剖宮產術后再次妊娠人工流產臨床分析

施美萍，閔玉梅

（射陽縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300）

隨著社會的不斷進步和醫(yī)學技術的迅速發(fā)展，剖宮產術廣泛地應用于臨床。據WHO數(shù)據顯示：中國已經成為全世界剖宮產率最高的國家[1]?？上攵?，由于剖宮產率的增高，疤痕子宮再次妊娠需行人工流產術亦隨之增加，因疤痕的存在，加之疤痕多位于子宮下段，肌層較薄，或術后粘連等，可能使子宮位置發(fā)生變化，尤其是妊娠襄附附著在疤痕處，即通常所說的切口妊娠（CSP），這是一種非常危險的妊娠，隨著妊娠的進展，絨毛可長入子宮肌層，甚至植入肌層、穿透肌層。尤其是在人工流產術前未明確診斷者，因盲目吸宮，極容易發(fā)生致命性大出血。因此正確處理疤痕子宮再次妊娠人工流產問題是婦產科工作者值得重視的課題?，F(xiàn)將我院2013年～2016年210例疤痕子宮再次妊娠行人工流產術報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年～2016年剖宮產后再次妊娠行靜脈麻醉下人工流產術210例。孕6～10周，年齡22～41歲，其中距剖宮產手術大于2年132例（62.9%），1～2年55例（26.2%），小于1年23例（10.9%）。術前均行婦檢、陰道超聲檢查確診子宮內孕，血或尿HCG測定。陰道分泌物常規(guī)、血常規(guī)及凝血方面的檢測。同時術前測體溫、脈搏和血壓，無禁忌證者。對有生殖道炎癥，各種疾病的急性期或術前兩次體溫大于37.5℃以上者，均行治療待病情痊愈后再行手術，確保手術安全。

1.2 手術方法

術前禁食禁飲6h，210例由麻醉師用芬太尼和丙泊酚術前靜脈麻醉。孕10周之內者麻醉起效后直接擴張宮頸后吸宮，10～12周者術前1h用米索前列醇400ug塞陰道，既使宮頸充分擴張，便于手術操作，又能促進子宮收縮，使術中出血減少。B超提示孕襄距切口1～2cm之間15例，先用米非司酮，第三天再口服米索前列醇，1h后手術，為避免子宮疤痕損傷，將吸管沿子宮后壁輕輕放入宮底后退出0.5cm左右以400～500mmHg的負壓吸引，先從子宮左側順時針轉動吸管，當感覺組織較多且較柔軟部位即是孕襄著床部位，在此稍加停留吸引以迅速吸凈孕襄。最后降低負壓達300mmHg輕輕吸引子宮前壁疤痕處組織，動作輕柔，不宜在疤痕處反復摩擦，以防引起損傷甚至破裂。凡有疤痕的子宮，如果B超未報距切口距離，需再次B超會診，確定孕襄距切口的距離，筆者認為孕襄距切口大于2cm行人工流產術是比較安全的。當然對B超提示孕襄距切口在1～2cm之間，術前必須提高警惕，做好防止術中出血的準備，因B超診斷因圖像的清晰度以及B超醫(yī)生的水平等因素，所出報告僅供參考，術前需備氣襄導尿管、生理鹽水、縮宮素等等，必要時術前檢測孕婦血型，以備急救。

2 結 果

210例剖宮產后再妊娠行無痛人流術，總體手術順利，其中191例無疤痕損傷，術中出血不多，亦無子宮穿孔以及漏吸、殘留發(fā)生，10例雖然術中出血較多，但通過宮頸注射縮宮素等處理均獲滿意效果。另外3例因切口妊娠發(fā)生大出血，立即在人流室行氣襄導尿管注氣30mL壓迫切口處，輸液急送住院行子宮動脈栓塞處理后清宮，也保留了子宮。另外15例孕襄距切口1～2cm，使用藥流藥3天后，術中出血不多，手術順利。

