腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

王玲娟 魏薇

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)，是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不育為主要表現(xiàn)，可以形成盆腔腫物，生育年齡婦女的發(fā)生率為6%～10%，不育婦女中的發(fā)生率為38%(20%～50%)[1]。盆腔EMs可分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型，其中卵巢型子宮內(nèi)膜異位(ovarian endometriomas，OEms) 是最常見的類型之一，約占17%～44%[2]，具有引起卵巢皮質(zhì)損傷、與正常卵巢組織致密黏連充血等特性。腹腔鏡下OEms剝除術(shù)被認(rèn)為是治療OEms的最佳手術(shù)方式[3]，但由于這種囊腫本身的特性和EMs導(dǎo)致的盆腔血管增生、粘連形成和臟器損傷，有卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰的危險(xiǎn)，是近年來備受關(guān)注的問題[4]。本文將以腹腔鏡OEms剝除術(shù)為重心，對影響卵巢儲備功能的因素做一綜述。

一、OEms的手術(shù)指征

1.疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的主要指征。目前已經(jīng)提出了不同的機(jī)制來解釋子宮內(nèi)膜異位癥與盆腔疼痛之間存在的關(guān)系，如組織炎癥反應(yīng)，前列腺素(PG)的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致子宮收縮和病灶組織中的神經(jīng)受到刺激，從而引起疼痛。OEms是否是嚴(yán)重盆腔疼痛的根源是有爭議的。與腹膜和卵巢病變相比，深部浸潤性病變神經(jīng)纖維密度較高。在深部浸潤性病變中，遠(yuǎn)端結(jié)腸的參與與最嚴(yán)重的疼痛相關(guān)，并且在去除的標(biāo)本的組織切片中顯示出最高的神經(jīng)纖維密度。OEms可能是更廣泛的盆腔疾病的征兆[5]，因此應(yīng)在手術(shù)前仔細(xì)尋找子宮骶韌帶，直腸陰道隔膜，腸和膀胱的深部浸潤性病變。

2.囊腫直徑是否構(gòu)成手術(shù)切除的指征是有爭議的。文獻(xiàn)中沒有數(shù)據(jù)表明，對于超過4 cm的囊腫，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這是公認(rèn)的手術(shù)切除囊腫的直徑上限，超過之后不建議期待治療。在無癥狀的青少年和不考慮懷孕的年輕女性中，注意定期超聲評估證明將會對患者更有益，而不是早期就干預(yù)，其長期后果是卵巢儲備功能減低，盆腔粘連和囊腫復(fù)發(fā)時(shí)需要再手術(shù)。研究者[6]建議這些患者使用避孕藥，以減少囊腫擴(kuò)張的幾率，因?yàn)镺Ems的快速生長通常是由于優(yōu)勢卵泡破裂形成囊腔。特別要注意為無子女的無癥狀雙側(cè)OEms患者手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)具有嚴(yán)重影響卵巢儲備功能的風(fēng)險(xiǎn)。

3.OEms和不孕癥通常并存，然而，OEms是否是不孕的原因是有爭議的。子宮內(nèi)膜異位癥對盆腔，卵巢和子宮內(nèi)膜均有影響，從而導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥對生育力的影響可能是由上述因素的組合引起的?；仡櫺圆±治霰砻鳎琌Ems剝除術(shù)與40%～50%的自發(fā)懷孕率有關(guān)[7]，證實(shí)了OEms和不孕癥之間存在聯(lián)系，可成為手術(shù)切除的一個(gè)指征。

二、腹腔鏡OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

卵巢為女性的性腺，其主要功能為產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素，在維持女性第二性征和生殖中起到重要作用，OEms生物學(xué)行為有侵襲性，內(nèi)異癥病變廣泛，形態(tài)多樣，盆腔粘連重，解剖結(jié)構(gòu)失常，因此手術(shù)難度大以及術(shù)中止血方式的不同難免會破壞卵巢組織，降低卵巢儲備功能，所以術(shù)中保護(hù)卵巢功能成為保證患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

卵巢儲備功能(ovarian reserve)定義為女性潛在的生育功能，反應(yīng)在任意時(shí)間下卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量。外周血AMH 水平可準(zhǔn)確反映卵巢中竇卵泡和竇前卵泡數(shù)，具有穩(wěn)定性和非周期依賴性，且不受外源性避孕藥等類固醇激素影響，已用于臨床評估更年期時(shí)間，體外受精-胚胎移植中刺激性促排卵的卵巢反映以及評估醫(yī)源性操作對卵巢儲備功能的影響[8-11]。Kelsey 等[12]基于一個(gè)3 260 例的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，女性25 歲以后的血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平與非生長卵泡募集高度相關(guān)。這預(yù)示著AMH 可作為一個(gè)評估卵巢儲備功能的直接標(biāo)志物。

