàn)代藥理及西醫(yī)學(xué)對(duì)于相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)深入，現(xiàn)廣泛運(yùn)用于各類咳喘的治療，取得令人滿意的效果。臨床應(yīng)用治療咳喘時(shí)，凡見(jiàn)主證為“咳喘、痰涎清稀量多、惡寒發(fā)熱，或渴喜熱飲量不多，或下利，或胸痞，舌質(zhì)淡、苔白滑或白膩，脈浮緊或滑”等癥狀，不必悉具，注意抓住主證、辨證論治，皆可用小青龍湯加減治療。與此同時(shí)，科研工作者應(yīng)當(dāng)對(duì)小青龍湯及其適應(yīng)證進(jìn)一步的進(jìn)行現(xiàn)代研究，以發(fā)現(xiàn)其未知的妙用。

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（收稿日期：2017-10-27）endprint