3 討 論

剖宮產術后常常會導致子宮粘連、前屈、后屈或宮體上吊等子宮位置的改變，同時因切口疤痕的影響，此處組織質脆壁薄，無彈性，影響有效的子宮收縮，增加了人工流產的手術難度和并發(fā)癥的發(fā)生。對此需要手術者術前仔細認真地檢查子宮位置，對過度前屈者可適當進行手法復位，或由助手按壓子宮，使子宮成水平位擴宮、吸宮，既可避免擴宮頸發(fā)生子宮穿孔，又可防止因前屈子宮吸宮不全而致殘留。

子宮切口疤痕妊娠是指孕襄種植于前次剖宮產切口疤痕處的罕見異位妊娠，可導致子宮破裂、大出血甚至危及患者生命，是疤痕子宮妊娠最危險的類型，及早準確診斷是避免子宮破裂等并發(fā)癥的關鍵，目前廣泛采用陰道多普勒超聲診斷子宮切口妊娠，其診斷準確率達84.16%[2]。CSP至今病因不明，可能是胚泡通過穿透剖宮產術后疤痕部位的微小縫隙著床所引起，與剖宮產切口縫合不當有關。如間距過寬，肌層間未嚴格對齊，或炎癥感染，形成疤痕微小縫隙而后利于受精卵著床[3、4]由于疤痕位于子宮下段，肌層薄，加之因疤痕而缺乏收縮力，斷裂血管因肌層收縮差而不能自行關閉。所以超聲診斷為切口妊娠則必須住院行子宮動脈栓塞、MTX化療殺死胚胎后再行吸宮術比較安全，切忌避免盲目刮宮，以免造成致命性的大出血。當然由于B超檢查的準確性也僅在84.16%左右，有部分切口妊娠會因技術不過關而誤診。

本文210例中，有3例切口妊娠術前B超未能診斷，而致人流術中發(fā)生大出血而用一般縮宮素難以制止，必須通過氣襄壓迫止血后再轉入住院進一步處理。對此有些基層醫(yī)院因人流術中發(fā)生大出血，僅通過使用縮宮劑、輸液后送入病房，因轉送入住病房總有段距離和時間問題，常常因不能及時壓迫止血而致病人失血性休克，無耐手術切除子宮，導致患者失去永久的生育功能。對此，筆者建議基層醫(yī)院人流室必須備氣襄導尿管，以備切口妊娠術中出血及時壓迫止血。為了減少CSP的發(fā)生，應減少剖宮產率，加強計劃生育宣傳工作，及時采取有效的避孕措施，防止意外妊娠的發(fā)生，從根本上減少疤痕妊娠的發(fā)生。對術前評估可能導致術中出血較多的受術者，如本文B超提示孕襄距切口1～2cm，無禁忌癥者，用米非司酮和米索前列醇，第一日頓服200mg，第3日早上口服米索前列醇0.6mg，兩種藥口服前后需空腹1h[5]。口服米索前列醇后2小時行清宮術，由于米非司酮是一種類固醇類抗孕激素制劑，米索列醇具有興奮子宮和宮頸軟化作用，可以在術前使絨毛退化，加之米索前列醇收縮子宮作用，本文10例雖孕襄距切口較近，但通過藥流藥后再清宮，不僅減少術中出血量，同時也縮短手術時間，值得推廣。

[1] Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglr AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia;the WHO global survey on maternal and perinatal health2007-08[J].Lancet,2010,375(9713);490-499.

[2] 楊小蕓,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):584-586

[3] 邢海燕,欒 艷,汪秀芹,等.剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠5例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產科進展,2005,14(1):66-68

[4] 范 紅,方小玲.剖宮產疤痕部位妊娠12例臨床分析[J].中國醫(yī)學工程,2006,14(3):288-290

[5] 藥物流產[M].婦產科本科教材,第八版,384-388.