風險管理和風險管理審計在醫(yī)院內(nèi)部控制中的應用

趙炳志

濰坊市婦幼保健院審計科，山東濰坊 261011

風險管理，根據(jù)《內(nèi)部審計具體準則第16號―風險管理審計》的定義認為，醫(yī)院的風險管理就是對影響醫(yī)院正常發(fā)展的的各種不確定性的因素進行識別和評估，并采取必要的積極措施將事件影響控制在醫(yī)院管理可接受的范圍內(nèi)的過程。在醫(yī)院內(nèi)部審計中進行風險管理，可以為領導戰(zhàn)略決策提供服務，能有利于資產(chǎn)的保值增值，能夠保證日常經(jīng)營活動順利進行。由于風險是發(fā)生某種影響目標完成的事件的不確定性，它具有不確定性、絕對性、主觀性等特點。影響風險管理的限制因素有很多，一般認為主要有經(jīng)營決策者的人性弱點的現(xiàn)實、多個人員的合謀作弊、風險控制的成本/效益比率、控制程序沒有正常運行、管理人員超越控制程序等。該文就在醫(yī)院的日常內(nèi)部審計工作中，如何做好風險管理審計作簡要的闡述。

1 在醫(yī)院的日常經(jīng)營管理可能面臨的風險

1.1 戰(zhàn)略決策風險

在內(nèi)部體現(xiàn)為組織治理結(jié)構(gòu)的缺陷，單位領導及決策層的職業(yè)操守；在外部體現(xiàn)為國家法律、法規(guī)及政策的變化和經(jīng)濟環(huán)境的變化。

1.2 財務風險

在內(nèi)部體現(xiàn)為現(xiàn)金流量的變化和資產(chǎn)的保值增值；在外部體現(xiàn)為醫(yī)療政策的變化和金融信用風險等。

1.3 運營風險

在內(nèi)部體現(xiàn)為安全生產(chǎn)、網(wǎng)絡安全、環(huán)境保護、人力資源、新項目、價格談判、火災等；在外部體現(xiàn)為管理者的責任、水災、盜竊、恐怖襲擊等。

1.4 醫(yī)療事故風險

在內(nèi)部體現(xiàn)為醫(yī)護人員的技術(shù)水平、服務態(tài)度、責任強度等；在外部體現(xiàn)為國家法律政策的保護、訴訟、媒體宣傳等。

1.5 醫(yī)德醫(yī)風風險

在內(nèi)部體現(xiàn)為醫(yī)護人員的學法懂法、道德品質(zhì)、自身素質(zhì)的教育；在外部體現(xiàn)為金錢誘惑、利益至上等。

由于醫(yī)院在日常經(jīng)營管理中要面臨著上述風險，風險可能導致醫(yī)院名譽受損、經(jīng)營陷入困境、存在法律與訴訟、發(fā)生財務損失、決策失誤等。所以關鍵問題在于能否正確預測風險，妥善回避風險，及時化解風險。隨著內(nèi)部審計不斷發(fā)展，審計已由制度審計、績效審計逐步發(fā)展到對本單位風險管理和風險控制，并將其作為內(nèi)部審計的重要事項，這一做法得到了國際內(nèi)部審計職業(yè)界的普遍認可。

2 什么是風險管理審計

醫(yī)院風險管理審計就是內(nèi)部審計人員把風險放在首要位置，按照內(nèi)部審計具體準則的規(guī)定，采用科學合理的審計方法和程序，對醫(yī)院的全部經(jīng)營管理活動進行監(jiān)督和評價，提出自己的合理意見，來改善醫(yī)院風險管理、保證資產(chǎn)保值增值的一種審計。較內(nèi)部控制審計而言，風險管理審計的思路和觀念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，方法更加科學、先進，目的更加明確。它的目標就是通過內(nèi)部審計機構(gòu)和人員對醫(yī)院風險管理過程的了解，審查并評價其適當性和有效性，提出改進建議，促進單位目標的實現(xiàn)。

