循證護理對高血壓腦梗死患者預后的影響

祖 蘭 石蕉嶺

2008年完成的我國居民第三次死因抽樣調查結果顯示，腦卒中已成為我國國民第一位的死因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復發(fā)率、高致殘率、經(jīng)濟負擔重五大特點，是中國嚴重的社會發(fā)展和公共衛(wèi)生問題。據(jù)調查，71.4%腦卒中患者卒中前患有高血壓。為此，預防腦卒中是我國治療高血壓的重中之重。高血壓防治知識普及和生活方式會影響高血壓并發(fā)腦梗死患者的治療效果，患者不規(guī)范服用藥物、心理因素、出院后的自我管理行為，這些因素會影響腦梗死的控制。本研究從循證護理角度出發(fā)，針對以上問題，采取循證護理干預，在改善高血壓腦梗死預后方面取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7月—2015年7月收治的92例高血壓并發(fā)腦梗死患者為調查對象，排除溝通及認知障礙、惡性高血壓、病情進行性加重、嚴重器官功能衰竭患者，均符合高血壓診斷標準，經(jīng)頭顱CT掃描或磁共振成像（MRI）確診腦梗死，男性51例，女性41例，年齡37～83歲，隨機分為實驗組及對照組，每組各46例。實驗組男性26例，占56.52%；女性20例，占43.48%；年齡45～80歲，平均年齡（65.6±7.5）歲，病程1～27年。對照組男性25例，占54.35%；女性21例，占45.65%；年齡50～78歲，平均年齡（66.3±6.2）歲，病程3～25年。兩組在年齡、性別、體重、文化程度、原發(fā)病種類等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組按高血壓腦梗死常規(guī)護理，即做好病情觀察，按醫(yī)囑觀察神志、瞳孔、生命體征，正確執(zhí)行各種治療和護理。

1.2.2 實驗組以循證方法尋找對影響高血壓腦梗死患者病情控制不佳的主要問題，包括疾病知識缺乏、不良生活方式、服藥依從性差、心理因素、出院后自我管理差五大方面，并從這幾方面入手實施護理干預。

1.2.2.1 健康知識宣教高血壓及各階段的腦梗死患者存在健康知識缺乏及健康行為不理想的狀況，健康知識水平與健康行為成正比，實施個性化健康宣教，提高健康知識水平，從而改善不健康行為，能降低腦卒中發(fā)病率。在患者住院期間，責任護士調查收集患者檢查陽性結果及卒中相關資料，分析患者存在卒中危險因素，制定適宜宣教方式，針對性發(fā)放健康宣傳手冊，責任護士實施個性化健康宣教。健康教育的主要內(nèi)容包括腦卒中危險因素、腦卒中先兆、腦卒中處理、服藥指導、健康飲食生活習慣、血壓達標的重要性等。責任護士進行耐心、反復地宣教，讓患者及家屬理解配合，積極主動參加治療護理，主動改善生活方式，可以有效實現(xiàn)較好的血壓控制目標。在患者出院前責任護士根據(jù)調查問卷仍存在的問題，加強宣教，加深患者對疾病防治的認知，并強化出院后按時堅持服藥的防病意識，囑患者不能擅自增減、停止藥物，同時指導患者正確測量血壓，自我監(jiān)測血壓，并囑患者定期門診復診。

1.2.2.2 健康飲食生活指導飲食、生活方式的護理干預，有助于患者血壓的控制，提高患者的預后。腦卒中高血壓患者的飲食生活以“健康四大基石”為指導，即合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。平時多吃水果和蔬菜的人患腦卒中的機會相對較少，飲食中減少膳食脂肪，食鹽攝入量≤6g／d，蛋類每周3～4個，并控制總熱量，合理膳食配合堅持適度運動鍛煉能有效控制體重，減少肥胖。國內(nèi)外高血壓指南均將運動鍛煉作為非藥物治療措施之一，須結合鍛煉頻率、持續(xù)時間、強度：每周至少三次，每次運動半小時以上，強度以心率達170－年齡為宜。強度適宜，循序漸進，不宜空腹晨練及運動過度，最佳為下午4～5時，避免動作及體位過大過猛，如大體位旋轉、彎腰后仰、過分低頭等，減少心腦血管意外事件的發(fā)生。

