南充市精準扶貧地區(qū)慢病防控問題與對策探討

637000川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)院 南充市中心醫(yī)院，四川南充

目前“因病致貧、因病返貧”已成為農(nóng)村貧困地區(qū)突出的社會問題和頑疾。慢性非傳染性疾病仍然是危害農(nóng)村貧困人群健康的主要病種，是因病致貧、返貧的重要原因[1]。

根據(jù)2015年底國務(wù)院扶貧辦的調(diào)查結(jié)果，全國貧困農(nóng)民中，因病致貧的占總?cè)藬?shù)的42%。

習近平總書記指出，要避免“因病致貧、因病返貧”，要“斬窮根”，避免貧困現(xiàn)象“代際傳遞”，這就要求將醫(yī)療和教育辦好。

雖然目前國家醫(yī)保救助政策正日趨完善，但是因疾病對家庭中主要勞動力健康的“侵害”而致貧的難題依舊無法解決，“防病”不失為醫(yī)療扶貧政策的首要選擇[2]。

開展對貧困地區(qū)人群的健康干預(yù)，從源頭上干預(yù)，讓群眾少得病、不得病。

我市精準扶貧地區(qū)慢病防控現(xiàn)狀及問題分析

據(jù)市原衛(wèi)計委統(tǒng)計，南充醫(yī)療衛(wèi)生計生扶貧重點項目涉及1 290個貧困村，324 767名貧困人口，分布在382個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。其中“因病致貧”需要醫(yī)療救助的近18萬人，達到貧困人口的45.7%。我市于2016年開展健康扶貧，通過南充市原衛(wèi)計委一系列措施后，取得了一定成效，完成了715個貧困村衛(wèi)生室達標建設(shè)任務(wù)，對貧困地區(qū)居民慢病管理起到了推動作用。但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力普遍偏低，居民健康意識薄弱，整體健康環(huán)境差，使得貧困地區(qū)居民慢病有效控制還需多方努力配合。

完善健康扶貧制度是貧困地區(qū)慢病防控的保障：精準健康扶貧既是落實國家重大戰(zhàn)略決策部署的重要實踐，也是實現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧、打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重大舉措，還是全面建成小康社會、推進健康中國建設(shè)的必然要求[3]。目前，南充市二級醫(yī)院、三級醫(yī)院健康扶貧采用的是義診、零碎的健康宣教，個別實施了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，沒有系統(tǒng)的健康管理流程，群眾接受的健康知識零碎且無針對性，因此建立健康管理相關(guān)流程，精準預(yù)防才能使慢病得到有效控制。

基層醫(yī)療服務(wù)能力是貧困地區(qū)慢病防控的關(guān)鍵：由于貧困地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展落后，基本衛(wèi)生服務(wù)相對匱乏，公共衛(wèi)生服務(wù)能力低，大部分村醫(yī)衛(wèi)生員是跟師學徒人員，年齡老化、知識結(jié)構(gòu)老化。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生人員46～58歲年齡組占到總?cè)藬?shù)的52.34%，村級衛(wèi)生員以中老年人居多，未接受過任何正規(guī)醫(yī)學教育，知識面窄，理解能力有限。85.3%村醫(yī)更沒有系統(tǒng)地學習慢病相關(guān)知識，均對慢病防控的概念模糊不清，從未主動管理，只是被動應(yīng)付。84.2%鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室未對已患慢性疾病的扶貧對象進行隨訪管理。

居民對慢病防控的認知情況影響貧困地區(qū)慢病防控的推行：南充市高血壓、血脂異常和2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，這幾種疾病高發(fā)導(dǎo)致心腦血管疾病的增多，并且成為居民疾病死亡的重要原因[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)老年人患慢性疾病的情況較為普遍，高血壓、糖尿病、胃部疾病患病率高，患病率分別為52.8%、32.3%、28.2%。發(fā)現(xiàn)異常后能正規(guī)服用藥物治療的患者僅1.9%，這些數(shù)據(jù)充分顯示出南充市貧困地區(qū)居民對“慢病”的認知水平和防病意識還比較薄弱。本次調(diào)查中，412名老年人表示患有慢性疾病，其中患＞2種慢性疾病的老年人248名，超過患病人數(shù)的一半。有部分因病返貧。

對策建議

整體部署，把慢病管理控制在基層：把貧困地區(qū)的慢病管理在基層，是推動健康扶貧的一大突破口。

由原衛(wèi)計委牽頭在健康扶貧工作小組下設(shè)慢病管理小組，建立原衛(wèi)計委、三級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室三級一體協(xié)調(diào)溝通機制，制定健康管理流程。調(diào)查健康現(xiàn)狀，建立健康檔案；針對已患高血壓、糖尿病等慢性病的精準扶貧對象，提供慢病管理方案，此方案由三級醫(yī)院醫(yī)生制定，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立轉(zhuǎn)診服務(wù)流程。

