負壓輔助傷口愈合系統(tǒng)在治療腔內(nèi)血管成形術后腹股溝切口脂肪液化中的應用

朱 潔，王 麗，翁艷敏

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008 ）

PTA（percutaneous transluminal angioplasty）是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術，這一療法最早主要用于肢體血管治療如髂動脈、股動脈、 腘動脈狹窄等，此后得到了快速的發(fā)展，現(xiàn)在該腔內(nèi)血管外科技術已經(jīng)廣泛應用于動脈擴張病、動脈阻塞病、動靜脈瘺及部分靜脈疾病的治療[1]。由于股動脈在腹股溝附近，管徑較粗，位置表淺，易于暴露，相對固定，且鄰近無重要器官，是目前PTA穿刺的最佳部位。為了良好暴露股動脈，通常腹股溝處的切口至少長度在5cm以上，深度在3cm以上，而此處的皮膚皺褶較深，脂肪層分布不均，肌層薄弱，如果術中切口暴露時間長，導入系統(tǒng)反復進出，切口縫合不嚴密，易發(fā)生脂肪液化[2]。脂肪液化是一種常見術后并發(fā)癥，是手術后切口經(jīng)久不愈的一個主要原因之一。脂肪液化診斷標準[3]： 切口不愈合，皮下組織游離，滲出液可見漂浮脂肪滴; 切口邊緣及皮下組織外觀無紅腫、壞死及膿性分泌物; 滲出液連續(xù)3次培養(yǎng)無細菌生長，無發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)。以往我科對此多采用切口內(nèi)填塞碘伏紗布引流，此方法愈合時間長、換藥工作量大。若處理不當可繼發(fā)切口裂開、細菌感染等后果，增加了手術患者的精神壓力和經(jīng)濟負擔[4]。V.A.C.（Vacuum Assisted Closure）是1996年KCI公司推出專利即負壓輔助傷口愈合系統(tǒng)。該治療系統(tǒng)是直接將網(wǎng)狀開孔泡沫聚合物敷料置于傷口內(nèi)，密封并予以負壓治療。負壓輔助傷口愈合系統(tǒng)能夠創(chuàng)造一個獨特的傷口愈合環(huán)境，在這種環(huán)境下能夠減少浮腫，促進肉芽組織的形成以及去除感染物，為傷口愈合提供創(chuàng)面準備，加速創(chuàng)面愈合，縮短病程[5]。我科自2015年3月～2016年12月采用V.A.C.處理18例PTA術后腹股溝切口脂肪液化患者，取得良好療效，現(xiàn)將治療情況進行回顧性的分析并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2015年1月～2016年12月PTA術后發(fā)生腹股溝切口脂肪液化患者18例，男7例，女11例，年齡39～84歲，平均（60.39±13.21）歲?；颊唧w重指數(shù)（BMI）≥25者8例，BMI＜25者4例;既往有II型糖尿病7例，術前低蛋白血癥1例。切口長度平均8cm，深度3cm；術后5-7d發(fā)生切口脂肪液化。

1.2 方法

在切口早期滲出量較小時處理方法采取傳統(tǒng)填塞碘伏紗布引流方法，首先清除切口附近壞死的脂肪組織和異物，用碘伏、生理鹽水反復沖洗切口，干紗布拭干后蓋上無菌敷料；但在滲出量較大時，先用碘伏、生理鹽水沖洗切口，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的V.A.C.聚氨酯泡沫敷料型號并適當裁剪。將設計好的泡沫敷料放置于切口里，將粘性薄膜封閉創(chuàng)面，保證完全密封，在薄膜上裁剪小孔，密封墊粘附于小孔上。管路-積液罐為一整套負壓裝置，將其與密封墊及主機分別連接，按《V.A.C.治療技術臨床指南》中的壓力設置調(diào)整負壓至50～ 125mmHg。5～7天后取出泡沫敷料，若切口無明顯滲液，有新鮮肉芽組織，則予二期縫合，若滲液多或切口較大者，則更換敷料繼續(xù)負壓引流至愈合。

