王玉林主任運(yùn)用五藤湯治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)介紹

王葉+李正勝+周玉華

摘要：介紹王玉林主任運(yùn)用補(bǔ)血通絡(luò)法治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變的臨床經(jīng)驗(yàn)。王老分析了本病的病名淵源、病因病機(jī)，確立了補(bǔ)血通絡(luò)的治療大法，并以此自創(chuàng)了五藤湯作為基礎(chǔ)方治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變。

關(guān)鍵詞：尿毒癥周圍神經(jīng)病變；王玉林；五藤湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2018）01-0006-03

王玉林，國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師。王老善于辨證，精于用藥，治療方法多樣化，擅長(zhǎng)發(fā)揮中醫(yī)綜合療法的優(yōu)勢(shì)，采用內(nèi)外合治、針?biāo)幉⑹?食藥配合、身心同治等方法治療疾病，臨床每獲良效。從醫(yī)48年來(lái)，對(duì)尿毒癥并發(fā)癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并自創(chuàng)五藤湯治療，良效頗多。筆者有幸從師，頗受教誨?，F(xiàn)將王玉林主任診治尿毒癥周圍神經(jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1中西醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

尿毒癥周圍神經(jīng)病變，是尿毒癥及長(zhǎng)期維持性透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，在尿毒癥患者中發(fā)病率60%[1]，多為對(duì)稱性的四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損，是一種以四肢遠(yuǎn)端，尤其下肢的疼痛麻木無(wú)力以及感覺(jué)減退為主要表現(xiàn)的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變[2]，包括外周神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變。外周神經(jīng)病變特別是伴糖尿病和（或）血管疾病的患者常存在神經(jīng)病變，以遠(yuǎn)端、對(duì)稱、涉及感覺(jué)和感覺(jué)神經(jīng)病變?yōu)樘攸c(diǎn)[3]，見(jiàn)于70%的透析患者中，其中30%呈中等或嚴(yán)重程度手掌、足底的感覺(jué)異常，遠(yuǎn)端肢體的燒灼感以及不安腿綜合征是主要臨床表現(xiàn)[4-5]。此外常常存在肌肉的無(wú)力和萎縮，隨著神經(jīng)病變的進(jìn)展，神經(jīng)纖維受到嚴(yán)重?fù)p害可以出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的減慢，甚至由于運(yùn)動(dòng)功能的丟失造成癱瘓。自主神經(jīng)病變患者常常出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)的異常。包括出汗的異常，壓力感受器功能受損、Valsalva試驗(yàn)異常、直立性低血壓以及心動(dòng)過(guò)緩性低血壓。尿毒癥周圍神經(jīng)病變屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，其根據(jù)病因病理而命名，祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有這一病名，但古代醫(yī)家根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可將其納入“脈痹、血痹”范疇。王教授認(rèn)為“脈痹”是以正氣不足、六淫雜至、侵襲血脈，而致血液凝滯、脈道痹阻、皮膚不仁、皮色暗黑或蒼白、脈搏微弱或無(wú)脈為主要特征的一組疾病。“脈痹”一名，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此后《金匱要略》等醫(yī)籍中有“血痹”的記載，血?dú)獗宰枧c經(jīng)脈痹阻相關(guān)，故血痹與脈痹類同。

2中西醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥性周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能與某些大、中、小分子物質(zhì)神經(jīng)毒素在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等有關(guān)，致使發(fā)生腦內(nèi)血循環(huán)障礙、腦及周圍神經(jīng)代謝紊亂、生物膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+泵異常，從而引起尿毒癥性周圍神經(jīng)病變，且常不能完全為腎臟替代療法所糾正[6]。本病病情遷延日久，屬虛實(shí)夾雜之證?；颊咴缙冢嘁蛲飧行皻?，內(nèi)傷情志，飲食勞倦，酒色無(wú)度等致氣滯血瘀，痰飲濁毒為主，后期則以氣血虧虛，腎脾肝虛為主，。臟腑病位涉及腎脾肝。病機(jī)是腎脾肝虛，氣血虧虛，氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀，痰飲濁毒，痹阻經(jīng)脈遂道，絡(luò)氣不和，形成脈痹。經(jīng)脈痹阻，絡(luò)氣不和形成脈痹是本病病機(jī)關(guān)鍵。

