妊娠合并部分性葡萄胎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

孔思怡，王 寧，殷廣潔，王言奎*

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

妊娠合并葡萄胎是一種罕見疾病，其發(fā)生率為1/100000～1/10000，主要依靠產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，可分為完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（PHM），后者僅部分絨毛有水泡狀改變，滋養(yǎng)細(xì)胞增生，胎兒染色體核型大多為三倍體，通常于妊娠早期死亡或合并嚴(yán)重畸形，臨床上罕見。本院收治一例部分性葡萄胎合并妊娠，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者20歲女性，因“停經(jīng)13周+6天，惡心、嘔吐1月，陰道流血半月”于2016-10-17于我院入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016-07-12，G1P0。入院前1月出現(xiàn)惡心、嘔吐加重，進(jìn)食、進(jìn)水少，于外院產(chǎn)檢查血HCG＞225000 IU/L，入院前半月余出現(xiàn)陰道流血，多于月經(jīng)量，色鮮紅，無腹痛，外院B超提示宮內(nèi)早孕，孕囊周可見不規(guī)則液性暗區(qū)，給予保胎治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，至入院仍有持續(xù)性陰道流血，同月經(jīng)量，伴間斷性下腹痛，入院前3天于我院就診，行B超示宮內(nèi)早孕，胎盤位于后壁，左后部分胎盤增厚，呈蜂窩狀改變，范圍約10.5×10.5×7.5 cm，考慮部分滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，雙側(cè)卵巢內(nèi)均見多個囊性回聲。收入院后再次行超聲檢查示中期妊娠，單活胎；后壁近宮底見正常胎盤，范圍約為5.2×7.76 cm，其下方宮腔內(nèi)探及范圍約11.34×11.07×6.02 cm多囊性團(tuán)塊，呈“水泡狀”，占據(jù)宮腔下段大部分，考慮部分性葡萄胎。入院診斷：1、部分性葡萄胎2、孕13周+6天 G1P0。入院后監(jiān)測生命體征，P 125次/分BP 130/67 mmHg，查血HCG：1619712 U/L，甲功TSH：0.009uIU/mL，F(xiàn)T3：44.03 pmol/L，F(xiàn)T4＞100 pmol/L，肝功AST：191.00 U/L，ALT：274.00U/L，尿蛋白陰性，胸部CT平掃未見特殊異常。與患者及家屬交代相關(guān)病情并建議行染色體核型分析進(jìn)一步明確診斷，患者及家屬商議后要求終止妊娠，遂于2017-10-21行葡萄胎吸宮+鉗刮術(shù)，術(shù)中吸出葡萄狀組織約100g，卵圓鉗鉗出胎盤及胎兒組織約100g，術(shù)后病理示宮腔刮出物送檢部分高度水腫的絨毛組織及增生的滋養(yǎng)葉細(xì)胞，部分區(qū)域伴退變壞死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合部分性水泡狀胎塊。免疫組化：p57（+），p53（+），ki67（+）約10%。術(shù)后第3天復(fù)查血β-HCG 179000IU/L，TSH 0.025 uIU/mL，F(xiàn)T3 5.93 pmol/L，F(xiàn)T4 25.75 pmol/L。術(shù)后于我院復(fù)查2月HCG下降良好，后轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)隨診，至清宮后3月HCG降至正常范圍，繼續(xù)隨訪目前已再次妊娠一般情況良好，仍在隨訪中。

2 討 論

2.1 妊娠合并葡萄胎的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)

