非藥物鎮(zhèn)靜結(jié)腸鏡檢查研究進展

章云 楊幼林

在中國，人口老齡化日益嚴(yán)重，隨著年齡的增長，大腸癌的發(fā)生率也在增長，結(jié)腸鏡檢查在大腸癌的篩查中起著重要作用[1]。由于腸鏡成像技術(shù)改進，鏡下治療如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)等的開展，每年腸鏡檢查的需求也急劇增長。然而，腸鏡檢查是侵入性檢查，常常伴隨著患者的不適和痛苦，令患者感到焦慮而不能配合完成操作，甚至從此拒絕必要的腸鏡檢查。為了減輕患者不適感，提高檢查成功率，我們應(yīng)該首先了解哪些因素會影響患者腹部不適感，增加腸鏡檢查操作難度和失敗率。

一、腸鏡檢查腹痛的來源

腸鏡檢查所致的疼痛屬于內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛常由機械性牽拉、腸道平滑肌痙攣、缺血和炎癥等刺激所致，會引起不愉快的情緒活動，并伴有惡心、嘔吐和心血管及呼吸活動改變。首先，腸鏡檢查過程中為提供有效視野需要往腸腔注入氣體使腸管擴張，然而過量氣體的注入使腸腔過度膨脹受到牽張，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。第二，結(jié)腸在腹腔內(nèi)相對游離，當(dāng)鏡身通過彎曲的腸管對腸系膜機械牽拉產(chǎn)生疼痛。第三，腸鏡檢查過程中對腸管的刺激導(dǎo)致腸壁平滑肌痙攣也可產(chǎn)生疼痛[2]。因此，當(dāng)腸腔過量注氣、結(jié)腸過度彎曲、腸管過度痙攣時，患者腹痛越明顯，任何引起腸道痙攣、增加腸腔注氣量和腸道彎曲度的因素都可增加患者腹痛程度。當(dāng)結(jié)腸彎曲角度銳利或結(jié)腸游離度大使腸鏡鏡身成袢時都會增加對腸管的牽拉，增加患者腹痛和操作難度。研究表明腸鏡檢查腹痛在乙狀結(jié)腸更加明顯，可能由于乙狀結(jié)腸相對游離且成角相對銳利[3]。

二、腸鏡檢查過程中疼痛、焦慮和恐懼關(guān)系

侵入性檢查會引起患者的疼痛、尷尬、緊張、焦慮，這些情況被Morrison等[4]定義為“不舒服”。這種“不舒服”可以來源于檢查操作過程中保持不適的體位的或長時間制動，也可來源于對暴露隱私的尷尬，對疼痛經(jīng)歷的焦慮和恐懼，對惡性診斷的緊張和害怕。操作過程中疼痛的強度根據(jù)患者依從性的不同而不同，同時也受很多因素的影響，如既往對疼痛的經(jīng)歷、緊張或害怕的情緒、操作的持續(xù)時間和類型、對疼痛的預(yù)期值等[4-5]。疼痛、疼痛的感知和心靈之間有著嚴(yán)格的界限，身心醫(yī)學(xué)則正是研究疼痛產(chǎn)生時大腦、心靈、身體和行為之間的相互作用[6]。心靈指有意識和無意識的思維模式，包括圖片、認知、目的等，它產(chǎn)生于分布在大腦和身體之間神經(jīng)功能網(wǎng)，用于維持人的自我意識和情感體驗之間的穩(wěn)態(tài)。邊緣系統(tǒng)(特別是杏仁核)有向上或向下調(diào)節(jié)疼痛的情緒反應(yīng)的能力[7]。

恐懼是面對威脅正常的情緒反應(yīng)，是個體對腸鏡檢查和相關(guān)疼痛的真實反應(yīng)。相反，焦慮卻是非正常的心理狀態(tài)，伴隨著懷疑和不確定的感受，常與植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相關(guān)如心動過速、高血壓、呼吸急促、震顫等，使人陷入病理的不安狀態(tài)。