1.3 結果

本組18例患者通過使用負壓輔助傷口愈合系統(tǒng)治療腹股溝切口脂肪液化，在治療期間有2例患者出現(xiàn)系統(tǒng)泄漏，有1例患者出現(xiàn)出血和堵塞，經(jīng)對癥處理后所有患者最終均獲切口痊愈后出院。在治療期間患者切口愈合率為100%，換藥次數(shù)為0.4±0.6次/d、住院時間為5.4±1.5d，日常生活能力（Barthel自理指數(shù)）評分為72.8±5.1分。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）進行調(diào)查，包括軀體功能為43.1±1.8分、心理功能為51.5±1.9分、社會功能49.2±1.5分、物質(zhì)生活狀態(tài)46.3±1.9分，評分越高代表生活質(zhì)量越好。在治療期間未發(fā)生切口感染、護理意外。

2 護 理

2.1 營養(yǎng)支持，維持血清白蛋白水平。

臨床工作中手術切口脂肪液化造成的因素也是多方面的：肥胖、年老體弱、貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及合并糖尿病等[6]?；颊叩囊饕褐泻胁糠值鞍踪|(zhì)，傷口脂肪液化時因滲出液增多導致患者的血清 白蛋白水平降低。白蛋白作為人體血漿蛋白中的主要成分， 它具有維持血液中的血漿膠體運輸及其滲透壓、影響細胞吞噬等一系列關鍵的生理功能[7], 維持白蛋白水平可以減輕傷口水腫，促進傷口修復，提高抗感染能力。因此維持血清白蛋白水平≥35g/L，防止負氮平衡在促進脂肪液化傷口愈合中起著積極的作用，在術后及治療期間均給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。當食品中蛋白質(zhì)氨基酸模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式接近時，其必需氨基酸在體內(nèi)的利用率高，此類食品被稱為優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物類別有肉、蛋、奶、大豆和堅果這5項。成人按0.8g/（kg.日）攝入蛋白質(zhì)為宜，動物性蛋白質(zhì)和大豆蛋白質(zhì)應占膳食蛋白質(zhì)總量的30%～50%[8-10]。在治療期間推薦患者每天攝入牛奶300g ，雞蛋1個，魚蝦類或禽肉類 40～75g，豆制品25～35g。堅果的蛋白質(zhì)組成和大豆相近，如果吃了堅果，就可以相應減少一些豆制品的攝入，但堅果中油脂的含量比較高，對于體重指數(shù)（BMI）≥25的患者和合并糖尿病患者我們建議每天堅果攝入量在10顆左右（約14 g）。同時在應用V.A.C.治療期間定期檢測生化指標，當血清白蛋白水平低于 35g/L 時，則可提示為低蛋白血癥。此時應給予靜脈輸注人血白蛋白，糾正負氮平衡，提高機體修復再生功能。本組選取的18例患者中有1例在術前即合并低蛋白血癥，該患者予術前一天開始隔日一次靜脈輸注25%人血白蛋白，9d后查血清白蛋白濃度為47g/L。另有1例患者在術后行V.A.C.治療期間測血清白蛋白濃度示36.1g/L，予臨時靜脈輸注25%人血白蛋白一次，隔日查血清白蛋白濃度恢復至45 g/L。其他患者治療期間查血清白蛋白濃度均≥45g/L。