3治療方法

當(dāng)前西醫(yī)在治療尿毒癥周圍神經(jīng)病變方面還沒(méi)有確定有效的療法，除營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、改善營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血等措施外，血液灌流、血液過(guò)濾、血液透析對(duì)尿毒癥周圍神經(jīng)病變可能存在一定效果[7]，中醫(yī)在治療本病中具有一定的優(yōu)勢(shì)，王教授認(rèn)為治療本病當(dāng)以補(bǔ)血通絡(luò)為根本原則，處方以自擬五藤湯加減，藥選雞血藤、銀花藤、絡(luò)石藤、鉤藤、雞矢藤。雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，色赤入血，質(zhì)潤(rùn)行散，具有活血疏經(jīng)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，《本草綱目拾遺》：其藤最活血，暖腰膝，已風(fēng)痰。藤膠壯筋骨，山酸痛，和酒服……治老人氣血虛弱，手足麻木癱瘓等癥；男子虛損，不能生育及遺精白濁……婦人經(jīng)血不調(diào)，赤白帶下，婦人乾血?jiǎng)诩白訉m虛冷不受胎?！讹嬈氯罚喝ヰ鲅卵?，流利經(jīng)脈。治暑痧，風(fēng)血痹證。雞血藤的化學(xué)成分研究表明其主含多種異黃酮、二氫黃酮、查耳酮、擬雌內(nèi)酯類、三萜類和甾醇等成分[8-11]，現(xiàn)代藥理研究報(bào)道其具有造血祖細(xì)胞增殖、抗腫瘤、鎮(zhèn)靜、催眠等作用[12-13]；銀花藤又名忍冬藤，性味甘、寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)的功效，《本草綱目》中說(shuō)忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，稱其既是“治風(fēng)除脹解痢逐尸”之良藥，又為“消腫散毒、治瘡之良劑”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，忍冬藤對(duì)于鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等，都有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)治療流行性感冒和炎癥均有一定療效；絡(luò)石藤味辛、苦，性平，歸心、肝、脾經(jīng)，能散瘀走五臟六腑，《要藥分劑》：絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)。凡病人筋脈拘攣，不易伸屈者，服之無(wú)不獲效，不可忽之也。絡(luò)石藤中化學(xué)成分主要為木脂素及黃酮類、三萜類、甾體類化合物，有抗氧化、抗炎、抗疲勞等藥理活性，還可以與其他中藥配伍治療多種疾病；鉤藤性味甘涼，入肝、心經(jīng)，《本草征要》：疏經(jīng)除眩，下氣寬中?！侗静菔觥罚褐沃酗L(fēng)癱瘓，口眼歪斜，及一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急。又治遠(yuǎn)年痛風(fēng)癱瘓，筋脈拘急作痛不已者。鉤藤對(duì)心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等均具有比較廣泛的藥理活性，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、抗癲癇、抗驚厥和對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)等，其中對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)作用與多種神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)，具有多種作用機(jī)制，已被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的醫(yī)藥工作者所重視[14]；雞矢藤味甘、酸，性平，歸心、肝、脾、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)利濕、止痛解毒、消食化積和活血消腫之功能，臨床用于風(fēng)濕筋骨痛，跌打損傷等外傷性疼痛、肝膽及胃腸絞痛，消化不良、小兒疳積、支氣管炎和放射引起的白血球減少癥，雞矢藤內(nèi)含有大量的環(huán)烯醚萜苷類成分，且具有多種藥理活性[15]。現(xiàn)代臨床藥理研究表明雞矢藤的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗癌及降尿酸療效顯著。銀花藤、絡(luò)石藤、雞矢藤、鉤藤四藥共湊活血通絡(luò)之功，雞血藤在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上又有補(bǔ)血之效，五藥相合共達(dá)補(bǔ)血通絡(luò)，祛瘀生新，清熱解毒，疏風(fēng)利濕，解筋脈攣急，除風(fēng)癱麻木，手腳不仁。endprint

4典型病例

患者何某，女，52 歲，2016年6月3日初診。維持性血液透析2年，肢體麻木6月?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例符合《中華內(nèi)科雜志》編輯部座談會(huì)確定的尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合尿毒癥并發(fā)周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。癥見(jiàn)：雙下肢、雙眼瞼浮腫，納呆，脘腹脹滿，腰酸，口黏不渴，頭暈乏力，肢體麻木、攣急，皮膚瘙癢，夜寐較差，舌淡紫，苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白+，尿潛血+，血尿素氮29.1 mmol/L，肌酐782 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率5.2 mL/min。診斷：尿毒癥 維持性血液透析并周圍神經(jīng)病變。治療以五藤湯加減，雞血藤30 g，銀花藤30 g，絡(luò)石藤30 g，鉤藤30 g，雞矢藤30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓30 g。每日1 劑，水煎分早晚兩次溫服，4天后復(fù)查。2016年6月7日二診：訴四肢麻木有所減輕，皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心欲嘔，舌淡，苔白膩，脈細(xì)。守方加山藥30 g，山萸肉30 g，繼服 5劑。2016年6月12日三診：患者未見(jiàn)明顯四肢麻木及皮膚瘙癢，無(wú)惡心欲嘔，舌淡，苔白膩，脈細(xì)。守方加當(dāng)歸10 g，阿膠10 g。按：本案以四肢麻木及皮膚瘙癢為主癥，先治在通絡(luò)的基礎(chǔ)上著重補(bǔ)血，故加之雞血藤加強(qiáng)補(bǔ)血之功效；二診四肢麻木及皮膚瘙癢癥狀均減輕，則在通絡(luò)的基礎(chǔ)上著重健脾，加用山藥及山萸肉以加強(qiáng)健脾之功；三診諸證多消，則在前方基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)血，以達(dá)到補(bǔ)血活絡(luò)之功效。參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2017-10-27）endprint