葡萄胎合并妊娠在臨床上罕見，但是近年來隨診輔助生殖技術(shù)及促排卵藥物的應(yīng)用，其發(fā)病率也有所增加。在臨床上其主要分為完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）及部分性葡萄胎合并妊娠（PHM），兩者在疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療上均存在一定差異。完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）屬于雙胎妊娠， 主要認(rèn)為是兩個卵子受精，其一卵子因質(zhì)量問題出現(xiàn)空卵受精，胎兒及葡萄胎均為二倍體，可以繼續(xù)妊娠，胎兒存活幾率較高，相關(guān)個案報(bào)道中妊娠合并葡萄胎胎兒存活者大多為這一類型，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]CHM胎兒存活率為24%，妊娠至28周后存活率幾乎達(dá)到69%。CHM主要的臨床表現(xiàn)為早孕期即出現(xiàn)反復(fù)陰道流血、子宮增大超過孕周、血HCG水平異常升高，在妊娠過程中易出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)、胎膜早破、子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥而被迫終止妊娠，且發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。≒GTD）的風(fēng)險(xiǎn)更大，幾率可高達(dá)55%[1]；部分性葡萄胎合并妊娠（PHM）屬于單胎妊娠，主要認(rèn)為是正常卵子與兩個精子受精或與減數(shù)分裂失敗的二倍體精子受精形成，胎兒為三倍體，多于早孕期死亡或合并胎兒畸形，發(fā)展至妊娠中晚期者罕見，臨床上子宮增大、陰道流血等癥狀相對不明顯，妊娠期間發(fā)生相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較CHM低，發(fā)生PGTD的概率為4%，遠(yuǎn)低于CHM，很少需要化療，一般不發(fā)生肺轉(zhuǎn)移[2-3]。

2.2 妊娠合并葡萄胎的診斷

目前妊娠合并葡萄胎的診斷主要依靠產(chǎn)前超聲，大多數(shù)患者是在行超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)異常增厚、蜂窩狀或多囊樣改變的胎盤與胎兒共存，因此考慮妊娠合并葡萄胎的可能，典型的CHM的超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見一與孕周相符無結(jié)構(gòu)異常的活胎兒及正常胎盤，同時(shí)存在有落雪狀或蜂窩狀的異?；芈?，多與正常胎盤分界清晰，而PHM的超聲表現(xiàn)多為胎盤部位呈蜂窩狀回聲，正常胎盤組織與蜂窩狀回聲分界欠清，探及胎兒多已死亡或合并胎兒畸形，也有文獻(xiàn)提到少數(shù)PHM產(chǎn)前超聲胎兒可不表現(xiàn)結(jié)構(gòu)畸形[4]。但在臨床工作中超聲并不足以單獨(dú)診斷妊娠合并葡萄胎及其類型，尤其是在早孕期，異?；芈暤奶ケP易被認(rèn)為成血腫，誤診為先兆早產(chǎn)、前置胎盤等，而且早孕期超聲診斷妊娠合并葡萄胎由于胎兒較小常無法辨認(rèn)是否存在結(jié)構(gòu)異常，此時(shí)可選擇進(jìn)一步行染色體核型分析進(jìn)一步明確PHM及CHM診斷，首選腹式超聲引導(dǎo)下絨毛活檢及羊膜腔穿刺，若為三倍體則可診斷PHM，二倍體則診斷CHM。妊娠合并葡萄胎的確診仍需依靠病理診斷，但從形態(tài)學(xué)上PHM和CHM常難以鑒別，因此需進(jìn)一步行免疫組化，P57KIP2為母系表達(dá)基因，PHM含有父母雙方染色體，而CHM僅含父系染色體，因此P57KIP2在PHM中表達(dá)呈陽性，而在CHM中表達(dá)呈陰性[5]。血HCG水平對于診斷妊娠合并葡萄胎也有一定的指導(dǎo)意義，妊娠合并葡萄胎的血HCG水平明顯高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，且CHM患者血HCG水平則顯著高于PHM，有報(bào)道稱不到10%的PHM患者血HCG大于100kU/L[6]，但本例患者血HCG水平較高，在臨床中實(shí)屬罕見。

