內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及金屬夾治療較大結(jié)直腸無蒂息肉166例臨床應用

臧軍

【摘要】 目的 觀察內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及金屬夾治療較大結(jié)直腸無蒂息肉的臨床價值。

方法 166例較大結(jié)直腸無蒂息肉患者， 采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進行治療， 將切除組織均送病理檢查， 對于創(chuàng)面較大及出血者給予金屬夾夾閉， 觀察創(chuàng)面有無出血、穿孔等急性并發(fā)癥發(fā)生， 并在治療后3個月

復查內(nèi)鏡進一步確定有無息肉組織殘留及腸腔狹窄腸梗阻發(fā)生。結(jié)果 132例直徑在1.0～2.9 cm結(jié)直腸無蒂息肉一次性切除， 24例息肉直徑3.0～5.0 cm患者采用分片黏膜下切除術(shù)切除， 10例息肉直徑

>5.0 cm患者一次切除無法完成， 隔1個月再次進行殘余病灶切除， 再次切除率為6.02%；本組患者創(chuàng)面較大深大者給予金屬夾夾閉， 視具體創(chuàng)面大小給予數(shù)個金屬夾治療， 患者均無出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。3個月后給予患者結(jié)腸鏡復查均未見有殘留息肉組織存在， 可見2例腸腔狹窄， 其他患者無腸腔狹窄梗阻。息肉病病理檢查約90%為腺瘤性息肉， 其中約10%伴有腺上皮輕度及中度不典型性增生。

結(jié)論 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及金屬夾治療較大結(jié)直腸無蒂息肉有效、安全， 操作簡單， 可以檢出常規(guī)活檢不足以做出診斷的某些病變， 又可以進行癌前病變的切除， 可以作為較大結(jié)直腸無蒂息肉的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；高頻電；金屬夾；無蒂息肉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.019

伴隨著內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）逐漸推廣， 對于較大扁平無蒂息肉越來越以黏膜下切除術(shù)為首選， 并結(jié)合金屬夾應用有效減少術(shù)后出血及腸穿孔發(fā)生。本院自2013年1月～2016年1月采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療較大結(jié)直腸無蒂息肉166例， 現(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年1月所治療的166例較大結(jié)直腸無蒂息肉患者作為研究對象， 患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及病理組織學檢查確診， 按息肉個數(shù)分為單發(fā)息肉者75例， 多發(fā)息肉者91例， 按息肉直徑大小分為1.0～

1.9 cm 73例、2.0～2.9 cm 59例、3.0～5.0 cm 24例、>5.0 cm 10例。

1. 2 方法 本組患者均采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進行治療， 將切除組織均送病理檢查， 對于創(chuàng)面較大及出血者給予金屬夾夾閉（息肉直徑≥3.0 cm均使用金屬夾）， 具體方法及設備如下。①術(shù)前腸道準備：術(shù)者手術(shù)前1 d素食避免進食帶顏色蔬菜水果， 可進食豆腐、土豆、米飯面條等， 晚8：00以后禁食， 手術(shù)當日凌晨2：00開始口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.5 g， 在2 h內(nèi)飲清水≥2000 ml， 直到排大便至澄清水樣， 對于便秘者口服瀉藥排軟便及稀便后再行腸道準備。②設

備：奧林巴斯H260型電子腸鏡、奧林巴斯ERBE型高頻電

刀、奧林巴斯型圈套器、HX-610-135金屬夾子， NM-200U注射針。③手術(shù)方法：常規(guī)予以全結(jié)腸內(nèi)鏡檢查， 退鏡逐個切除所見息肉。首先將內(nèi)鏡前端帶有透明帽的鏡頭調(diào)整至息肉的下方或右下方， 用0.4%腚胭脂溶液5～10 ml經(jīng)鉗道噴灑在病變區(qū)， 觀察病變的范圍及相關(guān)開口形態(tài)， 判斷病變的性質(zhì)是否有癌的存在， 將內(nèi)鏡注射針從內(nèi)鏡活檢孔插進， 在病變邊緣的前方將注射針刺入黏膜下層， 注入生理鹽水2～4 ml，