1.2.2.3 心理護理腦卒中后患者會伴有不同程度的心理障礙。國內(nèi)外文獻報道，50%急性腦卒中患者預后有不同程度的抑郁表現(xiàn)，抑郁癥狀發(fā)生的峰值在患病后2～6個月之內(nèi)，重視心理護理，能有效治療疾病，提高治療效果。因此住院期間及出院后隨訪都需要做好患者心理護理。一是講解疾病發(fā)展、預后、治療效果與人自身的心理因素有著密切關系，醫(yī)護人員及家人給予患者安慰、鼓勵、理解等心理支持療法，鼓勵患者與他人多溝通交流，從中找出心理障礙的突破口，針對性實施心理護理，讓患者從疾病陰影中走出，接受及正視疾病的發(fā)生，改善其焦慮狀態(tài)，促進患者積極參加康復訓練，甚至能重新回到社會工作中；二是運動療法，病情穩(wěn)定后早期進行患肢主動及被動訓練，肢體功能允許的情況下有計劃對患者進行日?；顒拥挠柧?；三是藥物治療，過度焦慮抑郁的患者在醫(yī)生指導下口服改善情緒的藥物。

1.2.2.4 指導患者按時服藥住院期間指導患者正確按時服藥，提高患者服藥依從性，有研究表明服藥依從性差是卒中患者再入院的主要因素。加強按時服藥的方法有手機設立服藥電子鬧鐘提示，建立口服藥發(fā)放清單，護患雙方簽字，防止漏發(fā)。護士床邊重點宣教卒中二級預防三大基石藥物是抗血栓藥物、他汀類、降壓藥。這三種藥物如無禁忌證及不良反應，需要在醫(yī)生指導下長期服用，伴有高同型半胱氨酸的高血壓病卒中患者，同時指導其長期服用葉酸片，可降低卒中復發(fā)率，做好藥物不良反應的健康宣教，并在出院指導中強調注明。

1.2.2.5 對患者自我管理行為的護理干預重視出院后隨訪，予患者建立高血壓腦卒中健康檔案，出院后3個月、6個月、12個月、24個月進行定期隨訪，了解患者是否規(guī)范服藥、自我監(jiān)測血壓、不良生活方式等自我管理能力情況，針對性健康宣教，發(fā)現(xiàn)血壓異?；虺霈F(xiàn)卒中先兆及時就診，焦慮的患者予心理疏導。定期隨訪可有效控制患者自我管理行為，養(yǎng)成良好的生活方式，可以有效控制高血壓并發(fā)腦梗死患者的血壓，改善其預后及生活質量。讓有手機微信患者及家屬微信掃碼，加入腦卒中防治微信群，在圈內(nèi)發(fā)高血壓腦梗死相關健康知識，提供信息平臺相互交流，對出院后的持續(xù)性宣教隨訪提供了便利，得到了患者及家屬的肯定，提高了滿意度。

1.3 效果評價 實驗組在入院時、出院前、出院后1年、出院后2年進行健康問卷調查，該問卷為自行設計，調查由受過培訓的專人負責。問卷①為腦卒中健康知識問卷：包括血壓值分級、腦卒中危險因素、腦卒中先兆、腦卒中處理4個項目26個條目，以“知道、不知道”為評價結果。問卷②為生活方式及服藥依從性：包括低鹽低脂飲食、蔬菜、水果、煙、酒、運動、服藥依從性，分為經(jīng)常（服藥為常規(guī)）、偶爾、很少、無，經(jīng)常或常規(guī)為優(yōu)良。蔬菜每周≥5次視為經(jīng)常，水果每周≥3次視為經(jīng)常，運動每周≥3次視為經(jīng)常。生活方式中除了“無吸煙、飲酒”視為優(yōu)良，其他生活方式及服藥依從性判定為“經(jīng)?！钡木暈閮?yōu)良。入院時完成①、②問卷調查，住院期間對兩份問卷調查結果進行分析評估，個性化給予健康宣教指導等循證護理，出院前患者再次進行問卷①調查，對健康知識掌握不足的患者加強反復指導，出院后建檔，并進行3個月、6個月、12個月、24個月電話或微信隨訪，調查患者有無新發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、冠心病、心梗、急性冠脈綜合征五項心腦血管病意外，每年到卒中預防門診面對面隨訪一次，每年至少復查血糖血脂一次，了解患者自我管理行為，患者存在不良行為如吸煙、缺乏運動、不服或偶服降卒中二級預防藥等及時干預。出院后2年比較兩組血壓、生活方式、服藥依從性、血糖、血脂、體重、心腦血管病意外的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 效果