2.2 血糖管理。

糖尿病時微血管基底膜增厚， 血管腔狹窄減少了局部血流量，發(fā)生循環(huán)機能不全, 新鮮的肉芽生長緩慢，容易形成傷口延遲愈合甚至不愈合。高血糖降低細胞運輸氧到組織的能力，也影響傷口愈合。另外，有研究表明手術與麻醉均可引起血糖升高[11]，因此術前、術后監(jiān)控血糖，加強管理也是促進創(chuàng)口愈合的關鍵。本次選取的患者中有7例合并有II型糖尿病，有3例患者三餐時口服拜糖平，其中1例患者每日加用一次甘精胰島素；2例在三餐前注射預混胰島素；另2例在三餐前注射短效胰島素，每日加用一次甘精胰島素。7例患者在入院后即由本科室糖尿病?？谱o士給予糖尿病相關健康指導如飲食、運動等。在患者入院后遵醫(yī)囑開始監(jiān)測晨間空腹及餐后2h血糖，監(jiān)測結果：空腹血糖為（7.1±0.7）mmol/L，餐后2h血糖為（13.3±5.6）mmol/L。其中1例患者在三餐時口服拜糖平25mg，監(jiān)測餐后2h血糖13.0－19.0 mmol/L，經(jīng)內(nèi)分泌科會診后停止口服降糖藥改為三餐時注射短效胰島素，后監(jiān)測餐后2h血糖為7.6－9.0 mmol/L。由于手術和麻醉的應激作用，引起代謝紊亂，容易誘發(fā)酮癥或酮癥酸中毒，因此術后仍需加強血糖控制。這7例患者在術后及V.A.C.治療期間沿用術前的血糖治療方案，并繼續(xù)監(jiān)測晨空腹和餐后2h血糖直至出院。監(jiān)測結果：空腹血糖為（6.6±2.7）mmol/L，餐后2h血糖為（9.3±2.5）mmol/L；有1例患者在術后當晚測餐后血糖為21.3mmol/L,予加用中性胰島素4單位后降至13.0mmol/L。血糖控制水平直接影響術后并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病患者在圍術期應盡可能將血糖控制在良好的狀態(tài)下，減少術后酮癥酸中毒、傷口感染及傷口不愈合等并發(fā)癥。

2.3 治療系統(tǒng)的護理

2.3.1 有效引流 V.A.C.負壓輔助愈合治療系統(tǒng)是一套一體化設計的創(chuàng)傷管理系統(tǒng)，在應用于小切口治療時患者通常可以適當下床活動，滿足日?；净顒恿?。保持有效的負壓及引流的通暢是切口愈合的關鍵，引流管應妥善固定，避免因病人翻身、下床活動等導致引流管折疊、脫落、受壓或牽拉密封膜。注意觀察聚氨酯泡沫敷料是否保持癟陷，密封膜、密封圈有無完全貼合，以及引流管內(nèi)是否有液化脂肪或其他滲出液，確保V.A.C.始終保持在有效負壓狀態(tài)。如有主機報警顯示為有泄漏時，應檢查薄膜和密封墊密封圈、各管路連接件及積液罐的安裝，發(fā)現(xiàn)漏點及時進行修補以確保密封的完整性。在此次18例采取V.A.C.療法的患者中，有2例出現(xiàn)了泄漏：1例發(fā)現(xiàn)密封膜上出現(xiàn)泄漏點，在醫(yī)生指導下使用3M透明貼外貼于泄漏點組織后解決了泄漏；另1例因密封圈敷貼時底面的粘合劑接觸到消毒液影響其粘性，開機即發(fā)生泄漏，重新更換密封圈后解決了泄漏，恢復負壓。引流管堵塞可能導致真空壓力短時間地偏移至250mmHg負壓以上，此時主機報警顯示為阻塞需要立刻解決。如有報警時，確保夾子是否在開啟狀態(tài)；檢查發(fā)現(xiàn)引流管不暢，可用生理鹽水沖洗，必要時可更換管路裝置。在本次的18例應用V.A.C.療法的患者有1例因患者出血停止治療，24h后重新安置治療系統(tǒng)，開機30分鐘后主機報警顯示阻塞，檢查發(fā)現(xiàn)管路中有凝血塊，關閉主機系統(tǒng)，經(jīng)無菌操作拆開管路，應用注射器抽取生理鹽水反復加壓沖洗，見凝血塊沖至積液罐后再次連接管路，開機系統(tǒng)恢復負壓運行。

