痛風(fēng)不發(fā)作≠不用管

□廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院副主任醫(yī)師 林梓卿

痛風(fēng)在不發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎時(shí)是沒(méi)有任何癥狀的，患者和正常人一樣，但是體內(nèi)仍然在發(fā)生著一些變化，在某些誘因下就會(huì)又發(fā)生急性關(guān)節(jié)痛。所以，在痛風(fēng)無(wú)癥狀期或者間歇期，我們?nèi)砸e極預(yù)防，切不可好了傷疤忘了痛。

預(yù)防重點(diǎn)是降低血尿酸

痛風(fēng)的一個(gè)重要生化標(biāo)志就是高尿酸血癥，過(guò)高濃度的尿酸會(huì)析出結(jié)晶，在關(guān)節(jié)周?chē)练e，導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，在腎臟里面沉積，導(dǎo)致尿酸結(jié)石、痛風(fēng)性腎病。這就是痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。女性血尿酸值＞360μmol/L、男性＞420μmol/L，就可以診斷為高尿酸血癥。但是高尿酸血癥僅有一部分會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，所以高尿酸血癥和痛風(fēng)之間并不能簡(jiǎn)單地畫(huà)等號(hào)。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作者，相當(dāng)一部分尿酸并不高，這可能與其血尿酸濃度不高，但在局部組織沉積增加有關(guān)。

高尿酸血癥和痛風(fēng)之間的關(guān)系雖然有待于更深入的研究，但高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的主要因素毋庸置疑。當(dāng)血尿酸水平＞535μmol/L，痛風(fēng)發(fā)病率達(dá)7.0%～8.9%；血尿酸水平＜416μmol/L時(shí)，則痛風(fēng)發(fā)病率0.1%。所以在痛風(fēng)間歇期，預(yù)防的重點(diǎn)就落在降低血尿酸水平上。

對(duì)因用藥才顯效

痛風(fēng)急性期往往會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱、疼痛難忍等明顯癥狀，患者此時(shí)會(huì)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極用藥治療。但進(jìn)入間歇期，痛風(fēng)癥狀不明顯后，患者往往就不愿意繼續(xù)服用降尿酸的藥物。而事實(shí)上，只有長(zhǎng)期血尿酸達(dá)標(biāo)，才能達(dá)到痛風(fēng)石溶解，痛風(fēng)不再發(fā)作，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防糖尿病、心腦血管疾病發(fā)病的長(zhǎng)期目的。所以，即使在間歇期，患者仍然需要較長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)范用藥。一般的痛風(fēng)患者需要把血尿酸降到360μmol/L 以下；有痛風(fēng)石，或痛風(fēng)發(fā)作頻繁者，則需要把血尿酸降到300μmol/L以下才行。

血液中尿酸濃度升高有兩方面原因，一個(gè)就是通過(guò)尿液排出的尿酸減少，痛風(fēng)患者中80%～90%都有不同程度的尿酸排泄障礙，這主要是由基因缺陷導(dǎo)致的。這類(lèi)情況的患者可以用能增加腎小管對(duì)尿酸的排泄的藥物，比如苯溴馬隆片，這個(gè)藥物的不良反應(yīng)小，一般對(duì)肝腎功能沒(méi)有影響。但如果是腎功能已經(jīng)損害或者已經(jīng)有尿酸鹽結(jié)石的患者，則不宜使用此類(lèi)藥物，一是無(wú)效，二是可能使尿酸鹽結(jié)石增多。

血尿酸濃度升高的另一個(gè)原因就是尿酸生成增多，這主要來(lái)自于體內(nèi)自己合成的尿酸，占總尿酸的八成，從富含嘌呤食物中來(lái)的僅僅占兩成。如果限制嘌呤飲食5天后，每天的尿酸排出仍然高，那么可以認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。在所有的痛風(fēng)患者中，尿酸生成增多者不足10%，這個(gè)主要是體內(nèi)酶的缺陷，也是基因問(wèn)題。這類(lèi)患者可以服用別嘌呤醇，能使尿酸生成減少。但別嘌呤醇的副作用比較多，主要是過(guò)敏性皮炎、腎功能損害等。所以，如果是第一次服用別嘌呤醇，一定要小心，一旦皮膚有異常反應(yīng)，立即到醫(yī)院就診，并把用藥情況告訴醫(yī)生。