3 內(nèi)部審計機構(gòu)和審計人員參與風險管理審計的途徑

內(nèi)部審計人員應當實施必要的審計程序，對醫(yī)院經(jīng)營管理活動的各個部門和各個階段進行識別和評估，既可以對醫(yī)院的整體活動進行審查和評價，也可對職能部門風險管理進行審查和評價。一般來說，內(nèi)審人員從以下5個方面參與風險管理審計。

3.1 風險控制

3.1.1 加強對“三重一大”的審計監(jiān)督 該院按照市衛(wèi)生計生委的規(guī)定，出臺了“三重一大”事項管理辦法，內(nèi)審部門根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，及時制定了重大經(jīng)濟事項的審計管理辦法，對涉及“三重一大”的經(jīng)濟事項，對其真實性、合法性、必要性及經(jīng)濟效益進行了審計監(jiān)督。對重大事項從科室書面申請、經(jīng)濟和社會效益分析、專業(yè)委員會的認定、院黨委會會議紀要、主管部門批復、招標文件、合同等全方位進行審計監(jiān)督。

3.1.2 醫(yī)院關鍵崗位責任制審計 醫(yī)院應當根據(jù)該單位的實際崗位情況，對內(nèi)部控制的關鍵崗位進行風險評估，明確關鍵崗位的職責分工，確保不相容的工作崗位要互相分離、制約和監(jiān)督。

醫(yī)院內(nèi)部控制關鍵崗位主要有：財務會計管理、收支業(yè)務管理、固定資產(chǎn)管理、物資采購管理、庫存管理、招投標管理、議價管理、建設項目管理、合同管理以及內(nèi)部監(jiān)督等經(jīng)營管理的關鍵崗位。

醫(yī)院對內(nèi)部控制關鍵崗位的工作人員進行了輪崗制度，輪崗周期為2年，輪崗完畢進行專項審計監(jiān)督。

3.2 風險識別

風險識別，即根據(jù)醫(yī)院的組織目標、計劃、戰(zhàn)略規(guī)劃等識別面臨的、潛在的風險。內(nèi)部審計人員應當合理運用專業(yè)判斷，根據(jù)管理層的需要、醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模、經(jīng)營風險及各項業(yè)務的性質(zhì)，對醫(yī)院面臨的各種風險進行判斷、歸類和鑒定評估，既要認識到面臨的風險，又要對潛在未知的管理風險進行充分預測。采用的方法包括決策樹分析法、統(tǒng)計計算法、經(jīng)驗估計法、德爾菲法、財務分析法等。

3.3 風險評估

醫(yī)院風險評估就是對以上被識別的風險，預估其發(fā)生的比率，以及風險發(fā)生后對醫(yī)院經(jīng)營管理造成多大的影響。內(nèi)部審計人員在風險評估時要重點考慮的因素有：經(jīng)濟環(huán)境的變化；衛(wèi)生政策的改變；易發(fā)生風險的特征；管理層人員素質(zhì)的高低；風險評估方法的選擇。內(nèi)審人員采取科學的預估方法，識別風險大小，并評價風險發(fā)生的可能性和對醫(yī)院發(fā)展影響的嚴重程度，對不恰當?shù)墓烙嬘枰愿恼?。?nèi)部審計人員一般從以下方面進行風險評估。

3.3.1 內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況 包括內(nèi)部控制制度是否健全、是否合理；內(nèi)部控制是否涵蓋了醫(yī)院全部的經(jīng)濟管理活動；對科室執(zhí)行內(nèi)部控制情況是否進行了監(jiān)督和考核；考核情況是否采取了必要的獎懲。

3.3.2 財務會計管理 醫(yī)院財務管理是否嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計制度的規(guī)定；不相容的會計崗位是否進行了分離；是否對現(xiàn)金和銀行崗位進行定期和不定期的檢查；會計記賬是否及時、完整、合理。

3.3.3 收支業(yè)務管理 收入是否完整、合法、及時；全部收入是否統(tǒng)一管理；票據(jù)的領用是否符合財政部門的規(guī)定；支出的憑據(jù)是否真實、合法、合規(guī)。

