連續(xù)性血液凈化治療中濾器凝血原因及護(hù)理進(jìn)展

李小卿

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院血液凈化室，廣西 梧州 543002）

連續(xù)性血液凈化是腎臟代替治療的一種，目前也用于急慢性中毒、急性胰腺炎、免疫系統(tǒng)等疾病中的血液凈化治療，是在傳統(tǒng)間歇性血液凈化治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的[1]。傳統(tǒng)的血液凈化治療是間歇性、間斷性的，間歇性血液凈化工作時(shí)間短，血液內(nèi)的水分和溶質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)快速清除，透析效果差，并且極易導(dǎo)致低血壓等并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化在間歇性血液凈化的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)了血液凈化時(shí)間，其優(yōu)勢(shì)在于可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的腎臟替代作用，對(duì)溶質(zhì)的透析清除更加徹底，并且連續(xù)性血液凈化治療的通過(guò)等滲性超濾，增加了透析過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，目前已被廣泛用于臨床[2]。但是由于肝素使用不當(dāng)、患者凝血功能障礙等原因造成連續(xù)性血液凈化治療中濾器出現(xiàn)凝血，影響臨床療效。本文就連續(xù)性血液凈化治療中濾器凝血原因以及透析過(guò)程中如何防止凝血的護(hù)理措施作一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 濾器凝血的表現(xiàn)

①連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中如果出現(xiàn)血液分層、血液顏色加深，甚至變黑。②靜脈壺內(nèi)有凝血塊出現(xiàn)，嚴(yán)重者靜脈壺變硬，靜脈壺下的過(guò)濾網(wǎng)有凝血塊粘著[3]。③由于靜脈導(dǎo)管血流速度較慢，凝血靜脈出現(xiàn)率較大，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)壓力增加，導(dǎo)管變硬，患者靜脈壓明顯增高。④靜脈導(dǎo)管內(nèi)血流速度減慢，導(dǎo)管溫度降低。⑤血塊完全阻塞導(dǎo)管時(shí)，將導(dǎo)致血泵工作停止。

2 濾器凝血原因

2.1 患者本身血液高凝狀態(tài)

血液的高凝狀態(tài)是指患者血液濃縮、血液粘稠度增大，血液內(nèi)血小板等促聚集、促凝聚因子以及抗纖溶物質(zhì)增多，再血液加上抗聚集、抗凝血機(jī)制功能障礙，導(dǎo)致患者凝血時(shí)間縮短，血液凝聚性增高，患者處于高凝狀態(tài)[4]。導(dǎo)致患者血液高凝狀態(tài)的原因?yàn)椋孩儆捎谶B續(xù)性血液凈化主要用于治療急、慢性腎衰竭以及尿毒癥等腎臟疾病，嚴(yán)重的腎臟疾病導(dǎo)致機(jī)體蛋白經(jīng)腎臟流失，血漿蛋白持續(xù)較少，不僅導(dǎo)致機(jī)體抗凝血物質(zhì)的流失，更使患者血液濃縮，血脂含量增加，血液粘稠度顯著增高。此外，高脂血癥可以進(jìn)一步活化血小板的凝血功能，再加上利尿劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重[5]。②合并其他系統(tǒng)疾?。貉蛩ㄈ?、感染等原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，內(nèi)源性凝血因子被激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；合并腫瘤時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞釋放的癌性促凝物質(zhì)，進(jìn)入到血液循環(huán)中，激活外源性凝血途徑；手術(shù)等造成組織損傷使血液中的可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物增多；合并糖尿病的患者血糖高于正常水平，常伴血脂增多，且尿量多，導(dǎo)致血液濃縮粘稠；合并心血管系統(tǒng)疾病時(shí)，心臟泵血功能減退，血流速度減慢，血液淤積；肝臟疾病或損傷將導(dǎo)致其對(duì)凝血因子的滅活減少，凝血因子相對(duì)增多[6]。以上各類原因?qū)е禄颊哐禾幱诟吣隣顟B(tài)，凝血活力增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致連續(xù)性血液凈化儀濾器凝血。

