護(hù)理門(mén)診聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理模式在糖尿病延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

黃文潔，王麗娟，丁小燕

（昆山市第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215331）

2017年10 月18日，習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中指出，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。2018年，我國(guó)首部《健康管理藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2018）》發(fā)布，藍(lán)皮書(shū)指出，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)在3億左右，其中65歲以下人群慢性病負(fù)擔(dān)占50%。我國(guó)城市和農(nóng)村因慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例分別高達(dá)85.3%和79.5%。慢性病呈現(xiàn)患病人數(shù)多、患病時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大等特點(diǎn)，已成為危害我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手。作為慢病主要成員之一的糖尿病，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病率增長(zhǎng)較快，已成為全球糖尿病第一大國(guó)。

護(hù)理門(mén)診(NLC)主要以病人為中心，采用護(hù)患合作模式，應(yīng)用整體護(hù)理理念，根據(jù)患者及其家屬的需求進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性專(zhuān)業(yè)評(píng)估、自我護(hù)理技能指導(dǎo)，提供多層次、多形式、精準(zhǔn)化的延續(xù)性護(hù)理，以保持和促進(jìn)患者健康。作為提供專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)的護(hù)理門(mén)診日益受到關(guān)注。香港黃金月[1]教授認(rèn)為，護(hù)理門(mén)診是為滿(mǎn)足患者及其家庭的護(hù)理需求而開(kāi)展的一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式。

我院是一所地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層二級(jí)綜合性醫(yī)院，自2017年起開(kāi)設(shè)糖尿病護(hù)理門(mén)診，同時(shí)聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)e+模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 護(hù)理門(mén)診聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理模式建立

1.1 人員資質(zhì)

糖尿病護(hù)理門(mén)診以糖尿病患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自測(cè)等技能指導(dǎo)為宗旨，門(mén)診成員以團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)建立，由1名主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，2名副主任護(hù)師、6名主管護(hù)師、2名護(hù)師組成，其中3名為糖尿病護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士，4名分別為康復(fù)、靜療、危重癥護(hù)理專(zhuān)科護(hù)士，其余4名護(hù)士均具有內(nèi)科慢病臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5年以上，并可長(zhǎng)期為糖尿病出院患者及家屬提供需要的服務(wù)。

1.2 門(mén)診時(shí)段

護(hù)理門(mén)診服務(wù)時(shí)間為每周四上午。

1.3 環(huán)境設(shè)置

醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立護(hù)理門(mén)診診室，按診室基本要求進(jìn)行設(shè)施配置，同時(shí)備有糖尿病護(hù)理手冊(cè)、糖尿病飲食知識(shí)、胰島素使用知識(shí)等宣教手冊(cè)。同時(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)院微信公眾號(hào)、健康教育欄、候診大廳顯示屏等多種形式介紹糖尿病護(hù)理門(mén)診的接診對(duì)象、團(tuán)隊(duì)人員、接診內(nèi)容和就診方式等，以便于患者了解門(mén)診就診信息，主動(dòng)就診。

2 護(hù)理門(mén)診聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理模式實(shí)施與管理

2.1 建立電子檔案

門(mén)診護(hù)士對(duì)就診的糖尿病患者進(jìn)行電腦信息錄入，建立個(gè)人檔案，登記患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式，記錄本次就診時(shí)主訴、藥物治療、健康行為促進(jìn)情況（運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況）、體檢檢查結(jié)果（血壓、體重、體重指數(shù)、心電圖、足部皮膚情況、末梢神經(jīng)情況以及肝腎功能、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)結(jié)果）以及提供下次就診預(yù)約。

2.2 =采用免費(fèi)面對(duì)面咨詢(xún)方式。

重點(diǎn)針對(duì)生活方式、用藥依從性等進(jìn)行進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，測(cè)量血壓、腰圍、體重、BMI；查看血糖自我檢測(cè)記錄詢(xún)問(wèn)，了解血糖控制情況患者；詢(xún)問(wèn)每天的飲食量和主要進(jìn)餐種類(lèi)、食鹽量、油量、運(yùn)動(dòng)量、戒煙限酒落實(shí)情況，評(píng)估患者健康行為促進(jìn)狀況；引導(dǎo)其進(jìn)行自我評(píng)價(jià)總結(jié)，分析未能改進(jìn)的生活方式，共同擬定下一階段健康行為促進(jìn)的目標(biāo)和計(jì)劃。咨詢(xún)時(shí)間一般每次10～15分鐘。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+ 建立糖尿病患者微信群，將糖尿病患者的臨床護(hù)理、護(hù)患關(guān)系、出院隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等傳統(tǒng)護(hù)理工作，與移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)融合，便于可視護(hù)患交流、遠(yuǎn)程護(hù)患互動(dòng)的作用，使糖尿病患者的護(hù)理自醫(yī)院延續(xù)至社區(qū)和家庭，達(dá)到基于患者需求的精準(zhǔn)護(hù)理的目標(biāo)。

3 效果評(píng)價(jià)

糖尿病護(hù)理門(mén)診建立以來(lái)，共進(jìn)行護(hù)理評(píng)估190例次，開(kāi)展藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教207例次，跟蹤管理30例次。通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、電話(huà)調(diào)查等形式，抽選就診糖尿病患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，根據(jù)結(jié)果顯示，就診患者中對(duì)生活質(zhì)量改善的滿(mǎn)意度從就診前的57%提升到85%，其中主要是在控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、改變不良的生活習(xí)慣、按時(shí)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等行為改進(jìn)情況自我及家屬的滿(mǎn)意度明顯提高，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度達(dá)到96%。

4 討 論

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出，要探索建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，提高為患者提供長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)、健康教育等服務(wù)的能力[2]。開(kāi)設(shè)糖尿病護(hù)理門(mén)診是建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的體現(xiàn)，是基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，是開(kāi)展精準(zhǔn)護(hù)理模式的探索。

糖尿病患者對(duì)糖尿病健康教育有著多方面、多層次的需求，通過(guò)為患者提供糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、提供咨詢(xún)跟蹤隨訪服務(wù)，以最大限度的協(xié)助提高自我管理能力及治療依從性，增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為[3]，提高其自我照護(hù)能力，促進(jìn)健康行為的形成，改善軀體和精神部分健康狀況[4]。護(hù)理門(mén)診資料存檔有助于持續(xù)關(guān)注患者和家屬需求，及時(shí)調(diào)整護(hù)理指導(dǎo)和培訓(xùn)中的不足，為糖尿病患者提供精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

糖尿病護(hù)理門(mén)診對(duì)于護(hù)理人員而言，需要對(duì)患者給予藥物治療、藥物使用技能的規(guī)范性指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)心理、生活起居、飲食行為習(xí)慣等方面指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理[5]。糖尿病護(hù)理門(mén)診不僅有效地發(fā)揮護(hù)士在糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、健康教育、促進(jìn)患者健康行為等方面的作用，同時(shí)是門(mén)診醫(yī)療工作的延續(xù)和補(bǔ)充，能夠滿(mǎn)足就診患者的個(gè)體化需求，促進(jìn)患者的康復(fù)，提高醫(yī)、護(hù)、患的滿(mǎn)意度，運(yùn)用效果良好，值得長(zhǎng)期開(kāi)設(shè)和推廣，在下一階段聯(lián)合信息軟件的運(yùn)用，逐步形成更為完善的糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理體系。