疼痛會直接導(dǎo)致長期的傷害效應(yīng)。急性疼痛會引起物理、情感、行為、認知一系列的反應(yīng)，包括恐懼、焦慮、憤怒、攻擊行為、注意力不集中、尷尬、拒絕進一步檢查、對醫(yī)療組的不信任等。由于這些原因，最近疼痛管理建議使用抗焦慮及鎮(zhèn)痛藥物管理醫(yī)療操作相關(guān)疼痛，同時，建議在操作全程中使用非藥物治療法[8]。

患者的感受是醫(yī)療操作一個重要方面，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)?；颊吒敢饨邮苡薪?jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生的醫(yī)療建議，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，患者的依從性可能相對較差。有系統(tǒng)回顧表明，對于患者來說，首要問題是減輕腸鏡檢查的不適和疼痛。良好的醫(yī)患溝通可以降低患者對腸鏡檢查在認知上的負擔(dān)，從而取得患者更好的依從性[9]。

三、影響腸鏡檢查腹部不適和操作困難的因素

1.性 別

研究表明腸鏡檢查成功率和腹痛程度存在顯著的性別差異，女性腸鏡檢查成功率較男性低而腹痛程度較男性高[3，10-11]。Elphick等[3]根據(jù)疼痛數(shù)字評價量表(NRS)在腸鏡檢查術(shù)后和腸鏡檢查過程中腹痛最高值分別給予評分，結(jié)果無論是術(shù)后腹痛評分平均值(女性4.0vs.男性5.2，P＜0.01)還是腹痛最高值評分(女性8vs.男性7，P＜0.05)，女性患者均較男性高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Takahashi等[10]也發(fā)現(xiàn)女性患者腹痛程度比男性高(P=0.001)，更容易出現(xiàn)插管困難(P＜0.001)。Koido等[11]則發(fā)現(xiàn)女性與腸鏡檢查失敗率顯著相關(guān)(P=0.0002)。推測與女性患者結(jié)腸相對較長，更容易彎曲成角有關(guān)，腸鏡通過彎曲時對腸管的牽拉增加患者腹痛程度，同時過度成角也增加了進鏡難度。研究表明男性與女性的結(jié)腸在解剖學(xué)上存在差異，女性的橫結(jié)腸平均比男性長8cm，出現(xiàn)橫結(jié)腸脫垂的情況也更加頻繁[12]。另外，女性骨盆較男性相對圓潤，可能增加腸鏡在乙狀結(jié)腸成袢機會。同時女性腹部肌肉比男性少，不能給鏡身提供有效支撐以防止成袢[10]。盡管內(nèi)鏡醫(yī)生給出了各種可能推測，但目前尚無定論。

2.年 齡

老年是腸鏡檢查進鏡困難一個獨立的危險因素，但年齡與腹痛的關(guān)系尚存在爭議。Park等[14]發(fā)現(xiàn)，年齡＜40歲的患者腹痛評分越高(P=0.002)。Takahashi等[10]也發(fā)現(xiàn)年輕的患者更可能經(jīng)歷腹痛。他認為對于年輕患者的挑戰(zhàn)是由于年輕患者的腸系膜相對較緊，對腸系膜的輕微牽拉便會使患者產(chǎn)生痛苦。然而，韓國一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)年齡與患者腹痛無明顯相關(guān)[13]。這2個實驗都證實老年患者與腸鏡檢查進鏡困難明顯相關(guān)[10，13]。最近日本研究發(fā)現(xiàn)，年齡 ＞60歲的患者腸鏡檢查成功率明顯降低(OR=1.38，95%CI:1.17～1.64，P=0.0002)，是腸鏡檢查操作困難一個獨立的風(fēng)險因素[11]。可能由于老年患者胃腸道蠕動緩慢，便秘發(fā)生率高，影響腸道準(zhǔn)備，老年患者依從性相對較差;老年患者結(jié)腸相對較長，腹壁肌肉相對松弛使導(dǎo)致腸管游離，這些都可能增加進鏡難度[10-11，13]。

