妊娠期急性脂肪肝17例重癥患者監(jiān)護(hù)體會(huì)

黎艷 黃鵬 鐘小紅 莫麗 秦山艷 粟霞

530021廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧1

530006廣西民族大學(xué)醫(yī)院，廣西南寧2

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特有的、可能致命的少見(jiàn)疾病。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，AFLP發(fā)病率1/0.7萬(wàn)～1/1.6萬(wàn)[1]，國(guó)內(nèi)發(fā)病率1/1.3萬(wàn)～1/100萬(wàn)[2]，多數(shù)在妊娠30～38周發(fā)病，也有妊娠26周發(fā)病的報(bào)道[3-4]。近年來(lái)由于對(duì)AFLP認(rèn)識(shí)的不斷提高、肝衰竭救治的進(jìn)步以及多學(xué)科、多專業(yè)的密切合作，AFLP導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率從以前的75%和85%下降至1.8%～18.0%和7%～23%。AFLP患者發(fā)病急驟、病情危重，及時(shí)有效的救治及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究收治妊娠期急性脂肪肝患者17例，給予及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠、藥物治療、血漿置換或膽紅素吸附和周密、精心的護(hù)理后，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2017年11月收治AFLP患者17例，既往均無(wú)肝病腎病病史，年齡24～42歲；其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，所有患者均符合妊娠合并脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，分娩方式均為剖宮產(chǎn)，其中早產(chǎn)兒12例，足月兒5例。所有患者于妊娠28～40周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消化道癥狀，主要表現(xiàn)為嘔吐、食欲缺乏、腹脹、惡心、腹痛，出現(xiàn)蜘蛛痣、出血、黃疸、少尿、低血壓休克、多臟器功能損害、昏迷等。其中昏睡3例，肝性腦病12例，明顯胸悶、氣短4例，伴牙齦出血、皮下出血、鼻出血8例，黃疸15例，陰道出血7例。所有患者病情均快速進(jìn)展，逐漸加重，時(shí)間1～3 d，血氨增高14例，低血糖8例，17例AFLP患者B超檢查均符合脂肪肝顯像。