2.2 肝素用量不足或無(wú)肝素血液透析

血液在體外循環(huán)過(guò)程中，與濾過(guò)器、濾過(guò)膜及導(dǎo)管相接觸，尤其對(duì)于表面粗糙、生物相容性差的濾器來(lái)說(shuō)，血液中的蛋白更易粘附于儀器上，緊接著血小板以及凝血因子聚集粘附，啟動(dòng)凝血機(jī)制，造成血栓的形成[7]。此外，當(dāng)透析儀沖洗不完全時(shí)，透析儀中的雜質(zhì)、氣體以及細(xì)菌將通過(guò)各種途徑激活凝血機(jī)制，導(dǎo)致體外循環(huán)時(shí)血液凝血率大大增加。肝素是臨床常用的抗凝劑，體內(nèi)、體外血液抗凝均適用，是連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中的關(guān)鍵藥物，血液在體外循環(huán)的過(guò)程中，失去了機(jī)體的抗凝酶以及纖溶酶的抗凝作用，極易發(fā)生凝血，因此，肝素對(duì)于維持體外循環(huán)通暢至關(guān)重要。無(wú)肝素血液透析是指在血液透析之前，無(wú)肝素體內(nèi)注射準(zhǔn)備，或僅用高濃度肝素鹽水術(shù)前沖洗透析儀導(dǎo)管后，直接連接血管進(jìn)行透析的治療方法，僅用于有出血傾向、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、腎移植以及肝素過(guò)敏等合并水負(fù)荷過(guò)多的患者[8]。對(duì)于肝素不足或者無(wú)肝素血液透析的患者，極易發(fā)生凝血。

2.3 濾器管道不暢

①引血不暢：穿刺技術(shù)差或者穿刺點(diǎn)定位不當(dāng)，反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷嚴(yán)重或出現(xiàn)感染，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、局部腫脹，導(dǎo)致穿刺血管內(nèi)血栓形成?；蛘叽┐提樶樋走^(guò)于貼近血管壁，使穿刺后引血不暢，導(dǎo)致濾器凝血；②管路受壓、扭曲：血液透析多選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸靜脈作為穿刺點(diǎn)，在連續(xù)性血液透析過(guò)程中，患者治療的時(shí)間均較長(zhǎng)，往往需要活動(dòng)、排尿等，但患者在屈膝、曲頸的過(guò)程中均可能導(dǎo)致導(dǎo)管受壓、扭曲、打折，甚至引起導(dǎo)管閉鎖，引起濾器引流不暢，造成導(dǎo)管內(nèi)凝血[9]。

2.4 血壓及血流量不足

血壓過(guò)低或者心功能障礙，將導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管壓力不足，不僅導(dǎo)致濾器導(dǎo)管內(nèi)血流流速減低，也導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管血容量不足。在血容量不足的情況下，儀器會(huì)出現(xiàn)反復(fù)抽吸，除了增加血細(xì)胞的破壞外，還損傷了血小板，并且由于血液不足以充盈導(dǎo)管，在抽吸的過(guò)程中，空氣將隨導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)，增加了血液和氣體的接觸機(jī)會(huì)，加重凝血[10]。

2.5 血流流速不當(dāng)

超濾量過(guò)大將導(dǎo)致水分大量流失，血容量降低，血液濃縮，張力增加，最終導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。此外血流流速過(guò)大將導(dǎo)致血液在透析導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生渦流，增加了血栓的產(chǎn)生；血流流速過(guò)低將導(dǎo)致局部血液流通緩慢或停滯，血液淤積，凝血幾率增加；對(duì)于一些病情嚴(yán)重患者，如晚期尿毒癥患者，常出現(xiàn)脫水等癥狀，血容量嚴(yán)重不足、血管條件差，常導(dǎo)致血流緩慢，引起血栓[11]。此外，對(duì)于合并冠心病、靜脈炎等疾病時(shí)，血管受粥樣斑塊以及的炎癥的影響，變細(xì)、變脆，導(dǎo)致血流不暢，加重了血栓的形成。

2.6 術(shù)中輸血等操作

透析的患者往往處于體質(zhì)較弱、血壓低、進(jìn)食困難，甚至貧血的狀態(tài)，為改善這一癥狀，常向患者體內(nèi)輸注紅細(xì)胞生成素（EPO），EPO可以增加紅細(xì)胞濃度，對(duì)于改善患者貧血有顯著的治療作用，但是紅細(xì)胞濃度增加，使血液的粘稠度進(jìn)一步加重；對(duì)于輸血的患者，血液作為一種異物，在患者體內(nèi)將引起一定程度炎癥反應(yīng)，再加上血液制品中的血小板等成分的輸注，進(jìn)一步加強(qiáng)了血液的凝血功能[12]。對(duì)于這類患者，如果術(shù)前未能及時(shí)糾正，在術(shù)中輸血或血制品、紅細(xì)胞生成素、脂肪乳劑、白蛋白等成分時(shí)，將增加濾器內(nèi)凝血的幾率。