針對未患病的精準扶貧對象，由三級醫(yī)院制定健康干預(yù)方案，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)健康宣教知識，制作宣教手冊和考核機制，定期指導(dǎo)監(jiān)督，改變?nèi)罕姷牟涣夹袨椤?/p>

提升基層醫(yī)療服務(wù)能力：①強化基層陣地建設(shè)：雖然已完成了村級衛(wèi)生1村1室1人的最低配置，但與標準化村衛(wèi)生室人員配置(2～3名，其中女性1名)還有一定差距，而全國平均每千人有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.41名。要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)[5]；利用互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù)。②加強人才隊伍建設(shè)：基層醫(yī)療衛(wèi)生能力提升是精準脫貧的根基，建議分層幫扶、分層培訓，合理整合現(xiàn)有資源。一是建立科學合理的基層醫(yī)院人才培訓體系，對建設(shè)人才培養(yǎng)長效機制要提起重視，這樣才能從根本上真正對基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平起到提升作用[6]。對基層醫(yī)師的培訓工作各級衛(wèi)生部門要重視，為基層醫(yī)師提供各種學習的渠道與方式，以使基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的技術(shù)水平獲得提升。首先，應(yīng)使全科醫(yī)師制度獲得完善，對全科醫(yī)師的培訓力度應(yīng)加大，真正發(fā)揮全科醫(yī)師作為“健康守門人”的作用[7]。二是選派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部分骨干到三級醫(yī)院進修，培訓初步診治常見病多發(fā)病的能力，實現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)的目標。三是鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷低，掌握的知識片面，針對這一現(xiàn)狀，目前可針對當?shù)氐某Ｒ娐圆〗o予培訓相關(guān)的健康教育知識、合理運用慢病管理方案等，將慢病預(yù)防責任落實到鄉(xiāng)村醫(yī)生的頭上，上級醫(yī)院每季度定期指導(dǎo)。

提高群眾健康自我管理意識：貧困地區(qū)的老百姓文化水平低，健康意識極差，要建立貧困地區(qū)群眾的健康管理意識是非常困難的。

首先要營造宣傳氛圍，將村里放一些常見的慢病的管理知識展板，將慢病的危害、預(yù)防措施、不良生活行為等做成簡單以圖片為主的畫冊或做成動畫形式在村委會活動室定期播放，利用村里廣播進行健康知識宣教等。

其次開展健康講座，黨委/黨辦帶頭、支部書記帶頭、黨員帶頭定期到村鎮(zhèn)開展健康講座。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重視貧困地區(qū)所處的社會環(huán)境，包括生活環(huán)境、工作環(huán)境、群眾環(huán)境等，采取一定措施營造有益健康的環(huán)境。養(yǎng)成科學、文明、健康的生活習慣。

嘗試家庭醫(yī)療團隊簽約服務(wù)：2016年1月實施健康扶貧工程，建立農(nóng)村貧困人口健康卡，建立農(nóng)村貧困人口健康卡，開展簽約服務(wù)。并逐步擴大到全部慢病人群，力爭2017年年底實現(xiàn)建檔立卡，農(nóng)村人口簽約服務(wù)全覆蓋[8]。

開展家庭醫(yī)療團隊簽約服務(wù)主要以慢病管理為切入點，以慢病患者為重點簽約對象并輻射至家庭成員，并為其提供診療服務(wù)、相關(guān)隨訪、健康教育等。家庭醫(yī)療團隊由上級醫(yī)院醫(yī)生、護士、下級醫(yī)院醫(yī)生、護士、村衛(wèi)生員組成，制定該團隊的職責，上級醫(yī)院醫(yī)護人員制定干預(yù)方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)護人員實施方案，上級醫(yī)院定期巡診、咨詢，優(yōu)化慢病管理與治療。逐漸通過傳幫帶、以點帶面將慢病管理留在基層。

發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢：早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。中醫(yī)治未病可以貫穿健康管理的全過程，其優(yōu)勢更表現(xiàn)在健康干預(yù)和手段上，中醫(yī)藥具有簡、便、廉、驗的優(yōu)勢，在基層有著深厚的群眾基礎(chǔ)，到2020年，使貧困地區(qū)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少2名醫(yī)師、每個村衛(wèi)生室至少1名鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握5項以上中醫(yī)藥適宜技術(shù)，為常見病、多發(fā)病患者提供簡、便、驗、廉的中醫(yī)藥服務(wù)[9]。政府部門應(yīng)加大對中醫(yī)藥的支持力度，充分發(fā)揮中醫(yī)治未病在慢病防控中的作用。

貧困地區(qū)經(jīng)濟條件落后，衛(wèi)生資源和技術(shù)人才嚴重匱乏，群眾健康意識薄弱，政府應(yīng)整體部署，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，促進貧困地區(qū)標準化村衛(wèi)生室建設(shè)和硬件設(shè)施不斷優(yōu)化，嘗試家庭醫(yī)療團隊簽約服務(wù)，借力中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高貧困地區(qū)群眾的健康管理意識，把慢病管理控制在基層。