2.3 妊娠合并葡萄胎的治療

對于妊娠合并葡萄胎的治療首先應(yīng)明確完全性葡萄胎合并妊娠（CHM）和部分性葡萄胎合并妊娠（PHM）的診斷，完全性葡萄胎合并妊娠因胎兒為正常染色體核型，綜合評估母嬰情況后可以選擇繼續(xù)妊娠，但孕期需密切監(jiān)測病情變化，一旦出現(xiàn)葡萄胎體積增長過快、血HCG水平顯著增加、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶、嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥及胎兒異常時(shí)及時(shí)終止妊娠[7]；但是對于部分性葡萄胎合并妊娠，以往學(xué)者認(rèn)為一經(jīng)診斷應(yīng)立即終止妊娠，并按葡萄胎的處理原則進(jìn)行治療。終止妊娠的方式需根據(jù)孕周及病情而定，對于葡萄胎合并妊娠活胎的分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)，早孕期妊娠合并葡萄胎多選擇清宮術(shù)，但是對于中孕期采用利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)及靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)或者是剖宮產(chǎn)仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為反復(fù)子宮收縮會增加葡萄胎組織擠壓進(jìn)腹腔及肺栓塞的可能，但目前國內(nèi)已報(bào)道案例仍多采用利凡諾引產(chǎn)+清宮術(shù)。葡萄胎清宮過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)有陰道大出血、肺栓塞，有學(xué)者建議清宮及術(shù)前可先行球囊擴(kuò)張術(shù)或介入治療后再終止妊娠以減少出血[8]，對于肺栓塞可在子宮收縮前快速清除葡萄胎組織，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作并與術(shù)前充分?jǐn)U張宮頸。本例患者年齡較輕且為初次懷孕，可追溯的早孕期超聲均為單活胎，本院超聲提示部分胎盤呈蜂窩狀改變，正常胎盤與蜂窩狀組織分界欠清，術(shù)前擬診斷部分性葡萄胎合并妊娠，孕13周即出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠至胎兒存活可能性小，結(jié)合患者及家屬的意愿決定終止妊娠，終止妊娠方式選擇行鉗刮術(shù)+葡萄胎吸宮，考慮葡萄胎清宮過程中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，結(jié)合患者孕周較小且初次妊娠，清宮前給予間苯三酚軟化宮頸，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，過程順利，清宮后胎兒外觀雖未見明顯異常，但術(shù)后免疫組化P57陽性，符合部分性葡萄胎診斷，術(shù)后HCG下降良好，隨訪至今已再次妊娠。

綜上所述，在明確葡萄胎合并妊娠的診斷后，需進(jìn)一步區(qū)別診斷完全性葡萄胎合并妊娠及部分性葡萄胎合并妊娠，并結(jié)合患者的病情及自身情況是否終止妊娠及終止妊娠的方式，對繼續(xù)妊娠的患者實(shí)行嚴(yán)密的病情監(jiān)測，對終止妊娠的患者高度重視隨訪，以期得到較好的臨床結(jié)局。

[1] 唐 帥,周圣濤,宋 亮,潘小玲.中期妊娠合并部分性葡萄胎1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(8):631-642.

[2] 楊 婧,王雪燕,周 瑋.妊娠合并滋養(yǎng)細(xì)胞疾病臨床研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(2):225-228.

[3] Sebire NJ.Prenatal diagnosis and management of twin pregnancies complicated by a co-existing molar pregnancy[J].Prenat Diagn,2006,26(4):373.

[4] 張愛青,魏 瑗,等.雙胎之一完全性葡萄胎產(chǎn)前超聲特征及臨床結(jié)局對照分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2016,13(8)603-608.

[5] 林榮春,黃妙玲,林仲秋.《FIGO 2015婦癌報(bào)告》解讀連載七——妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治指南解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32(1):57-60.

[6] Steller MA,Genest DR,Bernstein MR,et al.Natural history of twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus[J].Obstect Gynecol,1994,83(1):35-42.

[7] 何 怡,何曉旋,李發(fā)濤,等.雙胎之一完全性葡萄胎的產(chǎn)前診斷[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(5):378-380.

[8] Klatt TE,Franciosi RA,Cruikshank DP,Normal fetus with a twin presenting as both a complete hydatidiform mole and placenta previa[J].Obstect Gynecol,2006,101(2):527-530.