使息肉表面完全形成隆起或已于黏膜下層分離， 然后退出注射針， 插入圈套器并見圈套器的開口完全置于隆起的黏膜壓緊， 輕吸氣時病變的部分黏膜一并套入， 稍收緊圈套器至有抵抗感， 此時將病變應完全在所切除的黏膜范圍內(nèi)， 同時將圈套器上舉以防止固有肌層夾入， 接通高頻電發(fā)生器， 選擇電切電流直至息肉切除， 觀察創(chuàng)面有無出血， 如有少量滲血通常可不必處理， 如滲血較多可用氬氣刀凝固止血， 創(chuàng)面較大可給予金屬夾縫合止血。病灶較大時不能一次完全切除直徑3.0～5.0 cm， 可采用分片黏膜下切除術(shù)， 切除時可先從容易切除的部位開始， 病灶過大直徑>5.0 cm一次切除無法完成， 同時患者痛苦較大、操作時間過長， 可以隔1個月再次進行殘余病灶切除。術(shù)后禁食24 h， 補液支持及術(shù)后抗炎治療3～5 d。

1. 3 觀察指標 觀察本組患者手術(shù)效果， 記錄創(chuàng)面有無出血、穿孔等急性并發(fā)癥發(fā)生， 并在治療后3個月復查內(nèi)鏡進一步確定有無息肉組織殘留及腸腔狹窄腸梗阻發(fā)生。此外， 觀察切除組織病理結(jié)果。

2 結(jié)果

132例直徑在1.0～2.9 cm結(jié)直腸無蒂息肉一次性切除，

34例息肉直徑3～5 cm患者采用分片黏膜下切除術(shù)切除， 10例

息肉直徑>5 cm患者一次切除無法完成， 隔1個月再次進行殘余病灶切除， 再次切除率為6.02%；本組患者創(chuàng)面較大深大者給予金屬夾夾閉， 視具體創(chuàng)面大小給予數(shù)個金屬夾治療， 患者均無出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生。3個月后給予患者結(jié)腸鏡復查均未見有殘留息肉組織存在， 可見2例腸腔狹窄， 其他患者無腸腔狹窄梗阻。息肉病病理檢查約90%為腺瘤性息肉， 其中約10%伴有腺上皮輕度及中度不典型性增生。

3 討論

大腸息肉是一類從黏膜表面突出道腸腔內(nèi)蒂隆起狀病變的臨床診斷， 從病理上分為腺瘤性息肉， 炎性息肉， 錯構(gòu)瘤性息肉， 其他化生性息肉及黏膜肥大贅生物均屬于上皮

性[4-6]。大腸息肉約半數(shù)無臨床癥狀， 當發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)或行結(jié)腸鏡檢查才被發(fā)現(xiàn)， 其表現(xiàn)為腸道刺激癥狀， 腹瀉后排便次數(shù)增多， 繼發(fā)感染時可出現(xiàn)黏液膿血便。腺瘤屬于癌前病變已被公認， 其癌變潛能與腺瘤的組織學類型、腺瘤的異性程度、腺瘤的大小有關(guān)[7-9]， 絨毛狀腺瘤蒂癌變率最高， 為25%～40%， 管狀腺瘤蒂癌變率最低， 為3%～8%， 混合性腺瘤的癌變率居中， 為11%～22%。腺瘤隨著體積的增大癌變率也隨之增加， 直徑<1 cm時其癌變率為0.3%～1.3%， 當腺瘤直徑1～2 cm時其癌變率為3.6%～9.5%， 當腺瘤直徑>2 cmendprint

時其癌變率為6.8%～46.0%， 早期切除大腸息肉能降低大腸癌發(fā)生率， 同時可使大腸癌的病死率降低>90%， 同時要加強對術(shù)后患者隨訪， 第一次內(nèi)鏡隨訪通常在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后2～6個月， 因為大多數(shù)腺瘤復發(fā)在此期間可以發(fā)現(xiàn)。晚期復發(fā)腺瘤指的是第一次隨訪內(nèi)鏡陰性結(jié)果后出現(xiàn)的腺瘤， 這種情況較少見（約占4%）。因此， 一旦發(fā)現(xiàn)腺瘤息肉時無論其大小應盡可能內(nèi)鏡下切除， 第一次發(fā)現(xiàn)腺瘤并給予切除處理后， 通常在6個月～1年復查結(jié)腸鏡；若無新的腺瘤發(fā)生， 以后可2年后復查[10]。由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種在內(nèi)鏡下對于無蒂隆起性病變和平坦或凹陷性腫瘤病變進行切除治療的一種介入治療技術(shù)， 采用黏膜下注射生理鹽水， 使黏膜與肌層完全分離， 因此在電切治療中可使切割電流作用局限黏膜下層， 避免破壞肌層以下組織， 同時由于高頻電流有良好的止血作用， 結(jié)合金屬夾夾閉創(chuàng)面從而減少創(chuàng)面過大難于愈合情況， 在臨床應用中具有安全、有效、病變切除完整無并發(fā)癥發(fā)生等優(yōu)點， 可取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

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[收稿日期：2017-11-09]endprint