成人先天性肺囊腫合并曲菌球感染1例并臨床分析

柴春維,段慧萍

(太原市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科,太原 030000)

成人先天性肺囊腫合并曲菌球感染較少見,臨床上易與多種疾病相混淆?，F(xiàn)報道1例成人先天性肺囊腫合并曲菌球感染病例,并做臨床分析,重點探討臨床特征、診斷及鑒別診斷、治療及預后。

1 病例報告

患者,女,39歲,主因間斷咳嗽、咳白痰2月入院,患者間斷咳嗽、咳少許白色黏痰2月,偶有發(fā)熱,體溫波動于38.5 ℃左右,不伴氣緊、胸痛等癥狀。胸部CT示:右肺上葉尖后段不規(guī)則片狀陰影,病灶邊緣見一與中軸平行的橢圓形氣囊腔,腔內(nèi)可見球形內(nèi)容物,無典型的空氣新月征。實變部分增強掃描表現(xiàn)為延遲強化。支氣管鏡檢查提示雙肺各葉段支氣管未見明顯異常。院外可疑診斷肺炎、慢性肺膿腫、肺結核及肺癌,間斷抗感染(使用多種抗感染藥物)、抗結核治療近2月,復查2次胸部CT均顯示病灶無明顯變化。既往史:嬰幼年時反復肺炎感染,隨著年齡的增長,肺炎感染次數(shù)逐漸減少,近10年無明確肺炎病史。余系統(tǒng)無病史記載。查體:胸廓對稱,雙肺叩診清音,呼吸音清,未聞及干濕啰音?；灆z查,痰一般細菌培養(yǎng)未見異常,真菌培養(yǎng)可見大量霉菌生長,抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)未見異常。血氣分析未見明顯異常。血沉10 mm/1 h末。血常規(guī)、C反應蛋白、肝腎功能及電解質未見明顯異常。監(jiān)測空腹血糖波動于8-9 mmol/L,餐后2 h血糖波動于12.3-13.6 mmol/L。血腫瘤標志物未見異常。PPD 0 mm,血結核抗體TB-IgG(-),TB-IgM(-),16KD(-),38KD(-),LAM(-),TB-IGRA(結核的γ干擾素釋放試驗)陰性。彩超提示脂肪肝。分析病情,患者幼年時反復肺炎感染,隨著年齡增長,感染次數(shù)逐漸減少,近10年無感染記載史,但由于近期糖尿病的發(fā)生(入院多次化驗空腹血糖值及餐后血糖值均達到糖尿病診斷標準),免疫機能下降再次引發(fā)感染,可疑先天性病變。從目前資料上無法明確疾病性質,考慮到院外已抗感染及抗結核治療2月,效果欠佳,決定行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確診斷。CT引導下穿刺2針取出少許肺組織,穿刺后復查CT見局部少許出血陰影,未見氣胸形成,患者無不適癥狀,過程順利。病理結果示,送檢軟組織少許,部分為曲菌團;部分為一些大小不一的腺管,囊腫內(nèi)壁被覆單層及假復層柱狀上皮,囊壁含少量平滑肌和彈力纖維;其間質內(nèi)有多量淋巴細胞為主的炎細胞浸潤,考慮肺囊腫性病變合并曲菌感染,抗酸染色陰性。遂診斷為先天性肺囊腫合并曲菌球感染,轉胸外科行肺葉切除術,術后病理符合術前診斷。術后半年及1年隨訪,患者未出現(xiàn)任何不適,胸部CT未發(fā)現(xiàn)異常病灶,恢復良好。

2 討論

先天性肺囊腫(congenital pulmonary cyst,CPC)是由于胚胎發(fā)育過程中主支氣管芽支異常所致的肺部發(fā)育畸形。從病理上分為支氣管源性、肺泡源性及混合性3種。出生時已存在,多于嬰幼兒期及兒童期因合并感染而發(fā)病[1-2]。曲霉菌(Aspergillus)是自然界廣泛存在的一類真菌。常寄殖于上呼吸道,屬于條件致病菌,曲菌球是常見的肺曲菌感染的臨床類型之一[3]。多寄生于肺結核、支氣管擴張、先天性肺發(fā)育異常及慢性肺膿腫等病變導致的肺局部結構改變引起的慢性空洞中[4]。鑒于曲菌球的發(fā)病特點,其于先天性肺囊腫的囊腔中寄生也就不足為奇了。楊東等[5]在研究先天性肺囊腫時經(jīng)手術病理發(fā)現(xiàn),超過50%的肺囊腫中寄生有曲菌球。本次報道病例為先天性肺囊腫合并曲菌球感染。由于先天性肺囊腫在成人期發(fā)病少見,合并曲菌球感染無明顯特異性,診斷極其費力。

結合本病例,我們從以下幾方面來分析認識此病。首先從病史上分析,該患者有幼年反復肺部感染史,掌握既往病史在本病例診斷中尤為重要。臨床特征上,該病早期癥狀輕,僅表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,伴或不伴發(fā)熱,部分病例可見反復小量咯血,同一般呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀無差別。但隨著病情遷延進展,患者長期反復體位改變致球體與空腔壁豐富的血管網(wǎng)及畸變的血管瘤相互摩擦,以及曲菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素和溶解蛋白破壞肺組織,可能導致大咯血及曲霉菌的進一步播散侵襲[6]。在診斷方面,該病早期診斷困難,特征性不強,誤診率高。常見誤診疾病有肺結核、肺膿腫、肺癌、肺包蟲囊腫等[7]。分析原因主要考慮以下兩點:①癥狀及化驗檢查無特異性。②術前診斷主要依靠影像學,而其影像表現(xiàn)復雜多樣,與肺膿腫、肺結核、肺癌等病難以區(qū)分。在治療方案的選擇上,先天性肺囊腫系先天性發(fā)育異常,病灶本身無氣體交換功能,病理改變不可逆[7,8]。合并曲菌球感染后,兩者可相互促進其進展。曲菌破壞囊壁結構,囊腔進一步擴大,壓迫周圍正常肺組織,損害肺功能,嚴重時還可造成肺動脈壓力升高,損害心臟功能。另外囊腔內(nèi)適宜的溫度和濕度,使曲菌大量繁殖生長,而抗真菌藥物在囊腔內(nèi)難以達到有效的殺菌濃度,治療效果差,曲菌感染可進一步加重,加大治療難度。故應盡早手術切除[8]。部分感染癥狀重及炎性化驗指標明顯異常的病例,需控制感染后再行手術切除,可降低手術風險及盡可能多地保留肺組織。

綜上所述,本文使我們對于先天性肺囊腫合并曲菌球病有了進一步認識。如遇可疑病例時,應結合其病史及臨床特點做出正確診斷,采取恰當?shù)闹委煼椒?減少誤診。

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