在這里提醒大家的是，這些在間歇期使用的藥物，如苯溴馬隆、別嘌呤醇，其主要是預(yù)防發(fā)作，并沒(méi)有治療急性關(guān)節(jié)痛的作用，并且在某些敏感的患者，有可能誘發(fā)急性發(fā)作，因?yàn)樗鼈兪鼓蛩崴矫黠@下降，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸濃度明顯高于關(guān)節(jié)周?chē)M織，這樣尿酸由腔內(nèi)大量向外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎癥，引起轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎，臨床將這叫做假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作。所以，在急性期不要使用上述藥物，一定到等到穩(wěn)定期，從小劑量開(kāi)始慢慢加量，期間要多飲水，同時(shí)可以服用小蘇打（碳酸氫鈉）等。

3種情況要加服小蘇打

尿液的pH值越高，溶解度越高。也就是說(shuō)，尿液越傾向于堿性，則尿酸溶解度越高，對(duì)于尿酸隨尿液排出體外是非常有利的。如果尿液傾向于酸性，則尿酸的溶解度越低，對(duì)于尿酸隨尿液排出體外是大大的不利。小蘇打可以把尿液的pH值控制在6.2～6.8之間，減少尿酸結(jié)石的形成，減輕尿酸鹽對(duì)腎功能的損害。尿酸在尿液中的溶解度，會(huì)根據(jù)尿液pH值的不同而變化。

一般在下面幾種情況下使用小蘇打：1.痛風(fēng)急性發(fā)作期前后，因?yàn)檫@段時(shí)間尿液的尿酸濃度明顯高于平常，此時(shí)使用可以縮短病程，減輕痛苦，減少腎功能損害。2.發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)石形成后，應(yīng)用小蘇打可以溶解結(jié)石，防止新尿結(jié)石的形成。3.尿液pH值下降時(shí)。

正常人的尿液呈微酸性，pH值在6.0左右，如果太酸，會(huì)使尿酸以結(jié)合的形式出現(xiàn)在尿中，這種結(jié)合形式的尿酸沉積在腎組織中，損害腎功能，或者形成結(jié)石。一般認(rèn)為尿液pH值小于6.0就應(yīng)該使用小蘇打。當(dāng)然，過(guò)猶不及，當(dāng)尿pH值大于7.0時(shí)又容易發(fā)生鈣鹽結(jié)石。

避免誘發(fā)痛風(fēng)的因素

除了依靠藥物保持血尿酸在較低水平，還要積極避免一些誘發(fā)痛風(fēng)的因素。在我們科最常見(jiàn)的就是使用利尿劑，利尿劑常常導(dǎo)致尿酸升高，痛風(fēng)發(fā)作。所以，如果你在服用高血壓藥物的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛，或者之前的痛風(fēng)發(fā)作變得頻繁，請(qǐng)看看是否服用了利尿劑，應(yīng)提醒你的心血管專(zhuān)科醫(yī)生調(diào)整用藥。

還有就是減少高嘌呤食物的攝入。動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、魚(yú)子、濃肉湯、雞精、火鍋湯均屬于超高嘌呤的食物，每100克中含有150～1000毫克嘌呤。畜肉、禽肉、鱸魚(yú)、鯉魚(yú)、貝殼類(lèi)水產(chǎn)及干豆扁豆等屬于中高嘌呤食物，每100克中含有75～150毫克嘌呤。螃蟹、龍蝦、面包、蘑菇屬于中低嘌呤的食物，每100克中的嘌呤含低于75毫克。糧食、奶蛋、果蔬、豆?jié){、茶等屬于低嘌呤食物，每100克的嘌呤含量不到30毫克。多吃蔬菜、水果等堿性食物，蘇打水、蘇打餅干、堿面也是堿性食物，可以適量吃。

再有就是血脂異常，尤其是高甘油三酯和高尿酸關(guān)系密切，因?yàn)楦视腿ミ^(guò)高會(huì)阻礙腎臟排泄尿酸，所以，需要同時(shí)處理才能降低尿酸。

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痛風(fēng)急性發(fā)作，莫用膏藥止痛

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部紅腫充血比較明顯，局部炎癥性反應(yīng)也較劇烈，有的患者便自作主張地使用傷濕止痛膏止痛。其實(shí)，這一做法不妥。一方面，傷濕止痛膏之類(lèi)的膏藥多為溫燥之品，對(duì)皮膚有一定的刺激作用。另一方面，如果患者的關(guān)節(jié)處已存在痛風(fēng)結(jié)石，此時(shí)使用傷濕止痛膏，則有可能導(dǎo)致局部皮膚破潰糜爛，加重病情。

在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，既不能對(duì)局部關(guān)節(jié)處進(jìn)行熱敷或冷敷，也不能進(jìn)行局部按摩、理療。專(zhuān)家解釋說(shuō)，這主要是因?yàn)闊岱?、按摩等理療?huì)加重病變部位充血，加重腫痛。而冷敷會(huì)降低病變部位溫度，促使血中尿酸進(jìn)一步沉積于病變部位，加重局部炎癥。