3.BMI

大量研究表明BMI越低的患者腹部不適越明顯，腸鏡檢查更加困難[10，13-15]。Park等[14]通過視覺模擬評分法(VAS)對腸鏡檢查患者不適給予評分，數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)BMI＜18.5 kg/m2組的患者腹痛不適所占百分率最高(76.5%，P＜0.01)。Chung等[13]研究發(fā)現(xiàn)低BMI(＜23 kg/m2)與患者腹痛和腸鏡檢查操作困難都顯著相關(guān)。推測可能與患者內(nèi)臟脂肪缺乏或腹腔容量相對較小導(dǎo)致腸管彎曲增加所致，尤其是乙狀結(jié)腸相對冗長的患者。Takahashi等[10]研究數(shù)據(jù)表明，BMI越低的患者腹痛越明顯，且盲腸插管時間越長。相對BMI，腰圍是反映內(nèi)臟脂肪含量更好的指標(biāo)。然而在這項研究中卻發(fā)現(xiàn)患者腰圍大小與腸鏡操作的困難程度和患者的腹痛程度無明顯相關(guān)。最近，韓國一項關(guān)于內(nèi)臟脂肪分布對盲腸插管時間影響的研究結(jié)果結(jié)果表明:低的內(nèi)臟脂肪分布和低BMI與盲腸插管時間延長相關(guān)[16-17]。然而在區(qū)分性別后的多因素分析中卻發(fā)現(xiàn)女性低內(nèi)臟脂肪分布與盲腸插管時間延長之間無顯著差異[17]。目前內(nèi)臟脂肪分布與盲腸插管時間關(guān)系的研究尚有所欠缺，日后需要更多的相關(guān)實驗加以論證。Saunders等[18]則認為腹壁肌肉的增加可以為進鏡提供支撐力、防止成袢，可能是鏡身容易通過腸管的主要原因。

4.盆腹部手術(shù)史

關(guān)于盆腹部手術(shù)史對腸鏡檢查影響的研究日益增加。盆腹部手術(shù)根據(jù)術(shù)后導(dǎo)致腹腔腸管黏連程度不同可分為2組:黏連風(fēng)險較高組包括廣泛的下腹部或盆部手術(shù)如子宮切除術(shù)、前列腺切除術(shù)等;黏連風(fēng)險較低組如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝氣修補術(shù)。研究表明盆腹部手術(shù)史與患者腹痛程度相關(guān)且增加腸鏡檢查操作困難程度[10-11，15]。推測手術(shù)后導(dǎo)致的腸管黏連、固定，腸管成角銳利是導(dǎo)致患者腹痛及增加腸鏡檢查操作困難的原因。一項關(guān)于初學(xué)者腸鏡檢查插管失敗影響因素分析的研究中發(fā)現(xiàn)胃部手術(shù)史與腸鏡初學(xué)者檢查失敗相關(guān)[15]。在行胃全切或次全切除手術(shù)時需解剖大網(wǎng)膜，而大網(wǎng)膜與胃和橫結(jié)腸相連，這可能會導(dǎo)致術(shù)后黏連和橫結(jié)腸解剖變異，成為腸鏡檢查操作困難的原因。然而，目前胃部手術(shù)對腸鏡檢查影響的相關(guān)研究有所欠缺，需要更多實驗加以驗證。另外，很多研究表明子宮切除術(shù)是腸鏡檢查增加患者腹痛和操作困難的獨立危險因素[11，19]。一項關(guān)于子宮切除術(shù)對腸鏡檢查成功率影響的薈萃分析表明相對于無盆腔手術(shù)史的患者，存在子宮切除手術(shù)史的患者腸鏡檢查成功率明顯降低，同時腹痛發(fā)生也明顯增加[19]。然而子宮切除手術(shù)不能排除女性因素的干擾，因此子宮切除術(shù)對腸鏡檢查的影響仍存在一定爭議。