方法：①病情觀察：所有患者臨床主要表現(xiàn)為黃疸、肝性腦病、感染、胸腹腔積液、多器官衰竭、消化道癥狀、腎功能不全等。妊娠晚期患者膽紅素突然進(jìn)行性升高時(shí)應(yīng)引起高度重視，嚴(yán)密觀察病情變化，給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)、生命體征，采集血標(biāo)本送檢，做好隨時(shí)終止妊娠的準(zhǔn)備。密切觀察患者宮底位置，了解子宮收縮情況，定期腹部按摩，子宮收縮欠佳時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行宮底按摩；觀察嘔吐物顏色、尿色；嚴(yán)密觀察全身皮膚有無(wú)瘀斑、出血點(diǎn)、針眼滲血；留置尿管，密切注意尿量及性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量；仔細(xì)觀察陰道出血量、腹部切口滲血，注意是否有血液不凝固狀況；開(kāi)通靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，及時(shí)調(diào)整輸血、輸液速度。②用藥觀察與護(hù)理：本研究中15例患者輸注了大量的人血白蛋白、血小板、新鮮血漿、紅細(xì)胞，輸注血制品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。17例患者給予了保肝護(hù)腎、抗感染藥物、凝血酶原復(fù)合物等藥物治療。因此，護(hù)士要熟悉藥物的作用及不良反應(yīng)，隔開(kāi)或單獨(dú)輸入，安排用藥順序。用藥時(shí)仔細(xì)觀察，反復(fù)巡回，保證用藥安全。③乳房的護(hù)理：做好患者的乳房護(hù)理，因?yàn)锳FLP患者病情重，往往暫時(shí)不能哺乳，注意幫助其采用吸奶器吸奶，溫水熱敷兩乳，防止因乳汁淤積，發(fā)生嚴(yán)重的乳腺炎，若患者無(wú)喂奶的需要，可遵醫(yī)囑使用山楂、麥芽泡水飲用退奶。④營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是改善患者生命質(zhì)量及預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素。禁食期間，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及熱量。保肝治療的同時(shí)及時(shí)輸注白蛋白，糾正低蛋白血癥。使用腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在8～10 mmol/L水平。開(kāi)始進(jìn)食后，患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂肪、高碳水化合物，以促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。⑤人工肝治療后的護(hù)理：人工肝血漿置換及血漿吸附治療AFLP，能明顯改善生化指標(biāo)、臨床癥狀。熟練的護(hù)理是保證人工肝及CVVH治療順利進(jìn)行的保障。術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察并記錄患者生命體征的變化，尤其要注意血壓下降的情況；患者每次血漿置換需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿2 000 mL，若出現(xiàn)體溫升高、皮疹、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)熱等，可能與大量血漿輸入引起的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，要及時(shí)通知醫(yī)師處理；傷口出現(xiàn)局部出血和血腫，應(yīng)及時(shí)更換敷料，遵醫(yī)囑給予壓迫止血及止血治療。行膽紅素吸附治療初始，注意分離血漿的速度，分離速度過(guò)快容易出現(xiàn)破膜等反應(yīng)?；颊咝蠧VVH治療時(shí)，采用枸櫞酸鈉抗凝劑進(jìn)行抗凝治療，每2 h采集體循環(huán)的動(dòng)脈血和體外循環(huán)的靜脈血行血?dú)夥治觯员O(jiān)測(cè)鈣離子的數(shù)值，以便及時(shí)調(diào)整枸櫞酸鈉抗凝劑及鈣的速率。在行人工肝治療及CVVH治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、管道及濾器的使用情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑥并發(fā)癥的護(hù)理：加強(qiáng)觀察AFLP患者繼發(fā)出血的情況，觀察有無(wú)新出血點(diǎn)、紫癜有無(wú)擴(kuò)展。仔細(xì)觀察出血性狀及子宮收縮情況、宮底高度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。在患者臀下墊無(wú)菌會(huì)陰墊，采用會(huì)陰墊稱重法計(jì)算患者出血量。持續(xù)胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄胃液量及性狀，給予半坐臥位，有利于減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，有利于膈肌的活動(dòng)，改善呼吸困難，同時(shí)有利于腹腔積液向直腸子宮陷凹集聚，有利于腹腔引流，避免引發(fā)膈下感染。鼓勵(lì)患者輕咳促進(jìn)痰液排出，鼓勵(lì)及協(xié)助翻身并輕拍背部，防止肺不張加重。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，注意觀察有無(wú)針眼滲血、瘀斑、瘀點(diǎn)等。嚴(yán)密檢測(cè)患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能的變化情況，及時(shí)送檢標(biāo)本。

結(jié) 果

所有AFLP患者入院后由產(chǎn)科積極對(duì)癥治療并行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治。入院后給予保肝、護(hù)肝、抗感染、促宮縮、止血、補(bǔ)充凝血因子、輸血漿、冷沉淀、血小板、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝退黃等對(duì)癥支持治療，并給予血漿置換或膽紅素吸附及持續(xù)CRRT治療等一系列人工肝治療。

經(jīng)過(guò)積極救治及精心護(hù)理后，除2例患者要求自動(dòng)出院外，其余患者均搶救成功，順利轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房繼續(xù)治療后康復(fù)出院。

討 論

AFLP起病急，病情危重，孕產(chǎn)婦病死率高，盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠是治療的關(guān)鍵。但僅靠及時(shí)終止妊娠及藥物治療效果并不理想，應(yīng)盡早行非生物型人工肝治療，如血漿置換(PE)或膽紅素吸附治療。

本研究中17例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠及藥物治療后，及時(shí)行PE或膽紅素吸附治療及持續(xù)CRRT治療，取得了較好的臨床效果。

AFLP患者病情表現(xiàn)為急、危、重，母嬰死亡率高，這就要求護(hù)士重點(diǎn)觀察意識(shí)、生命體征、尿量、陰道出血量、子宮收縮情況等，密切監(jiān)測(cè)有關(guān)生化指標(biāo)，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。運(yùn)用基礎(chǔ)?？谱o(hù)理的理論與技術(shù)及現(xiàn)代護(hù)理的監(jiān)護(hù)治療設(shè)備進(jìn)行治療，指定一系列的護(hù)理方案和護(hù)理措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極治療。