1.OEms本身對卵巢儲備功能的影響。OEms多為單側(cè)，部分波及雙側(cè)卵巢，初始病灶表淺，隨著病變發(fā)展，囊泡內(nèi)因反復(fù)出血積血增多，而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，因囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血，似巧克力液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。巧克力囊腫與卵巢其他良性包塊不同，巧克力囊腫存在，本身可破壞卵巢儲備功能。近年來，研究報(bào)道相對較多的是OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響，但其本身對卵巢儲備功能的影響較少報(bào)道且有爭議[13-14]。Celik HG等[15]研究報(bào)道，OEms壁毗鄰區(qū)域的卵巢組織常被破壞，而且這些組織里面沒有典型的卵泡結(jié)構(gòu)，而其他良性卵巢囊腫的囊壁無此種變化。OEms對附近正常的卵巢組織附帶的損傷程度，可通過檢測手術(shù)標(biāo)本中卵巢部分的卵泡數(shù)得出，但是未將其與血漿AMH濃度減少相聯(lián)系起來，缺少客觀指標(biāo)，只能提示囊腫本身破壞了毗鄰的卵巢組織，從而導(dǎo)致卵巢儲備功能降低。也有研究[16]指出，內(nèi)異癥患者腹腔巨噬細(xì)胞功能紊亂，可分泌蛋白水解酶損害卵巢組織，降低卵巢儲備功能。最近的研究[17]表明，OEms的存在本身會使卵巢儲備功能降低，而囊腫的手術(shù)切除則進(jìn)一步加重了儲備功能的損害。手術(shù)相關(guān)的卵巢功能減低在術(shù)后六個(gè)月時(shí)比術(shù)后一個(gè)月似乎更加嚴(yán)重和明顯。

2.OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響。卵巢組織血供豐富，OEms在剝除過程中易發(fā)生術(shù)中出血。EMs造成的盆腔粘連不易恢復(fù)盆腔解剖，手術(shù)中不可避免地使用能量器械極易造成卵巢組織熱損傷，卵泡丟失，從而影響卵巢儲備功能。多個(gè)研究已證實(shí)，OEms剝除術(shù)后卵巢儲備功能受損。閱讀近年的文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的影響卵巢儲備功能的因素有以下幾種：

(1)術(shù)中止血方法的不同會影響卵巢儲備功能。電凝止血：OEms常因粘連嚴(yán)重導(dǎo)致解剖層次不清，在術(shù)中分離粘連的過程中常容易出血、滲血，電凝止血法常被術(shù)中應(yīng)用。Wahd等[18]在一項(xiàng)臨床研究中比較電凝止血組和縫合止血組的患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個(gè)月的性激素、卵泡大小和血清AMH水平，結(jié)果分別有不同程度的降低，指出腹腔鏡下電凝止血可能對卵巢的血供有一定程度的影響，從而損傷了卵巢功能?？p合法對卵巢功能的影響：有研究[19]報(bào)道，對OEms行腹腔鏡手術(shù)治療的患者分為兩組：縫合組及電凝組，兩組患者術(shù)前雌二醇水平、AFC(竇卵泡數(shù))、FSH(卵泡刺激素)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月后月經(jīng)第3天的雌二醇水平、AFC，電凝組較術(shù)前明顯下降，而縫合組上述兩種指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，縫合組、電凝組術(shù)后FSH均明顯升高，術(shù)后電凝組發(fā)生卵巢儲備功能下降的例數(shù)多于縫合組，說明在腹腔鏡OEms剝除術(shù)對卵巢創(chuàng)面出血的處理中，電凝止血所致卵巢儲備功能下降較明顯。推測可能與腹腔鏡下雙極電凝止血會導(dǎo)致正常卵巢組織過度凝固或長時(shí)間電凝止血，從而增加了組織損傷的范圍和程度最終影響到卵巢的反應(yīng)性和儲備功能。所以在腹腔鏡剝除OEms時(shí)需小心謹(jǐn)慎，分離粘連組織要輕柔，盡量少用電凝止血，對于有生育愿望的年輕患者謹(jǐn)慎制定手術(shù)方案，減少卵巢的醫(yī)源性損傷，同時(shí)也應(yīng)在術(shù)前向患者充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，做到知情同意。

