糖皮質(zhì)激素聯(lián)合異丙嗪治療肺結(jié)核大咯血臨床療效分析

563003貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌造成的細(xì)菌傳染病，通常影響肺部，導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)生，肺結(jié)核引起的大咯血是呼吸內(nèi)科的急危重癥，反復(fù)大咯血可引起失血性休克及加重窒息風(fēng)險(xiǎn)，若搶救不及時(shí)，死亡率極高。一般認(rèn)為24 h內(nèi)咯血量＜100 mL為小量咯血，100～500 mL為中等量咯血，＞500 mL或1次咯血量＞100 mL為大咯血[1]。目前臨床上對(duì)大咯血的治療仍以垂體后葉素、酚妥拉明等血管活性藥物治療為主，但部分患者可能伴有上述藥物使用禁忌證而影響臨床使用[2]。本文對(duì)近年來(lái)收治的肺結(jié)核大咯血患者內(nèi)科藥物止血治療的臨床效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2017年6月收治經(jīng)臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診肺結(jié)核同時(shí)合并大咯血患者80例，男71例，女9例；年齡15～82歲。按1998年全國(guó)結(jié)核病分類法研討會(huì)制定的《中國(guó)肺結(jié)核分類法》，均為繼發(fā)性肺結(jié)核，其中初治涂陽(yáng)16例(20%)，初治涂陰38例(48%)，復(fù)治涂陽(yáng)9例(11%)，復(fù)治涂陰17例(21%)，合并空洞23例(28%)。

方法：將以上病例隨機(jī)分為兩組，所有患者均常規(guī)給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療及一般藥物止血，對(duì)照組40例，排除藥物禁忌證，垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL緩慢靜脈注射，后予垂體后葉素18 U+生理鹽水40 mL以6 mL/h泵入維持，酚妥拉明80 mg+生理鹽水40 mL以5 mL/h泵入，維持，根據(jù)血壓情況可酌情調(diào)整泵入濃度。治療組40例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈輸液1次/d，同時(shí)予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射12 h/次，兩組用藥3～5 d，觀察止血效果及藥物不良反應(yīng)。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：用藥2 d內(nèi)咯血停止或咯血量明顯減少；②有效：用藥5 d內(nèi)咯血停止或咯血量明顯減少；③無(wú)效：用藥5 d內(nèi)咯血無(wú)明顯減少或增多，需緊急介入手術(shù)止血或外科手術(shù)止血。

結(jié) 果

臨床療效：治療組40例中，有效止血38例，無(wú)效2例行介入止血治療，有效率達(dá)95%。對(duì)照組中有效止血32例，無(wú)效8例行介入止血治療，有效率為80%。

不良反應(yīng)：對(duì)照組中出現(xiàn)不良反應(yīng)8例(10%)，表現(xiàn)為心悸、頭暈、低血壓、惡心、嘔吐、面色潮紅、腹瀉等。治療組中出現(xiàn)不良反應(yīng)10例(12.5%)，表現(xiàn)為嗜睡、頭昏、心悸、腹痛、惡心等。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

糖皮質(zhì)激素有快速、強(qiáng)大而非特異性的抗炎作用，對(duì)各種炎癥均有效。肺結(jié)核屬于結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種傳染病，其中1/3～1/2患者會(huì)出現(xiàn)咯血現(xiàn)象[3]，咯血是肺結(jié)核常見(jiàn)癥狀之一，肺部95%的血液循環(huán)來(lái)自于肺動(dòng)脈及其分支，5%來(lái)自于支氣管動(dòng)脈，而一般咯血均來(lái)自于支氣管循環(huán)，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵入肺部引起肺組織炎性壞死，導(dǎo)致肺上皮細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎性細(xì)胞破壞，并釋放炎性介子，使毛細(xì)血管的通透性增加，血液外滲導(dǎo)致咯血[4]，病變局部炎性反應(yīng)程度重，可導(dǎo)致小血管受到侵蝕破裂，往往表現(xiàn)為大咯血。垂體后葉素為內(nèi)科常用止血藥物，主要通過(guò)收縮肺小動(dòng)脈，達(dá)到止血效果、酚妥拉明為α受體阻滯，主要通過(guò)擴(kuò)張肺動(dòng)脈而降低肺血管阻力，從而是咯血停止[5]。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，其發(fā)揮止血作用機(jī)理如下：①糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)抗炎因子的合成，抑制炎性因子的合成及釋放，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡，同時(shí)收縮損傷出血的血管。在炎癥初期，糖皮質(zhì)激素抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減輕滲出和水腫，又抑制白血細(xì)胞的浸潤(rùn)和吞噬，而減輕炎性反應(yīng)，從而達(dá)到止血效果。②糖皮質(zhì)激素可加強(qiáng)血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，使血管收縮止血[6]。③糖皮質(zhì)激素可是血液中肝素水平降低，使凝血時(shí)間縮短。因糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，可引起結(jié)核桿菌的播撒，但多個(gè)文獻(xiàn)均表明，在合理規(guī)律抗結(jié)核治療同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素是安全的，所以在肺結(jié)核合并大咯血一般止血藥物治療無(wú)效時(shí)可考慮使用。異丙嗪是吩噻嗪類抗組胺藥，與組織釋放的組胺競(jìng)爭(zhēng)H1受體，能拮抗組胺對(duì)氣管、支氣管或細(xì)支氣管平滑肌的收縮，改善氣道梗阻，能解除組胺對(duì)支氣管平滑肌的致痙和充血作用，從而達(dá)到止血作用；由于咯血患者常常有不同程度的煩躁不安、劇烈咳嗽，可加重咯血風(fēng)險(xiǎn)，異丙嗪可間接降低腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性，使患者輕度達(dá)到鎮(zhèn)靜，而無(wú)呼吸抑制作用，聯(lián)合其他止血藥物治療咯血效果肯定。

綜上所述，在肺結(jié)核大咯血藥物治療中，一般止血藥物治療效果不佳或反復(fù)咯血時(shí)，在規(guī)律、足量、合理抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合異丙嗪止血治療可快速有效使咯血停止，提高臨床止血效果，二者協(xié)同治療肺結(jié)核大咯血效果顯著，是安全有效的。