失能老人居家照護(hù)中的共性醫(yī)療問(wèn)題探討

張文標(biāo)

210043南京市江北新區(qū)大廠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2010年全國(guó)第6次人口普查結(jié)果表明我國(guó)＞65歲老年人口已達(dá)1.18億，大約占總?cè)丝诘?.87%，是世界上唯一的老年人口超過(guò)＞1億國(guó)家[1]。第4次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)失能、半失能老年人大致4 063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%[2]。因此急需建成一批社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)，不斷提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)服務(wù)能力，為居家失能、半失能老人提供適宜的上門護(hù)理服務(wù)；各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)應(yīng)為行動(dòng)不便的居家老年人提供定期體檢、巡診、上門護(hù)理等服務(wù)。

可以預(yù)見(jiàn)，隨著家庭醫(yī)生簽約工作的全面推進(jìn)、醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)的逐步完善，居家照護(hù)這些失能、半失能老人，將是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生和護(hù)士的一項(xiàng)長(zhǎng)期重要的工作[3]。

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2017年8月-2018年7月與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老中心共同居家管理20例老人，本文就中重度失能老人容易并發(fā)的共性醫(yī)療問(wèn)題及其原因、居家照護(hù)中的預(yù)防策略加以探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

一般資料

選取20例居家照護(hù)老人，男13例，女7例；年齡62～100歲，平均79.3歲。

根據(jù)老年人生活自理能力評(píng)估表[4]，將老人日常生活中需要他人幫助才能完成的進(jìn)餐、梳洗、穿衣、如廁、活動(dòng)等5項(xiàng)內(nèi)容，按依賴程度分為輕度(1分)、中度(3分)、重度(5分)3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，20例老人得分區(qū)間11～37分，平均得分19分，全部為中度以上失能老人。重度失能長(zhǎng)期臥床老人6例，臥床時(shí)間3～36個(gè)月，平均13.8個(gè)月。

20例老人已明確診斷的慢性基礎(chǔ)性疾病平均患有2.9種，其中合并心腦血管疾病占80%。居家照護(hù)期間，死亡2例，死亡前均因患肺部感染導(dǎo)致病情惡化；1例照護(hù)前已有左側(cè)骶尾部壓瘡形成；1例近期發(fā)生下肢深靜脈血栓。

居家照護(hù)中的共性醫(yī)療問(wèn)題

肺部感染：流行病學(xué)證實(shí)，老年人肺部感染的發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，其發(fā)病率約是青年人的10倍[5]。國(guó)外有研究表明，患有＞1種慢性疾病的＞65歲老人，最終因肺部感染而死亡的約占89%[6]。本文老人在居家照護(hù)期間，2例死亡前均出現(xiàn)肺部感染?？梢?jiàn)肺部感染是失能老人的重大威脅，甚至是導(dǎo)致最終死亡的重要病因。

高發(fā)原因：①失能老人多屬超高年齡，重度衰老使老人免疫功能低下，更易受到細(xì)菌等微生物的侵襲而發(fā)生肺部感染。②因腦血管疾病導(dǎo)致臥床的失能老人較常見(jiàn)，多伴有吞咽功能減退，進(jìn)食時(shí)容易發(fā)生嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎。③失能老人常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力喪失、全身營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，使得老年患者的抵抗力進(jìn)一步下降。④失能老人運(yùn)動(dòng)能力的喪失加重了氣管內(nèi)痰液的淤積，更易發(fā)生肺部感染。

預(yù)防策略：①老人居室要保持干凈整潔，每日定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清潔。②定時(shí)為失能臥床老人翻身拍背，促使氣管內(nèi)痰液的咳出。③喂食物時(shí)盡量抬高老人上半身，要防止嗆咳；臥位時(shí)上半身稍墊高，防止胃內(nèi)食物反流。④由于老年人體質(zhì)下降、機(jī)體反應(yīng)差，相當(dāng)多的肺部感染無(wú)典型呼吸道癥狀，易被合并的基礎(chǔ)疾病所掩蓋而被忽視。無(wú)呼吸道癥狀的老年患者，肺部感染通常表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、精神不振、不思飲食、惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等精神癥狀或者消化道癥狀，有的僅表現(xiàn)為原有疾病的惡化，全科醫(yī)生巡診時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

壓瘡：壓瘡指皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，其中以髖部和骶尾部最多見(jiàn)。耿利瓊研究表明臥床時(shí)間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系[7]，即臥床時(shí)間越長(zhǎng)，年齡越大，越容易發(fā)生壓瘡。本文居家照護(hù)老人中，1例左側(cè)骶尾部壓瘡已形成。

高發(fā)原因：①超高年齡失能老人的心臟血管及末梢循環(huán)功能更差，長(zhǎng)期臥不注意經(jīng)常變換體位，局部長(zhǎng)時(shí)間在壓力、剪切力的作用下，容易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧而壞死，形成壓瘡。②大多失能老人伴有大小便失禁，局部皮膚潮濕，促進(jìn)壓瘡的發(fā)生；同時(shí)大小便中的毒素也容易引發(fā)皮膚感染而破潰。③失能老人大多患有多種慢性疾病，進(jìn)食少且消化吸收能力差，易并發(fā)低蛋白血癥，使得皮膚及皮下脂肪組織營(yíng)養(yǎng)狀況變差，更易發(fā)生血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