2.7 其他

過(guò)敏、飲食不當(dāng)，透析前管道、儀器中的空氣未充分排凈，透析液及環(huán)境溫度不當(dāng)術(shù)前儀器檢查失誤，儀器密封性差，空氣進(jìn)入濾器等原因盡可導(dǎo)致濾器凝血。

3 連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理

3.1 常規(guī)連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中的護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備。

①患者準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者做全身檢查，查明血壓、血容量、心功能、凝血四項(xiàng)以及貧血狀況等，并及時(shí)給予糾正。術(shù)前建立有效的靜脈通道，以保證在術(shù)中如出現(xiàn)血容量不足的狀況下，及時(shí)補(bǔ)充血容量。靜脈通道建立后，首先經(jīng)靜脈推注肝素，以1～2 mg/kg計(jì)算，為抵消灌流器吸附的肝素，應(yīng)給與適當(dāng)?shù)淖芳?，根?jù)凝血時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，已達(dá)到全身肝素化；術(shù)前囑咐患者透析過(guò)程中，盡量保持安靜，避免屈膝、屈髖，以防止導(dǎo)管扭曲，閉塞；由于連續(xù)性血液透析危險(xiǎn)性大，操作困難，過(guò)程比較痛苦，所以患者往往承受巨大的心理壓力，所以在術(shù)前應(yīng)當(dāng)向患者充分解釋手術(shù)過(guò)程，對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行及時(shí)的梳理，消除患者的恐懼心理，使其做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療；幫助患者選擇舒適、適合的體位，盡量避免術(shù)中活動(dòng)[13]。②儀器檢查：選用專用的、生物相容性好的穿刺針及導(dǎo)管，根據(jù)選定的血管粗細(xì)、以及患者的血管狀況選擇適當(dāng)?shù)囊?guī)格；檢查儀器的功能、氣密性、以及通暢性。③預(yù)沖洗：選用2%～3%的肝素鹽水1500～2000 mL，以150～200 ml/min的流速充分沖洗濾器，徹底排凈濾器內(nèi)的空氣及雜質(zhì)顆粒，使導(dǎo)管與肝素完全接觸，沖洗后再加入1000 mL肝素鹽水充分浸泡30 min，已達(dá)到充分肝素化的目的。肝素沖洗后，選用500 mL生理鹽水沖洗濾器導(dǎo)管管腔內(nèi)的肝素，使透析器內(nèi)凝血時(shí)間維持在40～60 min。④其他：術(shù)前在患者床邊準(zhǔn)備好搶救藥品及設(shè)備；根據(jù)患者的凝血四項(xiàng)對(duì)患者使用肝素的首劑量以及術(shù)中追加劑量進(jìn)行計(jì)算設(shè)定。

3.1.2 術(shù)中護(hù)理。

嚴(yán)格按照手術(shù)操作流程，規(guī)范化護(hù)理。治療前常規(guī)消毒鋪巾，穿刺手法應(yīng)熟練，選用血管功能良好的進(jìn)行穿刺，一般選擇雙側(cè)股靜脈或雙側(cè)頸靜脈，對(duì)于血管條件差者，一般選用深靜脈穿刺置管，一般保持導(dǎo)管長(zhǎng)軸與靜脈走向相平行，以保持導(dǎo)管的穩(wěn)定性。對(duì)于非初次透析的患者，應(yīng)先將上次預(yù)封在封管內(nèi)的肝素棄去，檢查導(dǎo)管通暢后再行透析；連接灌流器與透析器，先開啟灌流器將管道充滿，調(diào)整血流流速，一般將其控制在200 ml/min左右，不可過(guò)快或者過(guò)慢，應(yīng)保證血流量充足，防止空氣進(jìn)入，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象；在灌流2 h左右時(shí)，開啟透析器，透析器開啟時(shí)間距灌流開啟時(shí)間不能超過(guò)2.5 h。調(diào)整超濾流速，超濾流速應(yīng)控制在1 kg/h以內(nèi)；患者術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，監(jiān)測(cè)患者的凝血時(shí)間，及時(shí)適時(shí)補(bǔ)充肝素，觀察濾器的顏色，動(dòng)、靜脈壓力，濾器跨膜壓等狀況，觀察兩端血液分布是否一致，有無(wú)血液分層現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)凝血應(yīng)及時(shí)處理。密切觀察導(dǎo)管及穿刺針的狀況，如發(fā)現(xiàn)針頭脫落，導(dǎo)管扭曲、打折、受壓、阻塞等狀況，應(yīng)及時(shí)處理；術(shù)中根據(jù)患者的情況最加肝素，調(diào)整凝血時(shí)間，手術(shù)結(jié)束前，提前停止肝素的追加，防止術(shù)后出血及出血傾向[14]。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，但盡量避免血液及血制品的輸注，如必須輸血，則選擇在透析結(jié)束前30 min輸注，預(yù)防凝血。