5.腸道準(zhǔn)備情況

研究表明腸道準(zhǔn)備情況與患者腹部不適及腸鏡檢查困難程度相關(guān)，腸道準(zhǔn)備越差盲腸插管時間越長，腸鏡檢查失敗率越高[10-11，16]。Bowles等[20]報道有19.6%的患者因為腸道準(zhǔn)備差而不能完成腸鏡檢查。腸道準(zhǔn)備情況對腸鏡檢查的影響主要是影響進鏡視野，可見充分的腸道準(zhǔn)備是完成腸鏡檢查的必要條件。英國一項回顧分析中，316例老年腸鏡檢查成功率只有69%，主要由于腸道準(zhǔn)備不佳和憩室[21]。另一項前瞻性研究則比較高齡組和非高齡組腸鏡檢查成功率，結(jié)果顯示高齡組較非高齡成功率顯著減低，主要歸因于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[22]。因此，腸道準(zhǔn)備情況對腸鏡檢查的影響在老年患者中可能更為突出。

6.便 秘

便秘也是增加腸鏡檢查操作難度的因素之一[10]。便秘對腸鏡檢查的影響常與腸道準(zhǔn)備情況有關(guān)，Church[23]就曾發(fā)現(xiàn)便秘與腸鏡準(zhǔn)備情況顯著相關(guān)(P＜0.05)。同時便秘患者影響腸鏡操作難度也可能由于便秘患者結(jié)腸相對冗長有關(guān)[23]。結(jié)腸相對過長或升降結(jié)腸腸系膜松弛都可以影響腸鏡檢查在近端結(jié)的操作難度[24]。

7.IBS

大量研究表明IBS患者與腸鏡檢查腹痛程度明顯相關(guān)[2-3，25]。IBS患者行腸鏡檢查較正常對照患者經(jīng)歷腹痛更加明顯，這也是到目前為止很少有爭議的一個問題。內(nèi)臟感覺過敏是IBS病理機制一個重要組成部分，是鑒別IBS與其他功能性胃腸病的一個標(biāo)志，可能也是IBS患者行腸鏡檢查時腹痛更加明顯的原因[25]。Kim等[25]研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸鏡檢查過程中，IBS組患者疼痛程度明顯高于非IBS組患者，結(jié)腸鏡檢查對確定IBS的診斷是有用的。張超等[2]的研究結(jié)果同樣顯示IBS患者腹痛疼痛感知水平明顯高于非IBS的功能性胃腸病患者，結(jié)腸鏡檢查腹部疼痛評分可以作為評價IBS患者內(nèi)臟敏感性的指標(biāo)，用以輔助診斷IBS。

四、非藥物鎮(zhèn)靜法減輕患者腹部不適提高腸鏡檢查成功率的方法

1.注水式結(jié)腸鏡檢查

注水式結(jié)腸鏡檢查是指在腸鏡檢查進鏡時將注氣閥關(guān)掉，進鏡過程中用注水法代替注氣擴張腸管確定腸腔方向，直到抵達回盲部，退鏡時仍采用注氣法。1984年美國的Falchuk和Griffin初次報道了對于6例腸道多發(fā)憩室的患者，應(yīng)用傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡檢查失敗時，應(yīng)用注水的方式幫助尋找腸腔走行，有利于內(nèi)鏡順利通過憩室段。

目前大量相關(guān)研究表明注水式結(jié)腸鏡能夠顯著減輕患者腹部不適。Pohl等[26]比較注水組和注氣組腹痛評分情況結(jié)果顯示注水組腹痛評分明顯低于注氣組(2.8±1.9vs.4.2±2.3，P=0.011)。張鳴青等[27]在注水法減輕腸鏡檢查腹痛的隨機對照研究同樣發(fā)現(xiàn)注水組腹痛評分明顯低于注氣組。2012年，Rabenstein等[28]對溫水灌注行結(jié)腸鏡檢查的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫水注入比空氣注入痛苦少，能減少患者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要，提高病人對結(jié)腸鏡檢查耐受性。

