護(hù)理風(fēng)險評估在防范血液透析急性并發(fā)癥中的應(yīng)用

林 瑛

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

血液透析療法是臨床上治療急慢性腎功能衰竭的重要手段之一，但在透析過程中難免會發(fā)生低血壓、失衡綜合征、空氣栓塞、肌肉痙攣等急性并發(fā)癥，如防范不當(dāng)、處理不及時，常常導(dǎo)致患者中斷透析而影響治療效果，嚴(yán)重者甚至危及生命。筆者通過對100例患者在1500次透析過程中加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險評估并落實(shí)相應(yīng)的防范對策，有效降低了急性并發(fā)癥發(fā)生率，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年3月～2017年3月年在本院血液凈化室行血液透析治療的患者100例。男54例，女46例，年齡16～84歲，平均年齡(55.98±15.120)歲。觀察透析頻次共1500次（15次/例）。

1.2 透析方法

采用德國費(fèi)森尤斯公司及金寶公司生產(chǎn)的4008S、AK96型號的透析機(jī)，使用日本尼普洛透析器，透析液溫度36.0～37.0 ℃，鈉濃度135～145mmol/L，透析時間2～4h，血流量200～230ml/min。

1.3 護(hù)理風(fēng)險評估及防范對策

1.3.1 低血壓

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、頭暈、出汗、意識改變等。（1）評估內(nèi)容：患者是否合并低蛋白血癥、貧血、糖尿病、腹水以及心臟病等；是否服用大劑量降壓藥。（2）對策：避免超濾量過多過快；避免透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過高；避免進(jìn)食過多過快使胃腸道血管擴(kuò)張、血容量下降；囑患者透析間期控制體重以減少超濾量；指導(dǎo)患者應(yīng)用迷你單車進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)，方法是使用前將迷你單車固定在床尾，患者上機(jī)治療前測量血壓、心率，透析后10 min開始雙腳蹬車，速度根據(jù)患者自身身體情況調(diào)整，以不感覺勞累、無心悸及氣喘為宜，蹬車10 min后，測量血壓、心率，視患者病情、血壓變化調(diào)整腳踏單車及休息時間，直至透析治療結(jié)束。

1.3.2 失衡綜合征

多發(fā)生于初次透析及透析誘導(dǎo)期，輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、血壓上升、頭痛、疲乏、嗜睡等，重者伴有抽搐、定向力障礙、精神異常甚至昏迷等。（1）評估內(nèi)容：患者是否為初次透析；透析前的尿素氮和肌酐水平。（2）對策：初次透析時間宜短（2h內(nèi)）、透析器面積宜小，合理誘導(dǎo)透析，使患者逐漸耐受；透析液鈉濃度以140～148mmol/L為宜[1]。

1.3.3 空氣栓塞

輕者可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、氣急、紫紺、呼吸困難，重者可出現(xiàn)抽搐、神志不清、昏迷甚至死亡。發(fā)生原因主要為操作不當(dāng)或管路破損等引起。（1）評估內(nèi)容：上機(jī)前仔細(xì)評估管路扣透析器是否完好、安裝是否正確、連接是否緊密、各分支是否夾緊、機(jī)器報警系統(tǒng)是否完好等。（2）對策：慎用動脈管路泵前補(bǔ)液，因病情需要補(bǔ)液者要專人看護(hù)，及時夾住管道。回血時要嚴(yán)格操作規(guī)程，必須精力集中，當(dāng)血液末端到達(dá)靜脈濾網(wǎng)時要及時關(guān)泵；透析結(jié)束時不用空氣回血。

1.3.4 心律失常

主要原因是電解質(zhì)異常或酸堿平衡紊亂，如高鉀血、低血鉀、低碳酸血癥及透析前服用降壓藥等，多為低鉀引起，患者常合并有心臟病。（1）評估內(nèi)容：患者是否存在低鉀血癥或反復(fù)使用低鉀及無鉀透析液、使用洋地黃類藥物，是否為心臟病等高風(fēng)險患者；患者透析前是否服用降壓藥。（2）對策：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴(yán)格限制透析患者洋地黃類藥物的使用以及使用含鉀＞3.0mmol/L的透析液，及時糾正電解質(zhì)紊亂。透析前根據(jù)患者血壓及透析習(xí)慣減量或停服降壓藥。