3.1.3 術(shù)后護(hù)理。

術(shù)后將部分凝血活酶時(shí)間以及活化凝血時(shí)間調(diào)整至基礎(chǔ)值的140%，防止術(shù)后出血以及出血傾向的產(chǎn)生。

3.2 無(wú)肝素血液透析的護(hù)理措施

①術(shù)前評(píng)估：對(duì)即將進(jìn)行血液透析的患者進(jìn)行出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血象以及血壓、心功能等常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)糾正，對(duì)于低血壓的患者，及時(shí)補(bǔ)充血容量，對(duì)于心功能較弱的患者使用強(qiáng)心劑增加心臟的泵血功能。②預(yù)沖洗：對(duì)于無(wú)肝素血液透析者，肝素預(yù)沖洗可已顯著減少濾器凝血的幾率，沖洗過(guò)程中，選用5%的肝素鹽水沖洗濾器，沖洗速度維持在150 ml/min，盡量延長(zhǎng)預(yù)沖洗時(shí)間，浸泡半小時(shí)，使肝素與透析器充分結(jié)合。對(duì)于有出血傾向的患者選用小劑量低分子肝素或枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行預(yù)清洗，更嚴(yán)重者禁用肝素。③術(shù)中護(hù)理：選擇粗且大的血管進(jìn)行穿刺，連接完全后，立即啟動(dòng)血泵，應(yīng)當(dāng)提高血流速度，保證血流流速≥250～300 ml/min，并且于術(shù)中增加透析儀的沖洗頻率，每隔15～30 min采用250 mL的生理鹽水反復(fù)快速?zèng)_洗導(dǎo)管，輕拍或者緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)血泵，直至將管內(nèi)血液沖洗干凈，并觀察有無(wú)凝血塊產(chǎn)生。術(shù)中盡量不同時(shí)輸血，白蛋白或脂肪乳劑，避免輸入張力較高的液體成分增加血液的粘稠度。如必須輸注，應(yīng)停用連續(xù)性血液凈化治療，再輸血。對(duì)于輸注血小板者，應(yīng)選擇12 h后進(jìn)行透析治療；選擇生物相容性較好的透析膜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者貧血、血管通路、營(yíng)養(yǎng)、高血壓、骨代謝、心血管疾病等變化，控制預(yù)防感染。在透析過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征，及有無(wú)皮膚黏膜和消化道出血。

4 出現(xiàn)凝血后的處理措施

術(shù)中如出現(xiàn)儀器報(bào)警，在排除人為因素后，應(yīng)高度懷疑濾器凝血的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)凝血，應(yīng)根據(jù)病因及時(shí)處理，對(duì)于肝素過(guò)少者應(yīng)追加肝素量；對(duì)于血容量不足者可另開一條靜脈通道，補(bǔ)充血容量；對(duì)于輕度凝血，發(fā)現(xiàn)官腔不暢，先取下導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，并調(diào)整導(dǎo)管位置，將管內(nèi)液體及凝血塊抽吸干凈，如血塊抽吸困難，可酌情加入尿激酶（10萬(wàn)）聯(lián)合生理鹽水注入封管內(nèi)15～20 min，進(jìn)行溶栓，一段時(shí)間后，再行抽吸，在此過(guò)程中，應(yīng)絕對(duì)避免向?qū)Ч軆?nèi)注入液體。如如果凝血嚴(yán)重，應(yīng)立即停止體外循環(huán)或者更換透析儀后再行治療。停止體外循環(huán)時(shí)，應(yīng)當(dāng)先夾閉夾子，然后停止循環(huán)，防止凝血塊返流入血管，丟棄殘余血。

5 結(jié) 語(yǔ)

連續(xù)性血液凈化治療對(duì)于血液毒素及水負(fù)荷的清除作用是不可替代的，是尿毒癥等患者維持生命的首選治療方法之一，但由于患者本身血液高凝狀態(tài)、肝素用量不足或無(wú)肝素血液透析、濾器管道不暢、血壓及血流量不足、血流流速不當(dāng)以及術(shù)中輸血等原因使透析過(guò)程中濾器凝血的發(fā)生率大大增加[15]。加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中護(hù)理，及時(shí)補(bǔ)充肝素、調(diào)整血容量、規(guī)范操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血原因，并加以糾正，可以有效避免濾器凝血的發(fā)生，有利于連續(xù)性血液凈化治療在臨床的推廣應(yīng)用。