(2)囊腫剝除術(shù)后卵巢體積縮小對卵巢儲備功能的影響。OEms的病理特殊性以及在手術(shù)剝離過程中不可避免地會移除部分正常的卵巢組織，造成術(shù)后患側(cè)卵巢體積較原來縮小。有很多研究報(bào)道，在很多病例中都發(fā)現(xiàn)OEms手術(shù)后卵巢組織缺失。Exacoustos等[20]對比了77例內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)和55例行皮樣囊腫剔除術(shù)的患者，利用陰道超聲測量術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的殘留卵巢體積，發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)側(cè)卵巢體積明顯小于后者，并且對于內(nèi)異癥患者，手術(shù)側(cè)卵巢體積明顯小于未手術(shù)側(cè)卵巢體積。Matsuzaki等[21]對比觀察121名OEms患者及56名其他卵巢囊腫患者，按照年齡術(shù)前用藥、單房或多房、最大囊腔直徑等8個(gè)方面進(jìn)行比較，結(jié)果為在囊壁剝離組織中有正常卵巢組織的內(nèi)異癥患者有71名(58.7%)，而在其他類型卵巢囊腫中有3例(5.4%)剝離囊壁組織中有正常卵巢組織。其他可能的致病原因包括意外的剝除一定數(shù)量的卵巢組織，因局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)，從而進(jìn)一步破壞卵巢基質(zhì)。由此可以推測，手術(shù)過程中無意剝除一定數(shù)量的卵巢組織會造成患者術(shù)后卵巢儲備功能的下降。據(jù)最近的研究報(bào)道[22]，有過OEms手術(shù)史的卵巢側(cè)的卵母細(xì)胞的質(zhì)量與對側(cè)健康卵巢的卵母細(xì)胞并無區(qū)別。此外，也有研究[23]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前接受藥物治療的OEms患者術(shù)后存留的正常卵巢組織會多于術(shù)前未用藥的患者。

(3)OEms剝除術(shù)對內(nèi)分泌水平的影響。有研究[24-25]表明巧囊腹腔鏡剔除術(shù)后血漿AMH水平下降并且在術(shù)后隨訪中也呈持續(xù)下降趨勢，但育齡女性術(shù)后3個(gè)月多會恢復(fù)至正常。Busacca等[26]研究126名40歲以下經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療患者，隨訪發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者3例，占全部隨訪對象的2.4%，且這三例患者于術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生卵巢功能下降。DiProspero等[27]觀察發(fā)現(xiàn)腹腔鏡內(nèi)異癥術(shù)后一些年輕患者在術(shù)后5～24個(gè)月內(nèi)發(fā)生卵巢早衰，行腹腔鏡內(nèi)膜異位灶剔除術(shù)后卵巢功能可能減低，但無確切數(shù)據(jù)表明術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)卵巢早衰。

(4)OEms剝除術(shù)對輔助生育的影響。OEms合并不孕癥的患者，在行體外受精-胚胎移植治療之前為了改善臨床妊娠結(jié)局，行腹腔鏡下OEms剝除術(shù)已在臨床普遍應(yīng)用。然而，此過程并沒有確定的臨床證據(jù)[28-30]。對于卵巢儲備功能下降，人們普遍最擔(dān)心的是卵巢對促性腺激素的反應(yīng)降低，影響輔助生育的妊娠率。如腹腔鏡下OEms剝除術(shù)是否會影響隨后的控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)和輔助生殖技術(shù)(assistant reproduction technology,ART)，在學(xué)者的認(rèn)識中依然存在爭議。Almog 等[31]研究證實(shí)腹腔鏡下OEms剝除術(shù)減少了優(yōu)勢卵泡和卵母細(xì)胞的數(shù)量，提示腹腔鏡手術(shù)會降低卵巢儲備能力。關(guān)于OEms術(shù)后對妊娠的影響的研究中顯示[32]：術(shù)后不孕患者在行體外受精-胚胎移植術(shù)的觀察中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)的卵巢對促排卵刺激的反應(yīng)性降低，使可獲得的卵泡數(shù)減少。然而，對68名做過腹腔鏡OEms手術(shù)的患者進(jìn)行縱向觀察隊(duì)列研究，另外68名年齡、體重相匹配的健康女性作為對照組。該研究[33]得出OEms本身似乎是降低長期生育力的主要原因，而腹腔鏡手術(shù)提高了術(shù)后妊娠率。研究[34]表明在進(jìn)行輔助生育之前完整的手術(shù)移除子宮內(nèi)膜異位囊腫可以提高治療后的生育結(jié)局。然而，國外研究[35-36]及一項(xiàng)Meta分析[37]支持卵巢手術(shù)會降低卵巢對高刺激的反應(yīng)性這一觀點(diǎn)，與此同時(shí)，他們達(dá)成一致共識[32,37]：認(rèn)為腹腔鏡下OEms剝除術(shù)對IVF妊娠率無明顯影響，分析這可能是因?yàn)樾g(shù)后基礎(chǔ)FSH升高，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)減少，卵巢儲備功能減退，卵巢對促性腺激素(gonadotropin，Gn)的反應(yīng)性降低，臨床為增加獲卵數(shù)Gn用量也增加所致。以上的研究結(jié)果存在差異，可能與樣本量的大小、有無對照組等因素有關(guān)，手術(shù)究竟對生育功能有無影響以及具體的影響是什么，仍然需要大量的研究去證實(shí)。

