探討社區(qū)失智老人居家護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策

孫 靜

（上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129）

當(dāng)今社會(huì)，伴隨著老齡化進(jìn)程加快，癡呆（失智癥）成為了全球重要的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問(wèn)題[1]。目前我國(guó)的老年癡呆患病率為5.2%，并且隨年齡的增加而繼續(xù)增長(zhǎng)[2]。目前患者到醫(yī)院就診和能夠得到較好的治療也很少，且這一數(shù)據(jù)也只能占百分之二十左右[3]，大部分患者在住家情況下皆由親屬照料。

失智老人因病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢等特點(diǎn)決定了患者主要康復(fù)過(guò)程是在家庭和社區(qū)，因此，失智老人的居家護(hù)理越來(lái)越受到護(hù)理界關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域的研究尚處在起步階段。然而僅針對(duì)老年人群失智癥的社會(huì)服務(wù)資源嚴(yán)重不足的情況下，提升社區(qū)居家護(hù)理就顯得至關(guān)重要。老年人能否得到系統(tǒng)性的、綜合性的居家護(hù)理主要是提高老年人日常的生活自理能力，以及生活質(zhì)量的提升，這些都必備的關(guān)鍵，對(duì)延緩病情，保存生活自理能力等具有重要意義。

本社區(qū)常住人口188717人；65歲以上醫(yī)院健康檔案人數(shù)23987人；慢病25599人，其中老年失智癥1247人。針對(duì)本社區(qū)在2013年4月￣2015年8月開展65歲以上老年人群體檢中確診的981名失智老人，目前社區(qū)居家照顧者多數(shù)為家庭成員，他們對(duì)老年失智癥認(rèn)識(shí)不足，又缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)。聽過(guò)將社區(qū)護(hù)理干預(yù)延續(xù)到居家護(hù)理中，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)失智老人及家庭情況進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者自身情況共同制定完善的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并對(duì)家庭照顧者進(jìn)行正規(guī)、全面的培訓(xùn)指導(dǎo)，使失智老人得到高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)。針對(duì)護(hù)理干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)綜述如下。

1 本社區(qū)失智老人居家護(hù)理干預(yù)存在的問(wèn)題

1.1 失智老人家庭照顧者及家庭支持度不夠，居家干預(yù)質(zhì)量不高

之一，現(xiàn)代家庭形態(tài)逐漸小型化，家庭兒女越來(lái)越感覺照顧老人是有心無(wú)力，壓力很大，長(zhǎng)期居家照顧護(hù)理已經(jīng)成了一個(gè)迫再解決的社會(huì)問(wèn)題。目前社區(qū)居民居家照顧者多以女性為主，多數(shù)來(lái)自四五十歲的農(nóng)村婦女，年齡偏大，文化程度低，接受能力差，未接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練。還有很多家庭是老人照顧老人、病人照顧老人等情況，無(wú)論何種情況均有居家照顧能力有限，家庭護(hù)理等困難。居家護(hù)理工作人員流動(dòng)性很大，經(jīng)過(guò)專業(yè)性培訓(xùn)的人員也很少，加之老人的需求差異性，服務(wù)比較單一，致使達(dá)不到預(yù)期效果。之二，老年人經(jīng)濟(jì)收入主要靠退休金、社保，居家慢性病患者長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用，請(qǐng)照顧者的費(fèi)用等等，令家庭成員感到經(jīng)濟(jì)壓力沉重，照顧乏力。之三，目前社區(qū)居家護(hù)理主要是對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏對(duì)失智老人及家庭的全面評(píng)估和對(duì)潛在問(wèn)題的關(guān)注。

1.2 失智老人遵醫(yī)依從性不高

居家護(hù)理的干預(yù)效果的提升是從失智老人遵醫(yī)的程度上來(lái)體現(xiàn)的，但是在對(duì)本社區(qū)失智老人進(jìn)行居家護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，患者及家屬的依從性通常比較差。因?yàn)槭е抢先送ǔ０殡S著多種疾病共存，記憶力驟減，生活自理能力減退，在無(wú)人督促情況下，遵醫(yī)行為較差，再加上失智老人康復(fù)過(guò)程及其緩慢，干預(yù)效果往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，并且康復(fù)效果不明顯。失智老人康復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，往往有些失智老人的家屬康復(fù)心切，常因短期見不到明顯效果而對(duì)護(hù)理干預(yù)活動(dòng)失去信心，從而影響失智老人遵醫(yī)的依從性。

研究資料[4]表明：家庭功能性越好，支持度越高，患者的依從性也隨之增加。家庭關(guān)懷情感支持不足，照顧能力有限，專業(yè)知識(shí)缺乏，家庭經(jīng)濟(jì)支持乏力都是影響老年失智癥患者依從性減低的重要原因。

1.3 居家護(hù)理的人力資源短缺，居家護(hù)理體系不健全

我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的開展比較晚，社區(qū)護(hù)理組織的構(gòu)建還不夠完善，還沒有專門的居家護(hù)理干預(yù)機(jī)構(gòu)，更不用說(shuō)針對(duì)老年失智人群的居家護(hù)理組織，與國(guó)外差距非常大。