注水式結(jié)腸鏡能夠提高初學(xué)者盲腸插管成功率。初學(xué)者由于對腸腔方向判斷能力相對較差，因而操作時間相對較差，以至腸道過度充氣導(dǎo)致腸鏡檢查失敗。蘇軍凱等[29]對初學(xué)者應(yīng)用注水式腸鏡檢查的實驗表明:第2個月，初學(xué)者10分鐘到達回盲部成功率注水組明顯高于注氣組(60.4%vs.37.0%，P=0.020)，溫水灌注是改善初學(xué)者結(jié)腸鏡檢查學(xué)習(xí)曲線的簡單有效的方法。有研究表明，有經(jīng)驗的腸鏡檢查醫(yī)生，注水組腸鏡檢查成功率明顯高于傳統(tǒng)注氣組[30]。然而，Pohl等[26]的研究卻發(fā)現(xiàn)注水組盲腸插管成功率低于注氣組，分析可能是由于注水導(dǎo)致腸腔變渾濁影響視野所致。注水法對盲腸插管成功率的影響仍存在一定爭議。

2.不同口徑內(nèi)窺鏡的應(yīng)用

為了提高腸鏡檢查的成功率，減輕患者的腹痛及對鎮(zhèn)靜藥物的需求，研究人員們對各種類型的腸鏡檢查設(shè)備做出研究和改進。腸鏡口徑越纖細，鏡身越柔軟靈活，往往更容易通過左半結(jié)腸、減輕患者腹部不適感[31-32]。兒科結(jié)腸鏡、可變硬度結(jié)腸鏡、胃鏡、雙氣囊小腸鏡等內(nèi)窺鏡由于口徑比標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡小，目前被很多學(xué)者應(yīng)用于腸鏡檢查中。Sato等[32]一項關(guān)于小口徑內(nèi)窺鏡益處的前瞻性研究中，通過VAS分別記錄患者在腸鏡操作全程中疼痛評分和腸鏡檢查過程中疼痛最高值評分。結(jié)果顯示小口徑組患者無論全程疼痛評分均值(15vs.26，P=0.01)還是疼痛最高值評分均值(25vs.45，P＜0.01)都明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組。Morini等[33]一項關(guān)于2次結(jié)腸鏡操作失敗的患者的回顧性研究中29例標(biāo)準(zhǔn)腸鏡檢查失敗的患者，其中有15例(51.7%)通過標(biāo)準(zhǔn)胃鏡完成了操作。然而由于小口徑內(nèi)窺鏡轉(zhuǎn)軸更加柔軟，往往需要結(jié)合翻身、腹部按壓等技巧，對內(nèi)鏡醫(yī)生的要求也更高。

3.二氧化碳氣體的應(yīng)用

腸鏡檢查進鏡過程中注入空氣對腸壁的壓力是患者產(chǎn)生腹痛的原因之一。自1974年起，人們開始了解二氧化碳注入的安全性。與空氣相比二氧化碳能更快的被腸壁吸收，緩解氣體對腸管造成的壓力，減輕患者術(shù)中術(shù)后疼痛[34]。最近一項系統(tǒng)回顧和一項薈萃分析表明，在沒有嚴(yán)重肺部疾病的患者中二氧化碳注入是安全的，它能夠減輕腸管壓力和術(shù)后腹痛[35-36]。Wu等[36]研究表明二氧化碳也能減輕腸鏡檢查術(shù)中的腹痛。然而，由于費用等原因?qū)е露趸疾]有普遍應(yīng)用于臨床。

五、小 結(jié)

目前為止腸鏡檢查引起患者腹部不適是不可避免的。充分的了解影響腸鏡檢查腹部不適和操作難度的因素有利于腸鏡檢查工作的開展，但我們的目的絕不僅限于此。在明確影響因素的同時有針對性的提出有效解決方法，達到在非藥物鎮(zhèn)靜的條件下使患者腹部不適感得到減輕甚至消失的同時縮短盲腸插管時間、提高腸鏡檢查成功率才是最終目的。

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