腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床觀察*

趙業(yè)民 陳增銀 王 杰

(青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院，山東 青島 266109)

肝膽管結(jié)石臨床常見，由于結(jié)石發(fā)生于左右肝管匯合部以上的各分枝膽管內(nèi)[1]，臨床治療困難。而復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石因?yàn)榧韧中g(shù)造成局部黏連、其手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性更高、難度更大[2]。但是，若結(jié)石長(zhǎng)期阻塞肝內(nèi)膽管會(huì)導(dǎo)致肝膽管纖維化，進(jìn)而誘發(fā)肝硬化。長(zhǎng)期的慢性炎癥反應(yīng)可以誘發(fā)膽管癌變，所以應(yīng)該盡早手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多采用開腹手術(shù)下膽囊切除術(shù)+膽道探查+T型管引流術(shù)進(jìn)行治療，取得了一定臨床效果[3]，但是，手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)中出血量多、膽道結(jié)石復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，腹腔鏡、以及膽道鏡的臨床應(yīng)用技術(shù)日臻完善，治療效果更加理想。為探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的可行性及臨床價(jià)值，本研究選取了我科收治的65例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，旨在觀察該技術(shù)的可行性及治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月—2017年10月收治的65例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者作為觀察對(duì)象，其中男35例，女30例。年齡為27～75歲，平均年齡45.4±12.3歲。所有患者均經(jīng)臨床檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查確診。病理類型包括：右肝膽管合并膽總管結(jié)石29例，左右肝管合并膽總管結(jié)石22例，左、右肝管合并膽總管結(jié)石10例 ，肝總管合并膽總管結(jié)石4例。排除惡性變且無(wú)肝組織萎縮等需行肝葉切除的指征，通過(guò)醫(yī)患溝通自愿選取手術(shù)方式并簽署知情同意書。治療組32例和對(duì)照組33例患者在性別、年齡、病理類型等一般資料上均無(wú)較大區(qū)別(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式治療：麻醉成功后右肋下部做切口，常規(guī)探查腹腔及肝十二指腸韌帶，觸摸有無(wú)結(jié)石，切開韌帶表面腹膜，分出膽總管。分離膽囊三角， 首先結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，分離膽囊床，結(jié)扎膽囊管，切除膽囊。然后在膽總管前壁切開，應(yīng)用膽道取石鉗在左右肝管內(nèi)取出結(jié)石，沖洗膽道，然后仔細(xì)探查，確定無(wú)殘留結(jié)石后放置T型管并用可吸收線縫合膽總管。術(shù)后3～4周實(shí)施肝膽區(qū)CT 檢查、T 管造影，觀察膽道內(nèi)結(jié)石清除情況，如果存在結(jié)石可以使用膽道鏡經(jīng)過(guò)T管去除。確保無(wú)殘留結(jié)石后拔除T 管。治療組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)治療，氣管插管全麻，取仰臥位。然后采用四孔法進(jìn)入腹腔，進(jìn)行常規(guī)探查。利用腹腔鏡將膽囊分離，常規(guī)穿刺留取膽汁標(biāo)本，備細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，切除膽囊。利用電切鉤在膽總管前壁作約lcm 縱行切開，如果膽總管上段存在游離結(jié)石使用取石鉗直接取出。膽道鏡經(jīng)膽總管切口置入膽道，通過(guò)擺動(dòng)套管使用取石籃取出結(jié)石，反復(fù)沖洗肝內(nèi)外膽管，膽道鏡下仔細(xì)觀察確定無(wú)殘留結(jié)石后留置 T 管引流，間斷縫合膽總管前壁。如果有膽管狹窄可應(yīng)用膽道球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張膽管，若擴(kuò)張效果不佳，可應(yīng)用電刀切開，然后留置14F的引流管，且導(dǎo)管遠(yuǎn)端超出狹窄段， 根據(jù)情況在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)拔除導(dǎo)管。術(shù)后根據(jù)病情恢復(fù)以及結(jié)石有無(wú)殘留情況確定拔管時(shí)機(jī)。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察記錄12 個(gè)月內(nèi)所有患者手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等情況，B超觀察肝膽管直徑的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2兩組患者手術(shù)前后肝膽管直徑變化及手術(shù)后并發(fā)癥情況

治療前兩組膽總管直徑對(duì)比t=0.475,P=0.636 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后治療組膽總管直徑明顯小于對(duì)照組，t=-8.705P=0.00差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。治療組術(shù)后并發(fā)疼痛1例、出血2例、殘余結(jié)1例，總共4例(12.5%)；對(duì)照組術(shù)后 發(fā)疼痛5例、感染2例、膽漏1例、出血3例，總共11例(33.3%)。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝膽管直徑變化情況及手術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組Pearsonχ2值為3.972，P=0.046 (<0.05)?？梢哉J(rèn)為兩組并發(fā)癥出現(xiàn)概率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

肝膽結(jié)石的成因主要是繼發(fā)于膽道細(xì)菌或寄生蟲感染、膽汁排出障礙、膽固醇代謝異常等，其中感染是關(guān)鍵因素[3]?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、胸背部牽涉性脹痛、黃疸等[4]。其病理生理改變?yōu)楦文懝芄Ｗ?、化膿性炎癥，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。肝膽管結(jié)石約占全部膽道結(jié)石病例的30%，是臨床常見病、多發(fā)病[1]。尤其在我國(guó)南部沿海一帶發(fā)病率高達(dá)5%～10%[5]。該病若延誤診斷、治療時(shí)，可以并發(fā)繼發(fā)性膽道感染 、肝纖維化、肝硬化、肝功能衰竭等，少數(shù)病例出現(xiàn)惡性變，是引起患者死亡的危險(xiǎn)因素[6]。目前，普外科公認(rèn)的治療肝膽管結(jié)石的原則：去除原發(fā)病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流，以避免出現(xiàn)膽道系統(tǒng)繼發(fā)感染[7]。治療方法常采用開腹手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于切開膽總管后取石，手術(shù)創(chuàng)傷大，同時(shí)容易形成結(jié)石殘留[8]。而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少清石徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、臨床效果好、安全系數(shù)高等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)可明確結(jié)石的具體位置、大小、數(shù)量，手術(shù)視野清晰，加之膽道鏡具有直視及任意彎曲特點(diǎn)，能有效消除取石盲區(qū)，提升取石效果，減少結(jié)石殘留，能夠預(yù)防再次手術(shù)、減少腹腔感染等優(yōu)點(diǎn)[9]。而且，該技術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，其腹壁切口小、腹腔臟器干擾輕微，有效減輕術(shù)后疼痛，便于盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)[10]，有效縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生存質(zhì)量。而且腹腔鏡下術(shù)野清楚，能觀察隱蔽部位的情況，便于術(shù)中止血[11]。 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽紅素恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等均少于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。這一結(jié)果與賴釗等[12]的報(bào)道一致，說(shuō)明肝膽結(jié)石病例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)療法，可有效減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，有利于患者圍手術(shù)期康復(fù)。此外，手術(shù)治療后，治療組患者膽管直徑明顯小于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥方面，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)清除膽管結(jié)石徹底，可以降低結(jié)石殘留率，而且，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%和33.3%，差異同樣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)用于治療肝膽管結(jié)石的安全可行、療效確切。但值得注意的是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石需要過(guò)硬的外科技術(shù)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師必須具備完整的訓(xùn)練曲線，熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術(shù)以及腔內(nèi)縫合打結(jié)技巧，才能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者痛苦、提高手術(shù)質(zhì)量，減少結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得滿意臨床效果[13]。

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