本社區(qū)服務(wù)人口高達(dá)19萬(wàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員150人，護(hù)理人員53人。共設(shè)服務(wù)站5個(gè)，每個(gè)服務(wù)站醫(yī)生4人，護(hù)理人員4人。本中心目前由家庭病床及門診醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任居家護(hù)理干預(yù)服務(wù)，由于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足，社區(qū)居家失智老人的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足實(shí)際居家護(hù)理干預(yù)的需求，難以達(dá)到滿意的效果。社區(qū)居家護(hù)理人員針對(duì)社區(qū)護(hù)理的專業(yè)干預(yù)知識(shí)不足，綜合能力欠缺，服務(wù)內(nèi)容并不能滿足社區(qū)老年人差異化需求，干預(yù)效果也達(dá)不到預(yù)期效果。提高居家養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)的知識(shí)水平和提高操作技能是我國(guó)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)重要前進(jìn)方向。

1.4 社會(huì)綜合性因素

社區(qū)老年人尤其是慢病患者，社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)都很重。經(jīng)濟(jì)條件不好直接影響老年的就醫(yī)需求。政府和社會(huì)對(duì)老年人的養(yǎng)老服務(wù)支持力度不夠，從而直接影響著社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的進(jìn)程[5]。社區(qū)居家護(hù)理引入我國(guó)時(shí)間較短，且受很多客觀因素制約，目前仍處于初級(jí)發(fā)展階段。長(zhǎng)期居家護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未健全，患者及家屬對(duì)社區(qū)居家護(hù)理內(nèi)容和重要性了解不夠深刻，也是導(dǎo)致社區(qū)居家失智者護(hù)理干預(yù)效果不理想的重要原因之一。

2 對(duì) 策

2.1 加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)的醫(yī)療知識(shí)普及宣傳，提高社區(qū)失智老人的遵醫(yī)依從性

社區(qū)居民對(duì)居家護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和內(nèi)容不了解，居家干預(yù)護(hù)理效果與失智老人的遵醫(yī)依從性是息息相關(guān)的，醫(yī)院臨床護(hù)理與居家護(hù)理之間是存在差異的，絕大多數(shù)失智老人病情相對(duì)比較穩(wěn)定，居家護(hù)理一般主要采用家訪形式來(lái)對(duì)老年患者的病情以及干預(yù)效果進(jìn)行監(jiān)督，社區(qū)護(hù)理人員無(wú)法有效的監(jiān)控老年人的遵醫(yī)行為，從而降低了居家失智老人的依從性。加強(qiáng)社區(qū)居家護(hù)理干預(yù)的宣傳力度，普及慢性病居家自我管理的觀念與知識(shí)更新。例如定期在社區(qū)中舉行大型的公益性講座，在小區(qū)宣傳欄內(nèi)張貼居家護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、發(fā)放居家護(hù)理宣傳單或小冊(cè)子，定期在社區(qū)組織活動(dòng)宣傳等等。

2.2 通過(guò)社區(qū)護(hù)理人員通過(guò)干預(yù)來(lái)提高失智老人的家庭支持力，促進(jìn)家庭與社會(huì)的關(guān)系，協(xié)助家庭利用健康資源

家庭支持度是社區(qū)失智老人提高依從性的重要因素，家庭成員關(guān)系融洽，家庭氛圍良好都能使老人得到好的精神安慰和支持。社區(qū)護(hù)理人員通過(guò)干預(yù)來(lái)提高失智老人的家庭支持力，使老年患者充分的得到家庭的理解以及支持， 從而發(fā)揮家庭為老年患者提供社會(huì)支持的潛力，社區(qū)護(hù)士組織并鼓勵(lì)積極參與社區(qū)健康教育，指導(dǎo)做好家庭角色分工，輪流承擔(dān)家庭義務(wù)，充分合理利用醫(yī)保、社保等社會(huì)福利保障體系，這些資源可以幫助家庭提高家庭護(hù)理干預(yù)效果。

2.3 提高社區(qū)居家護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，根據(jù)失智老人的實(shí)際情況出發(fā)制定切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)社區(qū)居民的需求，拓展與完善居家護(hù)理服務(wù)，完善照顧老年人，提高社區(qū)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，以及強(qiáng)化培訓(xùn)。居家護(hù)理人員只有詳細(xì)的了解老年存在的問(wèn)題與困難，并針對(duì)老年人的實(shí)際情況以及和家屬商定制定一套符合老人居家個(gè)性化居家護(hù)理干預(yù)措施，只有這樣才能保證好失智老人的依從性和干預(yù)效果，以及居家護(hù)理干預(yù)順利進(jìn)行。

2.4 建立完整的社區(qū)居家護(hù)理工作的相關(guān)法律法規(guī)及管理制度

社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)緩解居家護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)以及危機(jī)起到了關(guān)鍵的作用。我們可以借鑒效仿美國(guó)，德國(guó)，日本這樣的發(fā)達(dá)國(guó)家，建立一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度。居家護(hù)理服務(wù)需要得到相應(yīng)法律法規(guī)的保障，健全居家護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)制度明確相關(guān)的制度，建立一套完成的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)體系，從而為患者提供良好的居家護(hù)理服務(wù)。

失智老人不僅僅是家庭的負(fù)擔(dān)，也是沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。伴隨著疾病后期巨大的護(hù)理量，社區(qū)居家護(hù)理顯得異常重要。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，如何合理開發(fā)與利用社區(qū)居家護(hù)理資源， 提高社區(qū)失智老人生存和生活質(zhì)量，降低社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。