2.1 兩組患者出院后兩年生活方式及服藥依從性優(yōu)良率比較 實驗組生活方式平均優(yōu)良率為82.61%（152／184），高于對照組的50.54%（93／184），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝42.51，P＜0.001）；服藥依從性也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓是腦卒中最主要危險因素，有研究表明，收縮壓每下降1.33kPa或舒張壓每下降0.665kPa，可明顯降低41%的腦卒中風險，因此積極降血壓是預防腦卒中的關鍵。本研究以循證方法尋找對影響高血壓腦梗死患者控制不佳的五個方面問題，選擇最佳的個性化護理及護理決策，既能提高對護理工作滿意度，又能實現(xiàn)患者防治疾病的愿望。腦卒中防治健康宣教中不僅強調降壓、降脂、抗血栓形成等藥物治療，還應從患者基礎疾病如高血壓、高血脂、糖尿病等相關危險因素、不良生活習慣、飲食起居做好宣教，宣教是否到位跟護士知識掌握程度、責任感等綜合素質有關，卒中專職隨訪人員資質需要層級較高，由卒中防治知識面廣的護士擔任。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)控煙相對較差，部分患者存在戒煙后復吸，健康宣教也要重視被動吸煙的危害；對于偏癱患者，運動要適度，掌握正確康復運動鍛煉方法，并注意安全，防止摔倒，避免由于運動不當，造成關節(jié)韌帶損傷等。損傷后患者因為疼痛、害怕摔倒抗拒康復運動鍛煉，影響患者預后及生活質量。健康行為及服藥依從性差者分別是經(jīng)濟條件差、文化程度低、年齡大于70歲的老年患者，這些人群的家庭支持配合度低，如何改善這幾類人群健康行為有待研究。此研究也發(fā)現(xiàn)健康宣教及出院后的隨訪管理對預防腦卒中再發(fā)具有重要作用。通過長期隨訪管理，反復的宣教腦卒中防治知識，提高患者的健康素養(yǎng)及早診早治的意識，一旦發(fā)病，懂得識別卒中先兆，及時到有溶栓條件的醫(yī)院就診，可降低卒中再發(fā)的致殘率及病死率。本研究結果顯示長期隨訪是卒中防治的重要措施。目前臨床專科護士人力不足，卒中患者出院后得到的支持護理服務較少，而出院后的卒中患者康復訓練主要由社區(qū)管理，可提高卒中患者日常生活能力及生活質量，但未建立對社區(qū)醫(yī)護人員的腦卒中防治知識培訓的長效機制，社區(qū)護士作為腦卒中一級預防、出院后需二級預防的主力軍，對腦卒中防治是不利的，隨訪管理的制度化、常規(guī)化是卒中防治工作的目標任務。通過實驗組與對照組的比較結果顯示，此循證護理中五個護理方案可有效控制卒中主要高危因素，使腦梗死患者的高血糖、高血脂、肥胖、不良生活方式得到有效控制，從而降低腦卒中復發(fā)率，改善其預后及生活質量，值得臨床推薦。

[1] 侯芳.循證護理對高血壓腦出血患者預后的影響觀察[J].中外女性健康研究，2016(15)：105.

[2] 李霞.循證護理對高血壓腦出血患者預后的影響分析[J].中外女性健康研究，2017(14)：169.