3.3.4 固定資產(chǎn)管理 固定資產(chǎn)的采購、付款、使用、折舊、轉(zhuǎn)移、報廢是否醫(yī)院制度的規(guī)定；是否每年對固定資產(chǎn)進行盤點；是否專人對固定資產(chǎn)管理；固定資產(chǎn)管理的各個不相容崗位是否進行了分離。

3.3.5 物資采購管理 物資采購是否執(zhí)行了內(nèi)部控制的規(guī)定；物資采購是否按計劃進行采購；對采購合同、采購招標、供貨商選擇、采購數(shù)量、采購價格、采購質(zhì)量、物資保管、結(jié)算付款以及物資采購期后事項是否執(zhí)行了醫(yī)院的制度規(guī)定。

3.3.6 招投標、議價管理 招標過程和招標標準是否符合“公開選購、公平競爭”的原則；確定在招標、開標、評標和定標過程中有無違反規(guī)定程序等情況；有關招標文書的內(nèi)容是否完整、嚴密；招標方式的選擇是否合理；招標采購的價格是否合理。

3.3.7 建設項目管理 工程項目是否有計劃、批復；項目是否嚴格履行審批程序；項目是否進行招投標；合同簽訂前是否進行了審計；是否參與材料、設備招標及詢價工作；是否做好工程進度款審計，嚴格工程進度款撥付程序；工程竣工驗收后，工程管理部門是否按國家規(guī)定的時間將竣工結(jié)算書和完整的竣工結(jié)算資料及時送交審計部門，以便合理安排工程結(jié)算審計工作。

3.3.8 合同管理 供貨商是否具有簽約資格；合同的簽訂程序是否合規(guī)；合同內(nèi)容是否得到全面、嚴格的履約；審查有無合同違約、違約的原因及違約的處理結(jié)果，如對方違約，是否及時組織索賠；醫(yī)院合同的管理是否規(guī)范。

3.4 風險應對

內(nèi)部審計人員通過適當?shù)膶徲嫵绦颍罁?jù)風險評估的結(jié)果作出相應的風險應對措施。

3.4.1 規(guī)避 通過健全醫(yī)院規(guī)章制度和加強內(nèi)控的監(jiān)督檢查，如財務風險、醫(yī)療醫(yī)德風險等，可以在一定范圍內(nèi)回避可能產(chǎn)生風險的活動。

3.4.2 接受 在醫(yī)院管理運營過程中，有些風險是不可避免的，如外界環(huán)境風險、運營風險，這些風險如果在醫(yī)院可接受的范圍之內(nèi)，可以不采取應對措施。

3.4.3 降低 在醫(yī)院發(fā)展中，如果有些風險不能規(guī)避，如戰(zhàn)略決策風險、經(jīng)營風險等，管理者可以采取相應的應對措施降低到可接受的范圍內(nèi)。

3.4.4 分擔 如醫(yī)療事故風險，可以通過購買保險加以分擔。有些不確定的醫(yī)療項目可以通過合資合作經(jīng)營與投資方共同承擔風險。

3.5 評估風險應對措施

內(nèi)部審計人員依據(jù)風險評估的結(jié)果，運用適當?shù)膶徲嫵绦颍瑢︼L險應對措施進行審查，檢查應對措施是否合適、充分，對于醫(yī)院經(jīng)營活動中缺乏內(nèi)部控制情況下的經(jīng)營風險，內(nèi)部審計部門在風險評估時要提出改進措施和建議，將醫(yī)院面臨的風險降到最低，風險管理審計的審查和評估結(jié)果應反映在審計報告中，必要時出具專項審計報告。

綜上所述，隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化，在進一步加強醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設的同時，內(nèi)部審計人員參與風險管理領域也有了客觀必然性，它依據(jù)內(nèi)部審計具體準則，通過科學的評估方法，評價和改善醫(yī)院風險管理，使醫(yī)院的經(jīng)營管理活動能夠持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。由于內(nèi)部審計本身的局限性，它不可能管控醫(yī)院經(jīng)營過程中的所有風險，內(nèi)部審計人員如何參與風險管理和風險管理審計是今后一段時間重點研究的課題。

[1]中國內(nèi)部審計協(xié)會.中國內(nèi)部審計準則.

[2]財政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）.2012.

[3]財政部.企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范.2008.