預(yù)防策略：①定時(shí)給予臥床老人翻身，更換體位，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。容易受壓部位定時(shí)給予溫水擦浴、熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。②保持受壓部位皮膚干燥，尤其大小便失禁的老人應(yīng)及時(shí)清洗，更換床單被褥，必要時(shí)可以給老人留置導(dǎo)尿。③改善長(zhǎng)期臥床老人的營(yíng)養(yǎng)狀況，多給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，少食多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)。④全科醫(yī)生巡診時(shí)，應(yīng)細(xì)心檢查老人臀部、髖部、骶尾部易受壓部位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)易受壓部位的完整皮膚發(fā)紅、指壓不變色、有疼痛、堅(jiān)硬或柔軟，局部皮膚溫度比相鄰組織微暖或發(fā)涼等Ⅰ期壓瘡(淤血紅潤(rùn)期)表現(xiàn)時(shí)[8]，要能夠識(shí)別，及時(shí)干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理措施，增加翻身次數(shù)、局部熱敷、使用壓瘡保護(hù)貼等方法，阻止壓瘡的發(fā)展。

靜脈血栓栓塞癥：靜脈血栓栓塞癥包括下肢深靜脈血栓和肺栓塞，以下肢深靜脈血栓多見(jiàn)，其發(fā)病率在心血管系統(tǒng)疾病中現(xiàn)已上升至第3位，僅次于冠心病和高血壓。劉永華等研究發(fā)現(xiàn)[9]，急性下肢深靜脈血栓中老年患者約占整體患病人群的＞90%；王丹等研究急性肺栓塞患者中長(zhǎng)期臥床老年患者64.3%[10]?？梢?jiàn)，老年人是靜脈血栓栓塞癥的高危人群，長(zhǎng)期臥床又疊加了該病的風(fēng)險(xiǎn)。本文居家照護(hù)老人中1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診，得以有效治療。

高發(fā)原因：①失能老人常合并多種慢性病，使得老年人血黏度更高，血流緩慢。②超高年齡的老人因缺乏運(yùn)動(dòng)肌肉松弛、肌張力更低，尤其不利于下肢血液的回流。③合并多種慢性疾病的失能老人因檢查治療的需要，下肢靜脈血管壁因穿刺受損概率增加，容易形成血栓。④長(zhǎng)期臥床的失能老人，運(yùn)動(dòng)能力的喪失進(jìn)一步加重了血流瘀滯有利于血栓形成。

預(yù)防策略：①臥床老人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)給予下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，無(wú)腫脹的下肢適當(dāng)予按摩，經(jīng)常溫水擦浴下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。平臥位時(shí)將雙下肢做抬升處理，抬升后稍高于心臟平面為標(biāo)準(zhǔn)，利于下肢血液回流。②對(duì)于形成靜脈血栓高危因素多的臥床老人，及早運(yùn)用藥物預(yù)防，如長(zhǎng)期口服華法林等抗凝藥物，防止血栓形成。③建議長(zhǎng)期臥床老人配備間歇充氣加壓裝置，輔助按壓，有利于下肢血液循環(huán)。④長(zhǎng)期臥床老人適當(dāng)增加飲水量，不能因尿失禁而控制飲水。⑤全科醫(yī)生巡診時(shí)，應(yīng)細(xì)心檢查下肢，做好患者病情評(píng)估，如突然出現(xiàn)的下肢酸脹、麻木、疼痛、腫脹、顏色變化、腓腸肌壓痛等情況，應(yīng)高度警惕下肢深靜脈血栓形成，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的失能半失能老人，居家照護(hù)模式由于可以繼續(xù)生活在熟悉的家庭環(huán)境中，老人心理舒適度得到提高，同時(shí)方便家人陪伴和照顧，費(fèi)用少，容易被失能老人及其家庭接受。家庭醫(yī)生服務(wù)制度的逐步完善也為老人居家醫(yī)療提供了基本保障。作為居家照護(hù)老人醫(yī)療問(wèn)題的責(zé)任主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員，在上門巡診、護(hù)理這些以臥床為主的失能、半失能老人的時(shí)候，除了要關(guān)注原有基礎(chǔ)疾病，同時(shí)要關(guān)注失能老人高發(fā)的、卻容易被忽視的一些疾病，如肺部感染、壓瘡、靜脈血栓栓塞癥等疾病，這些疾病的發(fā)生必然會(huì)導(dǎo)致原有疾病的惡化，加重失能老人的身心的痛苦，甚至是誘發(fā)老人死亡的主要因素。全科醫(yī)護(hù)人員在日常居家照護(hù)工作中，要注意向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員、照顧老人的親屬或雇工傳授專業(yè)的防護(hù)知識(shí)、培訓(xùn)正確有效的居家護(hù)理技能，提高主動(dòng)防護(hù)意識(shí)，用積極規(guī)范的日常照護(hù)去減少這些疾病的發(fā)生機(jī)會(huì)；全科醫(yī)生在上門巡診中也應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)，認(rèn)真體格檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早處置，避免失能老人病情加重，盡可能地提高失能老人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

基藥有了“電子身份證”

近日，記者從江西省衛(wèi)生健康委獲悉，江西省醫(yī)藥采購(gòu)中心日前對(duì)平臺(tái)所有藥品的基本藥物屬性進(jìn)行更新維護(hù)，新增醒目標(biāo)識(shí)，江西基本藥物從此有了“電子身份證”。江西省醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)中心標(biāo)記了12 698條國(guó)家基本藥物信息，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)。同時(shí)，在平臺(tái)的“藥品采購(gòu)目錄查詢”窗口中增加“基本藥物”列表，用不同顏色標(biāo)識(shí)“國(guó)家基本藥物”及“通過(guò)仿制藥一次性評(píng)價(jià)”的藥品，國(guó)家基本藥物標(biāo)識(shí)清晰醒目。