因此，如果不能預(yù)見手術(shù)對卵巢功能損害的程度，應(yīng)在手術(shù)剝除OEms前檢測血清AMH濃度，通過和術(shù)后作比較，以便更好地評估預(yù)后。同時(shí)，因?yàn)榭紤]到OEms術(shù)后復(fù)發(fā)率高以及反復(fù)手術(shù)對卵巢儲備功能有著明確的不良影響，Uncu1 G等[38]認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)盡可能地避免手術(shù)或延遲手術(shù)時(shí)間，至少等到患者結(jié)婚生育以后。然而，還需要做進(jìn)一步的研究去證明到底是OEms本身使卵巢儲備功能降低還是手術(shù)使之降低或是其本身比手術(shù)對卵巢儲備功能的影響更為明顯。

綜上所述，腹腔鏡OEms剝除術(shù)雖然現(xiàn)在依然為OEms的首選的手術(shù)方式，但是術(shù)后確有卵巢儲備功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，提示在臨床工作中應(yīng)綜合考慮年齡、癥狀、病史、囊腫特性以及合并盆腔其他內(nèi)異灶的分布等各種因素，整體評估手術(shù)本身可能對卵巢功能造成的影響，同時(shí)也應(yīng)在術(shù)前向患者充分告知手術(shù)有這種風(fēng)險(xiǎn)，對未來的生育潛能、生育結(jié)局以及輔助生殖技術(shù)提前做好咨詢。未來有效的治療方案無疑將降低對手術(shù)的需求及減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。今后研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該疾病的分子遺傳基礎(chǔ)，以尋求最佳的治療方案，實(shí)現(xiàn)保護(hù)卵巢儲備功能和提高妊娠率。

1 Armstrong C.ACOG updates guideline on diagnosis and treatment of endometriosis.Am Fam Physician.2011,83:84-85.

2 Busacca M,Vignali M.Ovarian endometriosis from pathogenesis to surgical treatment.Curr Opin Obstet Gynecol,2003,15:321-326.

3 Taniguchi F,Harada T,Kobayashi H,et al.Clinical characteristics of patients in Japan with ovarian cancer presumably arising fromovarian endometrioma.Gynecol Obstet Invest,2014,77:104-110.

4 Busacca M,Riparini J,Somigliana E,et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas.Am J Obstet Gynecol,2006,195:339-340.

5 Chapron C,Santulli P,De Ziegler D et al.Ovarian endometrioma:severe pelvic pain is associated with deeply infiltrating endometriosis.Hum.Reprod.2012,27:702-711.

6 Urman B，Pearls and pitfalls in surgery for endometrioma，Womens Health (Lond).2015,11:677-683.

7 Vercellini P,Somigliana E,Vigano P,et al.Surgery for endometriosis -associated infertility:a pragmatic approach.Hum.Reprod,2009,24:254-269.

8 Dewailly D,Andersen CY,Balen A,et al.The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women.Hum Reprod Update,2014,20:370-385.

9 Deb S,Campbell BK,Pincott-Allen C,et al.Quantifying effect of combined oral contraceptive pill on functional ovarian reserve as measured by serum anti-Müllerian hormone and small antral follicle count using three-dimensional ultrasound.Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39:574-580.

10 Kristensen SL,Ramlau-Hansen CH,Andersen CY,et al.The association between circulating levels of antimullerian hormone and follicle number,androgens,and menstrual cycle characteristics in young women.Fertil Steril,2012,97:779-785.

11 Pacchiarotti A,Frati P,Milazzo G N,et al.Evaluation of serum anti-Mullerian hormone levels to assess the ovarian reserve in women with severe endometriosis.Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,172:62-64.