2.3.2 及時更換積液罐 積液罐內(nèi)液體超過2/3時及時更換，更換時關閉主機，夾閉管路上的夾子，接新積液罐，確保接口密合后重新開放夾子打開主機，注意嚴格無菌操作技術。更換后嚴格檢查各接頭處是否漏氣。在實驗組的18例患者中平均治療時間為5天，傷口引流液量平均為158.77ml，在治療期間均無需重新更換積液罐。

2.3.3 出血 血管介入術后患者，尤其是大動脈介入手術后通常需要服用抗凝劑或抗血小板聚集藥，會面臨較大的出血風險，V.A.C.主機和敷料不能用于防止、降低或制止血管出血。在負壓輔助愈合治療期間嚴密監(jiān)測、記錄積液罐中液體的性狀、液量。如果在治療期間突然出現(xiàn)或較大量活動性出血，或者在引流管或積液罐中觀察到鮮紅色血液，立即關閉系統(tǒng)停止治療，使敷料保持原位，采取措施制止出血，并聯(lián)系醫(yī)生。本次18例患者中有1例患者為腹主動脈腔內(nèi)修復術后5d發(fā)生傷口液化行V.A.C.輔助治療，治療第3日患者起床如廁后在管路和積液罐內(nèi)突然出現(xiàn)新鮮血液，5min后積液罐內(nèi)增加15ml新鮮血液。立即協(xié)助患者平臥位，關閉主機，發(fā)現(xiàn)泡沫敷料內(nèi)也聚集新鮮血液，臨床醫(yī)生無菌操作下揭開密封膜和泡沫敷料，見傷口有持續(xù)少量滲血，經(jīng)檢查為小靜脈出血，結扎縫合后使用自粘式彈力繃帶加壓包扎。24h后松懈綁帶傷口無滲出，繼續(xù)安置負壓輔助愈合治療系統(tǒng)，再次治療期間未再發(fā)生出血。該患者術后服用拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片，隔兩日檢測一次凝血項直至出院，各凝血項結果均在安全范圍內(nèi)。

2.3.4 感染 護理人員在治療期間應經(jīng)常檢查患者的創(chuàng)面、創(chuàng)面周圍的組織是否存在發(fā)熱、觸痛、紅腫等感染體征、或出現(xiàn)其它并發(fā)癥。一些感染體征包括創(chuàng)面內(nèi)或創(chuàng)面周圍組織體表溫度升高、排膿或惡臭的氣味，積液罐中引流液呈膿性并伴有惡臭。嚴重的感染可導致發(fā)燒、壞疽、中毒性休克、感染性休克等并發(fā)癥。故在V.A.C.治療期間護理人員還需監(jiān)測患者每日體溫，實驗室血常規(guī)指標，如果出現(xiàn)創(chuàng)面部位或任何全身的感染體征，應聯(lián)系醫(yī)生，在醫(yī)生指導下確定是否停止V.A.C.負壓輔助愈合治療。本次18例V.A.C.治療傷口均為非感染傷口，在治療期間18例患者監(jiān)測體溫無高熱發(fā)生，實驗室檢查鏡下白細胞計數(shù)在正常值范圍內(nèi)，分泌物標本細菌培養(yǎng)呈陰性。

2.4 心理護理

患者因血管疾病行手術治療，多數(shù)人已有精神負擔，而因術后切口脂肪液化導致住院時間延長或再次入院，可能會引起焦慮、煩躁等負面情緒加重。護理人員應經(jīng)常巡視病房，給予患者必要的心理指導，耐心向其解釋脂肪液化的原因，介紹V.A.C.相關知識及優(yōu)勢，消除患者的焦慮，幫助他們調(diào)整心理狀態(tài)，鼓勵患者積極配合我們的治療與護理工作，以便早日治愈出院。