1.3.5 肌肉痙攣

多發(fā)生于透析中后期，與患者超濾過多過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關(guān)；低鈣血癥、透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過低也易發(fā)生。（1）評估內(nèi)容：患者是否出現(xiàn)低血壓癥狀及低鈣血癥、透析液溫度及鈉的濃度是否符合要求。（2）對策：準(zhǔn)確設(shè)計(jì)超濾量，確保透析液濃度正常，適當(dāng)提高透析液溫度。對多次發(fā)生痙攣者要重新考慮調(diào)整干體重及改變透析方式。加強(qiáng)患者控制攝入水分的健康宣教。

2 結(jié)果

100例患者在1500次透析中，急性并發(fā)癥發(fā)生率分別為低血壓5.8%（87/1500）、失衡綜合征3.6%（54/1500）、空氣栓塞0.0%（0/1500）、心律失常25.6%（384/1500）、肌肉痙攣12.0%(180/1500)。

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險管理的重要性與必要性。

護(hù)理風(fēng)險是指醫(yī)院因患者在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[2]。隨著血液透析技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域的日漸廣泛，透析過程中的急性并發(fā)癥作為風(fēng)險管理事件也日漸受到醫(yī)護(hù)人員的高度重視。一旦防范不當(dāng)或處理不及時，極有可能危及患者生命安全甚至引發(fā)護(hù)患糾紛。如何防范這些不安全事件、確保透析患者治療安全成為醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題。

3.2 迷你單車在防范急性并發(fā)癥中的應(yīng)用效果分析。

據(jù)文獻(xiàn)報道，低血壓發(fā)生率為9.68%～18.34%[3，4],是血液透析過程中最常見的急性并發(fā)癥；肌肉痙攣發(fā)生率也高達(dá)22%[5]。目前臨床大量薈萃分析認(rèn)為運(yùn)動療法是提高臨床慢性腎臟病患者治療效果、改善患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平、心理健康及預(yù)后發(fā)展的有效方法[6]。本研究中應(yīng)用的迷你單車作為一種有氧的運(yùn)動干預(yù)，在透析時患者通過腳蹬單車促進(jìn)了全身骨骼肌運(yùn)動，使肌肉和關(guān)節(jié)的感受器受到刺激，引起心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快，增加了各器官的血液灌流量及全身的循環(huán)血量，也提高了心血管系統(tǒng)的應(yīng)激性和耐受性，減輕了患者頭暈、疲乏、出汗、惡心及嗜睡等低血壓、肌肉痙攣及失衡綜合征等癥狀，研究結(jié)果顯示，低血壓及失衡綜合征發(fā)生率僅為5.8%、3.6%，肌肉痙攣發(fā)生率為12.0%，應(yīng)用效果十分滿意。而且迷你單車易購買，操作簡單，方便易行，無副作用，患者樂于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3 不足之處與改進(jìn)。

本研究中心律失常發(fā)生率仍高達(dá)25.6%，經(jīng)分析主要原因是患者未能很好控制原有的心臟病患和透析間期的體重所致。計(jì)劃加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，積極治療原發(fā)病，改善心功能狀態(tài)，合理應(yīng)用抗心律失常藥物，在透析前重點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險評估，在透析過程中密切觀察，做到防范于未然。

4 小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理質(zhì)量與安全管理中的重要組成部分。雖然護(hù)理風(fēng)險無處不在，但是，如果護(hù)理人員具備風(fēng)險防范意識，能準(zhǔn)確做好風(fēng)險評估，能有效識別風(fēng)險并落實(shí)防范對策，是完全有可能避免或?qū)L(fēng)險降至最低的。本研究中空氣栓塞發(fā)生率為0.0%，充分體現(xiàn)了護(hù)理人員在強(qiáng)化風(fēng)險防范意識、落實(shí)風(fēng)險評估、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的應(yīng)用效果，有效減少了透析過程中急性并發(fā)癥的發(fā)生，確保了透析患者治療的順利進(jìn)行。