現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇急救措施

蘇欣

鐵嶺市中心醫(yī)院急診科，遼寧鐵嶺 112000

呼吸心臟驟停即猝死，是臨床中最危急的情況，如沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，患者4～6 min后就會(huì)造成腦和其他重要器官組織的不可逆的損害，因此，心肺復(fù)蘇（CPR）是對(duì)呼吸心臟驟停所采用的最初級(jí)的急救措施，同時(shí)，心肺復(fù)蘇（CPR）也是急診醫(yī)學(xué)的重要課題之一[1]。因此，醫(yī)療救護(hù)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，使“呼吸心臟驟停”可以逆轉(zhuǎn)，即在“呼吸心臟驟?！弊罱K成為生物學(xué)死亡之前，爭(zhēng)取迅速地施行心肺復(fù)蘇術(shù)，給猝死者提供接受進(jìn)一步治療的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

1 呼吸心臟驟停的診斷

臨床特征主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失呼吸心跳停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔散大，對(duì)光反射減弱以至消失。其中，意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失這兩項(xiàng)最為重要[2]。

2 心肺復(fù)蘇的3個(gè)階段ABCD四步法

對(duì)呼吸心臟驟?；颊撸扇∠铝行姆螐?fù)蘇的三個(gè)階段ABCD四步法：

第一階段基礎(chǔ)生命支持（BLS）-第一個(gè)CABD最為重要。①C(circulation)人工循環(huán)或稱胸外按壓。②A(airway)開(kāi)放氣道。③B(breathing)人工呼吸。④D(defibrillation)除顫（對(duì)心室和無(wú)脈搏的室速）。

第二階段高級(jí)生命支持 （ACLS）-第二個(gè)ABCD。①A(airway)建立人工氣道，如氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)、環(huán)甲膜穿刺。②B(breathing)評(píng)估氣道內(nèi)插管通氣是否充分，人工正壓通氣。③C(circulation)持續(xù)人工循環(huán)。④D(defibrillation)給予復(fù)蘇藥物，如腎上腺素、抗心律失常藥物等。

第三階段心肺復(fù)蘇成功后患者的進(jìn)一步治療-第三個(gè) ABCD。①A（assist）多器官功能支持。②B（brain）腦保護(hù)與冬眠、促清醒。③C（care）ICU床旁重癥監(jiān)護(hù)。④D(differential Diagnosis)確診并祛除病因。

如果醫(yī)護(hù)人員能學(xué)會(huì)正確的搶救方法，并在最初處置階段及時(shí)、正確、有效例對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救，許多患者是可望救活的。因此，最初處置階段為心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，以下將對(duì)心肺復(fù)蘇的最初處置階段進(jìn)行具體闡述。

3 心肺復(fù)蘇的最初處置CABD法

3.1 C(circulation)人工循環(huán)

建立人工循環(huán)是指用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動(dòng)，并使人工呼吸后帶有新鮮空氣的血液從肺部血管流向心臟，再流經(jīng)動(dòng)脈，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。

（1）判斷患者有無(wú)脈搏。檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)單可靠就是頸動(dòng)脈，方法是在開(kāi)放呼吸道的情況下，一手置于患者前額，使頭部保持后仰，另一手用示指及中指指尖先觸摸到喉結(jié)處，然后向外滑動(dòng)2～3 cm，滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的溝中，輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)5～10 s，如未觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，表明心跳已停止，立即實(shí)施胸外心臟按壓術(shù)。

（2）閉式胸外按壓術(shù)。閉式胸外按壓術(shù)的操作方法：①患者仰臥于平穩(wěn)的硬板床或地上，保持氣道通暢。②快速確定按壓部位。首先以食指中指沿患者靠近搶救者一側(cè)的肋弓處向中間滑動(dòng)，滑到兩肋弓的交匯點(diǎn)(即胸骨下切跡)。然后示指及中指并攏橫放在胸骨下切跡上方，再以另一手的掌根部緊靠在示指旁，即胸骨中下1/3交界處，將定位之手取下，重疊放于另一手背上，手指相互并攏或相互握持，并只與掌根部接觸患者胸骨。③搶救者雙臂位于胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身體重，垂直下壓。④按壓深度成人4～5 cm然后迅速放松讓胸廓自行復(fù)位，按壓與放松時(shí)間大致相等，按壓頻率100次/min，每做30次胸外按壓，交替進(jìn)行2次人工呼吸。

需要注意胸外按壓只能在患者心臟停止跳動(dòng)下才能實(shí)行。按壓位置要準(zhǔn)確，按壓應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律，力度要均勻、適度，過(guò)大過(guò)猛易使胸骨骨折，引起血?dú)庑?；按壓的力度過(guò)輕又不足以推動(dòng)血液循環(huán)?；颊哳^部要適當(dāng)放低，以避免按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流量。若需要替換搶救者，可在完成一組按壓、通氣后進(jìn)行，復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間不得超過(guò)5～7 s，不要換人太勤。

3.2 A.(assessment+airway)判斷是否心搏呼吸驟停和暢通呼吸道

①判斷患者有無(wú)意識(shí)。輕拍患者肩部、觸摸頸動(dòng)脈，無(wú)反應(yīng)、無(wú)搏動(dòng)，可判斷心臟驟停。

②呼救。一旦初步確定患者為心臟呼吸驟停，應(yīng)大叫：“來(lái)人啊！救命啊！”，招呼醫(yī)護(hù)人員前來(lái)?yè)尵?。為防脊髓有傷，避免移?dòng)有頭頸部外傷的患者。

