大病保險(xiǎn)取消支付限額實(shí)施情況初探

張 珂

江蘇省淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

引言

隨著保障范圍的拓展、保障內(nèi)涵的提升，?；具€是保大病，特別是是否應(yīng)取消醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額成為各界討論的熱點(diǎn)內(nèi)容。由于這一內(nèi)容涉及到政策設(shè)計(jì)的公平與效率、基金管理的績(jī)效和安全、經(jīng)辦能力的提升與創(chuàng)新等切實(shí)問題，因此也倍受各界關(guān)注。對(duì)此，本文試從某市職工大病保險(xiǎn)取消支付限額兩年來的情況做一個(gè)簡(jiǎn)要分析。

一、基本情況

1、政策規(guī)定。某市于2000年元月啟動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)相應(yīng)出臺(tái)了建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的意見，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，建立由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理、專戶運(yùn)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)繳費(fèi)按照8元/月人，費(fèi)用一般由單位繳納，在職工代表大會(huì)同意的前提下也可以由個(gè)人繳納。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上至15萬元以下(含15萬元)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按照90%的比例進(jìn)行報(bào)銷。從2012年起(實(shí)際文件于7月份出臺(tái))，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(即大病醫(yī)療保險(xiǎn))不再設(shè)置最高支付限額。

2、與居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的比較。2013年起試點(diǎn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就全市居民醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，確定中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)辦。從籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇上看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有一定的梯度，體現(xiàn)多層次的特點(diǎn)。

3、運(yùn)行情況。2012年職工大病保險(xiǎn)參保人數(shù)267588人，享受待遇人數(shù)1429人，占總?cè)藬?shù)的5.3‰?；鹗杖?412萬元，支出2369萬元，結(jié)余率為2%。

4、主要特點(diǎn)。一是覆蓋面廣。要求所有參保單位和個(gè)人(包括需個(gè)人全額繳費(fèi)的自由職業(yè)者)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加大病保險(xiǎn)，從2008年后大病保險(xiǎn)參保人數(shù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)保持了一致，最大程度地遵循了大數(shù)法則。二是連續(xù)性強(qiáng)。根據(jù)市政府文件，從職工醫(yī)保制度建立的同時(shí)，就由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步運(yùn)行。2008年經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議討論同意，自當(dāng)年7月份開始由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。三是區(qū)分度高。盡管居民醫(yī)保也于2013年取消封頂線，但是從政策設(shè)計(jì)看，無論是籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例上都體現(xiàn)一定的差異。

二、政策實(shí)施情況

1、享受人數(shù)及費(fèi)用變化情況。一是2013年參保人數(shù)有所增長(zhǎng)，主要是取消封頂線后，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用得到部分釋放，人們?cè)敢庠诳沙袚?dān)的情況下繼續(xù)治療，但在2012年，因?yàn)檎叱雠_(tái)時(shí)間和宣傳跟進(jìn)等原因，有部分人員在醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)封頂線后，沒有繼續(xù)進(jìn)行治療。二是個(gè)人平均自付率保持平衡。兩年個(gè)人醫(yī)療總費(fèi)用的自付水平在26%左右，并沒有因?yàn)榉艑捪揞~后，醫(yī)院轉(zhuǎn)稼部分支出，造成個(gè)人負(fù)擔(dān)同時(shí)加重的情況，說明該市結(jié)算方式能夠形成較好的分擔(dān)機(jī)制。(見表1)

表1 2012、2013年1-9月份大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)比表

2、主要特征。一是急性搶救性人員(如急性心肌梗死、腦干梗塞、呼吸衰竭等)的比重相對(duì)較高。從資料上看，2012、2013兩年中，大病人員中急性搶救性病種的比例分別為61%和50%，急性病搶救以及后續(xù)治療的費(fèi)用將是需要重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)。二是連續(xù)享受大病保險(xiǎn)待遇人員比重較少。2013年大病人員中，有3人為上一年的大病人員，僅占本年總?cè)藬?shù)的15%。對(duì)這一部分人群可以通過辦理家庭病床、實(shí)行打包付費(fèi)的方式壓縮其平均費(fèi)用。三是心腦血管疾病(心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、腦干梗塞等)比重較大。2012、2013年心腦血管疾病患者占大病總?cè)藬?shù)的53%和50%。對(duì)此，應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防保健教育，提高預(yù)防支出成本，可以相應(yīng)減少疾病費(fèi)用支出。

三、政策評(píng)價(jià)和建議

1、取消封項(xiàng)線應(yīng)穩(wěn)妥推進(jìn)。應(yīng)保持積極慎重的態(tài)度，可以根據(jù)本地實(shí)際，在步驟上先易后難，由于職工醫(yī)保繳費(fèi)水平較高且以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，可以從職工醫(yī)保入手進(jìn)行嘗試，提高政策吸引力。而居民醫(yī)保政府補(bǔ)助較高，所以在大病保險(xiǎn)保障時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高個(gè)人分擔(dān)比例。

2、加強(qiáng)對(duì)重大疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用管理。對(duì)重病患者可以采取精細(xì)化管理，抓大不放小，嘗試引入專家會(huì)審機(jī)制，全程跟蹤重病病人搶救期的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成以及重病搶救后恢復(fù)期的后續(xù)治療方案，給出合理評(píng)價(jià)，并通過實(shí)施總額預(yù)算付費(fèi)、形成合理分擔(dān)機(jī)制、規(guī)范使用三目錄范圍外項(xiàng)目、開展信息實(shí)時(shí)監(jiān)控、加大醫(yī)療費(fèi)用稽核等方式，在對(duì)大重病人因病施治的同時(shí)，確保費(fèi)用使用合理。

3、配套做好相關(guān)工作。做好相關(guān)數(shù)據(jù)精算工作，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量，增加政策緩沖強(qiáng)度，加大基金抗壓能力。同時(shí)重視宣傳引導(dǎo)工作，讓患者認(rèn)識(shí)到基金共濟(jì)使用的大道理，要把政策用足、要把錢用好，使基金真正花在刀刃上，應(yīng)減少隨意浪費(fèi)行為。

四、結(jié)語

綜上所述，某地較早實(shí)施的大病保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，很好地消除了關(guān)于?；具€是保大病的爭(zhēng)論，而且從費(fèi)用的角度進(jìn)行了有效的銜接。而該地將大病保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，也與當(dāng)前總體趨勢(shì)契合。

[1]仇雨臨.大病保險(xiǎn)的定位與治理[J].山東社會(huì)科學(xué).2017(04)