12 Kelsey TW，Anderson RA，Wright P，et al.Data-driven assessment of the human ovarian reserve.Hum Reprod，2012，18:79-87.

13 Uncu G,Kasapoglu I,Ozerkan K,et al.Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve.Hum Reprod,2013,28:2140-2145.

14 Streuli I,de Ziegler D,Gayet V,et al.In women with endometriosis anti-Müllerian hormone levels are decreased only in those with previous endometrioma surgery.Hum Reprod,2012,27:3294-3303.

15 Celik HG,Dogan E,Okyay E,et al.Effect of laparoscopic excision of endometriomas on ovarian reserve:serial changes in the serum antiMullerian hormone levels.Fertil Steril,2012,97:1472-1478.

16 Stilley JAW,Birt JA,Sharpe-Timms KL.Cellular and molecular basis for endometriosis-associated infertility.Cell Tissue Res.2012,349:849-862.

17 Gurkan Uncu1,Isil Kasapoglu1，et al.Prospective assessment of the impact ofendometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve.Hum Reprod,2013,8:2140-2145.

18 Wahd SA,Alalaf SK,Alshawaf T,et al.Ovarian reserve markersand assisted reproductive technique(ART)outcomes in women with advanced endometriosis.Reprod Biol Endocrinol,2014,12:120.

19 Zhang J,Zhou YF,Li B,et al.Influence of various hemostatic methods on ovarian reserve function in women with ovarianendometriotic cyst treated by laparoscopic cystectomy.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2009,44:583-587.

20 Exacoustos C,Zupi E,Amadio A,et al.Laparoscopic removal of endometriomas:sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue.Am J ObstetGynecol,2004,191:68-72.

21 Matsuzaki S,Houlle C,Darcha C,et al.Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis.Hum Reprod,2009,24:1402-1406.

22 Harada M,Takahashi N,Hirata T,etal.Laparoscopic excision of ovarian endometrioma does not exert a qualitative effect on ovarian function:insights from in vitrofertilization and single embryo transfer cycles.Assist Reprod Genet,2015,32:685-689.

23 Sachiko Matsuzaki1,Celine Houlle1,Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue duringn laparoscopic cystectomy for ovarian Endometriosis，Hum Reprod,2009,24,1402-1406.

24 Chang HJ,Han SH,Lee JR,et al.Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve:serial changes of serum anti-Mullerian hormone levels.Fertil Steril,2010,94:343-349.

25 Alborzi S,Keramati P,Younesi M,et al.The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral andbilateralendometriomas.Fertil Steril,2014,101:427-434.

26 Busacca M,Riparini J,Somogliana E,et al.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomass.Am J Obstet Gynecol,2006,195:339-340.

27 DiProspero F,MicucciG,Is operative laparoscopy safe in ovarian endometriosis.Reprod Biomed Online,2009,18:167-169.

28 Somigliana E,Vercellini P,Vigano P,et al.Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles?.Hum Reprod Update,2006,12:57-64.

29 Isaacs JD Jr,Hines RS,Sopelak VM,et al.Ovarian endometriomaa do not adversely affect pregnancy success following treatment with in vitro fertilization.J Assist Reprod Genet,2000,14:551-553.

30 Garcia-Velasco JA,SomiglianaE.Managment of endometriomas in women requiring IVF:to touch or not to touch.Hum Reprod,2009,24:496-501.

31 Almog B,Sheizaf B,Shalom-Paz E,et al.Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization.Fertil Steril,2010,94:2340-2342.

32 Somigliana E,Ragni G,Benedetfi F,et al.Does laparoscopic excisionof endometrioses ovarian cysts significantly affect ovarian reserve? insights from IVF cycles.Hum Reprod,2003,18:2450-2453.

33 Raffi F,Amer SA,Long-term reproductive performance after surgery for ovarian endometrioma.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,172:80-84.

34 Op?ien HK,Fedorcsak P,Byholm T,et al.Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment.Reprod Biomed Online 2011,23:389-395.

35 Pabuccu R,Onalan G,Goktolga U,et al.Aspiration of Ovarian endometriomas before intracytoplasmic sperm injection.Fertil Steril,2004,82:705-711.

36 Esinler I,Bazadag G,Aybar F,et al.Outcome of in virtro fertilization/intra cytoplasmic sperm injection after laparoscopic cysectomy for endometriomas.Fertil Steril,2006,85:1730-1735.

37 Gupta S,Agarwal A,Agarwal R,et al.Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes.Reprod Biomed Online,2006,13:349-360.

38 Uncu1 G,Kasapoglu l,Ozerkan K,et al.Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve，Hum Reprod,2013,28,2140-2145