③將患者放置復(fù)蘇體位。仰臥位。將患者仰臥于穩(wěn)定的硬板床上或地面，頭頸軀干平直無(wú)扭曲，雙手放于身體兩側(cè)，拉直雙腿，搶救者緊靠患者胸部一側(cè)。如有可能應(yīng)抬高下肢，增加回心血量。

④開(kāi)放呼吸道。適用于無(wú)頭頸部損傷的患者，將患者平臥，一手置于前頜，使頭部后仰，另一只手的手指置于下頦附近的下頜骨下方，抬起下頦。避免患者頸前部、頦下軟組織受壓，防止壓迫氣道。注意在開(kāi)放氣道的同時(shí)，應(yīng)該用手指取出患者口中的異物或嘔吐物，如有假牙的應(yīng)取出假牙。

⑤判斷呼吸。使患者保持氣道開(kāi)放，搶救者將耳部貼近患者口鼻，觀察胸廓起伏情況，聽(tīng)是否有呼氣聲并感覺(jué)是否有氣流。

3.3 B(breathing)人工呼吸

（1）口對(duì)口人工呼吸。在開(kāi)放呼吸道的情況下，判斷患者無(wú)呼吸后，應(yīng)立即作口對(duì)口人工呼吸。①在患者開(kāi)放氣道的情況下，并用手指清理口腔異物后進(jìn)行。②用按于前額一手的拇、示指捏緊患者的鼻翼，以防吹進(jìn)的氣體從鼻孔漏出。③口對(duì)口呼吸前先向患者口中吹兩口氣，以擴(kuò)張萎陷的肺臟，以利氣體交換，并檢驗(yàn)開(kāi)放氣道的效果。④患者口張開(kāi)，搶救者深吸一口氣后，張大口將患者的口全部包住。⑤用力向患者口內(nèi)吹氣（吹氣要求快而深，直至患者胸部上抬），持續(xù)吹氣1～1.5 s，使胸廓擴(kuò)展；吹氣后施救者立即松開(kāi)捏鼻孔的手，口與患者口部脫離，將臉轉(zhuǎn)向胸側(cè)，用耳聽(tīng)是否有氣流從口鼻流出，同時(shí)觀察患者胸部有無(wú)向下凹陷，再深吸一口新鮮空氣為第二次吹氣做準(zhǔn)備。⑥成人吸入氣量約700～1 000 mL，頻率為12次/min。

（2）口對(duì)鼻人工呼吸。對(duì)于口周外傷或張口困難等患者，口腔不能打開(kāi)時(shí)可采用口對(duì)鼻人工呼吸。

3.4 D(defibrillation)除顫

除顫的方法如下：①使患者仰平臥位，并迅速擦干患者胸前皮膚。②手控除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電膠，或粘貼一次性使用的監(jiān)測(cè)/除顫電極。③開(kāi)啟除顫器。④選擇能量，目前單項(xiàng)波除顫儀用360 J，雙相波除顫儀用200 J除顫1次。⑤僅作一次除顫，隨后立即繼續(xù)作CPR（以胸外按壓開(kāi)始），替代以往的連續(xù)3次除顫。⑥除顫器充電，口述“請(qǐng)旁人離開(kāi)”。⑦確定兩電極板正確安放在胸部，并與皮膚緊密接觸。⑧再次核對(duì)監(jiān)測(cè)心律，確定周?chē)藛T無(wú)直接或間接和患者接觸⑨同時(shí)按壓兩個(gè)放電電鈕進(jìn)行除顫，電擊后即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)與記錄。⑨對(duì)非目擊的心搏驟停患者，救護(hù)者在除顫前，應(yīng)先給患者作5個(gè)輪回的按壓和通氣（或約2 min），尤其是呼救后至現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的時(shí)間超過(guò)4～5 min者。

3.5 心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)

根據(jù)以下條件進(jìn)行綜合考慮。

①瞳孔隨之由大縮小，有時(shí)可有對(duì)光反應(yīng)。

②面色、口唇等顏色由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

③頸動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓維持在60/40 mmHg左右。

④昏迷變淺，出現(xiàn)反射或掙扎。

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的誕生經(jīng)過(guò)胸外除顫，口對(duì)口人工呼吸，胸外按壓建立人工循環(huán)三大要素的創(chuàng)用，迄今已40多年了。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)心搏呼吸驟停病人復(fù)蘇的成功救治要及時(shí)有效快捷。由于呼吸心臟驟停大多發(fā)生在意外場(chǎng)合，及時(shí)有效的心腹復(fù)蘇可提高生存率，也為后續(xù)的治療贏得寶貴時(shí)間。總之，無(wú)論是院內(nèi)還是院外，對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇的質(zhì)量仍有很大的提升空間[3]。綜上所述，心臟驟然停止后，如果能分秒必爭(zhēng)并采用正確的心肺復(fù)蘇急救措施，將大大增加病人的獲救機(jī)會(huì)和希望。因此，心肺復(fù)蘇技術(shù)在急診醫(yī)學(xué)中扮演著不可或缺的角色。

[1]沈洪，趙世峰，庹炎.《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》系列講座（2）-自動(dòng)體外除顫（AED）與除顫方法[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（4）：253-257.

[2]郭玉剛，汪洋，曲甲由.超早期電除顫搶救心肺復(fù)蘇的臨床體會(huì)[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（5）：558-559.

[3]賈亞南，蔣培余，金靜芬.高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的應(yīng)用與應(yīng)對(duì)策略研究現(xiàn)狀中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（2）：274-277.