2.5 質(zhì)量控制

2.5.1 建立質(zhì)量控制小組 質(zhì)量控制小組由護士長、組長2名、業(yè)務骨干2名組成。小組成員擬訂操作規(guī)范和管理規(guī)范，實施實時監(jiān)控，對出現(xiàn)的臨床護理問題進行分析，并制定和執(zhí)行相應的應對方案。

2.5.2 分層次培訓 安排醫(yī)師、產(chǎn)品制造商技術員對質(zhì)控小組成員進行床邊培訓，全面掌握V.A.C.治療技術的知識。質(zhì)控小組成員對病區(qū)全體護士進行培訓，培訓內(nèi)容包括治療儀器操作規(guī)范、故障識別與排除、并發(fā)癥及病情變化的初步預測等，培訓形式有教學查房、床邊操作示范、情景模擬演示、疑難問題討論等以達到護士對治療系統(tǒng)完全了解，掌握觀察要點，可以熟練地進行儀器基本操作，具有應急處理與解決治療系統(tǒng)一般問題的能力。

2.5.3 規(guī)范操作 對使用V.A.C.的患者實事求是地落實操作規(guī)范，質(zhì)控小組每周質(zhì)控，記錄好護理當中所存在的問題，及時進行討論交流，同時還要提出相應的改進措施，并要設定嚴格的獎懲機制，提升護理人員的責任心和積極性，提高整體的治療和護理效果。

3 討 論

經(jīng)導管等器械擴張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一手術技術自六十年代起在血管外科已廣泛應用。此項手術采取經(jīng)腹股溝部入路的部分患者術后會發(fā)生切口脂肪液化，其發(fā)生可能與患者肥胖、鉗夾等機械性刺激、該處皮下脂肪分布不均，以及糖尿病、高齡、低蛋白血癥等多種因素相關[4]。脂肪液化表現(xiàn)為皮下組織游離，切口表面可見滲出的淡黃色脂肪滴，皮緣無紅腫或膿性分泌物，若不及時處理，可能會繼發(fā)切口感染、化膿等并發(fā)癥。我們在護理工作中發(fā)現(xiàn)，對于患有糖尿病的中老年或肥胖患者，術后發(fā)生切口脂肪液化的幾率更高。

V.A.C.治療技術起始于上世紀90年代，是一項相對較新穎的技術，被廣泛應用于骨筋膜室綜合癥、壓瘡、下肢潰瘍等疾病的治療。其機制主要包括：①從細胞水平促進傷口愈合；②及時清除切口滲液或壞死組織、去除感染物，避免細菌滋生，有效降低感染風險；③有助于完全引流，減少水腫發(fā)生，提供受到充分保護的傷口愈合環(huán)境；④在肉芽組織形成過程中促進細胞爬伸與增殖[12-14]。采用V.A.C.處理PTA術后脂肪液化，不僅能減輕患者的疼痛，允許病人持續(xù)治療的同時又不影響他們正常生活，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，還降低醫(yī)務人員的工作量，節(jié)約醫(yī)療資源和護理服務的成本。

總之，通過對18例脂肪液化患者應用V.A.C.護理發(fā)現(xiàn)，早期有效的持續(xù)負壓吸引能夠及時防止脂肪液化的發(fā)展，加速切口愈合，縮短病程。護理的重點是對傷口及治療系統(tǒng)細致的觀察，及時、有效維護V.A.C.的護理措施；其次給予患者全面的營養(yǎng)支持、耐心地心理指導等全方位的護理干預；在治療全程中實施護理質(zhì)量控制，能夠最大程度的避免無效引流和并發(fā)癥的發(fā)生，促進治療成功率，幫助患者早日康復。但不可否認的是，由于V.A.C.敷料及配備材料價格較貴 ，經(jīng)濟狀況不佳的患者不宜盲目濫用 。